謝晶日從肝脾論治消渴病

房子銘，謝晶日，王海強

（1. 黑龍江中醫藥大學，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，哈爾濱 150040）

謝晶日教授從事中醫臨床、教學、科研工作40余年，是第六批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導教師，享受國務院政府特殊津貼，重視從肝脾論治內科疾病，注重情志因素對疾病的影響，在治療消渴病方面有自己獨到的診療方法。

消渴是指因稟賦不足、飲食失節、情志失調及勞欲過度等多種因素引起的以多飲、多食、多尿、形體消瘦，或尿有甜味為特征的病證。根據其臨床表現，與現代的糖尿病癥狀基本一致。朱震亨[1]系統提出三消之說：“上消者，肺也，多飲水而少食，大小便如常；中消者，胃也，多飲水而小便赤黃；下消者，腎也，小便濁淋如膏之狀，面黑而瘦”。故后世醫家大多從三消論著重入手治療消渴病。謝晶日教授根據多年臨床經驗認為消渴病的發病機制除了與肺、胃、腎三臟有關，肝、脾在消渴病的辨治論治中同樣起著關鍵作用，也應著重從肝、脾兩臟論治消渴病，并取得一定療效，現將其學術經驗總結如下。

1 從肝脾論治消渴病的病因病機

1.1 通古論今 謝師在病因病機方面重視飲食與情志因素對人體的影響，認為現代糖尿病的發生與飲食不節、情志失調等因素密切相關。《素問·奇病論》[2]曰：“夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發也。此人必數食甘美而多肥，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”。長期過食肥甘厚膩之品導致脾的運化轉輸功能受損，體內的水谷精微化生為濕濁之氣，不能排出體外，日久郁熱，導致消渴病的發生。張錫純[3]在《醫學衷中參西錄》中指出：“消渴一證……皆起于中焦而極于上下”。由此得知是脾臟的功能失調導致了肺、胃、腎 3 個臟腑的病變，消渴病的發生是脾臟病變的結果。《醫宗己任·消癥》[4]指出：“消之為病，一源于心火熾炎……然其病之始，皆由不節嗜欲，不慎喜怒。五志過極皆可化火，情志不舒又郁遏氣機，導致肝失調達，郁而化火，灼傷津液。同時各項研究表明[5]，消渴病患者大多發病前有抑郁、焦慮、煩躁等不良情緒，并且在疾病治療過程中，情志的變化、不良情緒的刺激同樣會導致血糖的波動。

1.2 現代佐證 現代研究表明[6]，肝臟是胰島素發揮生理功能，維持血糖正常的重要器官。精神刺激，情緒波動會引起與胰島素對抗的激素如生長激素、去甲腎上腺素等的分泌，以致血糖升高。現代流行病學調查發現，部分糖尿病患者有疲倦乏力、多食口干、大便不暢等癥狀，提示了脾虛、胃熱在糖尿病形成的重要作用。

1.3 謝師經驗 古代大多醫家提出消渴病的病機主要是陰津虧損，燥熱偏盛，以陰虛為本，燥熱為標。謝師根據多年臨床經驗，發現陰虛燥熱是消渴病發展的中后階段病機之一，多數患者在早期并無明顯消渴病癥狀，大多數患者出現倦怠乏力，食少便溏，急躁易怒，情志不舒等肝、脾兩臟的癥狀，故謝師認為肝氣郁滯，脾氣虛弱是消渴病的基本病機之一。

2 從肝脾論治消渴病的方法

隨著人們物質條件的改善，交通工具的便捷，工作壓力日益增加，導致糖尿病發病率逐年升高，發病年齡趨向年輕化，并伴有嚴重的并發癥，嚴重影響患者的生活質量。西醫治療主要通過健康教育，運動治療，病情監測營養支持治療及藥物治療。降糖藥物主要應用磺胺類、雙胍類、噻唑烷二酮類、胰島素等藥物進行治療，但是西醫治療大多不能阻止糖尿病的發展，對于其并發癥的治療也很局限。中醫治療本病從整體出發，辨證論治，同時運用中藥、針灸、耳穴壓籽、食療等系統治法，體現了中醫對于治療消渴病特有的優勢。謝師基于本病的病機特點，認為辨治應立足于肝、脾，從兩臟入手治療消渴病，提出疏肝解郁，益氣健脾養陰之法；謝師同時按照依人定法，依法定方，依方定藥的基本原則進行對癥治療。

2.1 疏肝理氣，調暢氣機 《靈樞·五變》曰：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留，髖皮充肌……故為消癉”。肝失疏泄，氣機郁滯，郁而化火，火性上炎，灼傷肺臟，津液不能敷布而直趨下行，引發口渴，小便頻數等消渴癥狀；謝師以柴胡疏肝散為基礎方加減。腹部脹滿者加佛手、蘇子、厚樸、榔片以行氣除脹；脅肋疼痛者加延胡索、烏藥以行氣止痛；寐差者加夜交藤、合歡花、柏子仁以解郁安神；呃逆甚者加代赭石、旋復花合用以平肝降逆；氣為血之帥，血為氣之母，氣虛燥熱內灼，煎熬營血，使血液黏稠，血液運行不暢致血瘀，出現腹部脹痛有積塊，疼痛部位固定不移，急躁易怒等癥狀，謝師主張用身痛逐瘀湯進行加減；血瘀痛經者加當歸、川芎、丹參以活血止痛；若瘀痛入絡者加三棱、莪術合用以達破血消積止痛之功。

2.2 健脾益氣，養陰清熱 《醫學入門·消渴論》[7]曰：“治渴初宜養肺降心，久則滋腎養脾，蓋本在腎標在肺 ……然心腎通于脾，養脾則津液自生”。脾失健運，水谷精微失于輸布，不能輸津達肺，則渴而多飲；水津直下，則小便頻多；不能為胃行其津液，則多食而消瘦。應運用健脾養陰之品對癥治療，以參苓白術散為基礎方加減。口渴甚者，加石斛、北沙參、天花粉、玄參以生津止渴；盜汗者，加麻黃根、浮小麥以固表止汗；氣短乏力者，加黃芪、太子參以補益脾氣；黃芪兼能補益肺氣，以滋水上之源，為治療消渴病的要藥；食少納呆者加焦三仙、雞內金、陳皮健脾助運；惡心嘔吐者加藿香、佩蘭以化濕止嘔；若出現小便頻數，神疲乏力，畏寒，四肢不溫，性欲差，不欲飲食等脾腎陽虛的癥狀，謝師多用金匱腎氣丸為基礎方加減。小便頻數者加金櫻子、芡實、椿皮以固精縮尿；泄瀉者加訶子、肉蔻、山藥、補骨脂溫中止瀉；畏寒甚者加桂枝、炮姜、小茴香以溫補陽氣。

3 病案舉例

楊某，男，52歲，2017年3月16日初診。主訴：口干口渴2年，加重3周。患者兩年前出現口干舌燥，飲水量多，多食易饑等癥狀，未予重視。3周前患者出現多食易饑、口干口渴癥狀加重，夜間尤甚，面色晦暗，形體偏胖，腹脹，胃脘不適偶伴刺痛，呃逆，寐可，平素急躁易怒，乏力倦怠，大便黏滯不成形，日1次，小便頻數。舌紫暗，苔少津，脈沉弦。2017年3月11日2診，生化檢查：糖化血紅蛋白9.5 mmol/L，空腹血糖9.1 mmol/L ，餐后血糖12.6 mmol/L。經謝師辨證診斷為消渴（肝氣郁滯，脾氣陰虛型），治以疏肝解郁，健脾益氣養陰之法。處方：柴胡10 g，炒白術20 g，香附10 g，蘇子15 g，佛手15 g，厚樸15 g，焦檳榔10 g，黃芪25 g，太子參20 g，石斛15 g，北沙參10 g，麥冬15 g，天花粉15 g，川芎15 g，當歸15 g，丹參15 g，芡實20 g，金櫻子15 g。7 劑，水煎服，早晚分服。7劑后患者復診：腹部脹滿好轉，口干口渴減輕，仍有呃逆癥狀，上方去佛手、蘇子加代赭石25 g，旋復花15 g，10劑，水煎服，早晚分服。3診：稍有腹部脹滿癥狀，胃脘不適癥狀減輕，呃逆消失，上方去代赭石、旋復花加香櫞10 g，豆蔻15 g，10劑水煎服。4診：患者復查糖化血紅蛋白6.9 mmol/L，空腹血糖7.1 mmol/L，餐后血糖9.7 mmol/L。乏力癥狀好轉，腹部脹滿消失，上方去香櫞、豆蔻、香附、紫蘇子加葛根15 g，14劑，水煎服，早晚分服。5診：患者諸證好轉，按上方加減服用1月后，諸證皆除。血糖降至正常范圍。

按：該患者平素急躁易怒，肝失疏泄，郁而化火，灼傷津液，出現口干口渴、舌紅少津等陰虛癥狀，胃內燥熱導致患者多食易饑；肝臟疏泄功能失常，難以調暢全身氣機，導致腹脹、胃脘不適伴呃逆癥狀；腎陰受損，封藏失職，則出現小便頻數、量多等癥；患者平時嗜食肥甘厚膩之品，形體偏胖，故有脾虛痰濕的征象，出現乏力倦怠、大便黏膩不成形等外在癥狀；氣為血之帥，氣滯則血瘀，出現舌質紫暗，胃脘刺痛之征；辨證準確，用藥精煉，全方共奏疏肝解郁，益氣健脾養陰之功。