徐力治療乳腺癌

楊朝暉，徐 力

（南京中醫藥大學，南京 210029）

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，發病率不斷上升[1-2]。乳腺癌的高危因素有年齡、初潮年齡過早、絕經年齡過晚、未生育、未母乳喂養、乳腺癌家族史、生活方式（高脂高熱量飲食、酗酒、外源性雌激素攝入過多）等[3-4]。乳腺癌在早期由于缺乏典型臨床癥狀容易被患者忽視，因此確診時往往已至中晚期。乳腺癌的診斷方式主要依靠影像學檢查（乳腺B超、鉬靶、核磁）、BI-RADS分級標準及病理檢查。

目前，乳腺癌的治療模式已轉變為以生物學特性為指導的綜合治療模式，根據TNM分期，各期乳腺癌治療手段也各不相同，包括了手術治療、放射治療、內分泌治療、化學藥物治療、免疫治療、中醫中藥治療等。其中，中醫中藥以其在乳腺癌治療中的特殊臨床療效逐漸受到了全球腫瘤臨床界的關注。

徐力教授為江蘇省中醫院主任中醫師，博士研究生導師，腫瘤學博士后，醫學博士。南京中醫藥大學腫瘤研究所副所長、腫瘤內科學教授。從事中西醫結合臨床和科研近30載，善治各類惡性腫瘤，對于乳腺癌，吾師有著豐富的治療經驗及獨到見解。筆者跟師抄方至今， 略得恩師診治乳腺癌經驗一二，如下所述。

1 病因病機

在祖國醫學文獻中，乳腺癌被稱為“乳石癰”“乳巖”，又被稱為“乳疳”“奶巖”“翻花乳”等。《諸病源候論》中“結核如石”是對乳腺癌最早的記載。而后宋金年代提出“乳巖”的病名并且沿用至今。朱丹溪《格致余論》曰：“遂成隱核，如大棋子，不痛不癢，數十年后方為瘡陷，名曰奶巖。以其瘡形嵌凹似巖穴也，不可治矣”。說明乳腺癌早期癥狀不明顯，發現時多為晚期且預后不佳。此外，朱丹溪在《丹溪心法》中還提到男子也可患乳癌。樸炳奎教授認為乳腺癌中醫證型多為本虛標實[5]。本虛為臟腑陰陽失調、七情內傷，標實為寒邪、氣郁、痰濁、瘀血、熱毒等邪氣。其中，痰邪較為關鍵，痰邪可形成痰飲、痰核等，當痰與濕、與飲、與水相互為患時，可形成胸水、腹水及心包積液等。當代中醫學中，李瑞明[6]認為乳腺癌主要涉及肝脾腎三臟。徐師強調肝郁氣滯為本病的主要病機。肝主疏泄，肝失疏泄則氣機不暢，氣滯日久則導致血瘀、痰凝， 邪氣相互搏結，積于乳中，最終發為乳腺癌。

跟師抄方期間，乳腺癌患者常在術后、圍化療期或化療后就診，伴隨癥狀多為咽部異物感、情緒抑郁、胸脅刺痛、口干口苦、潮熱盜汗、心煩易怒等，因此徐師常強調乳腺癌辨證論治尤其應注重肝郁痰結。且肝郁氣滯證往往出現在乳腺癌早期患者中，因此治療效果較佳，患者預后較好，部分患者甚至可治愈。

2 治則治法

在治法上，徐師認為應從整體出發，辨證施治，合理運用中藥扶正祛邪，從而調整人體的臟腑、陰陽、氣血，減少患者因抗癌治療所產生的不良反應。目前中醫治療乳腺癌的分證論治概括起來有疏肝消痰、益腎助火、理氣活血、解毒散瘤、健脾和胃、扶正散結[7]。乳腺癌早期多為肝郁氣滯，治療當疏肝理氣化痰；中期多為氣滯血瘀、熱毒壅盛，治療理當行氣活血、清熱解毒；至晚期氣陰兩虛、正虛毒熾，治療當扶正祛邪、益氣養陰[8]。徐師強調在臨床中，應當因人制宜，結合病人的情況，制定合適的治療方式。還要注重“養生有道”，主次分明、消補有序。

2.1 三段六辨 中醫認為，乳腺癌患者在圍手術期、放化療期及術后鞏固期[9]這3個階段的病機特點有較大差異，徐師指出每階段所用方藥應有所不同，不可盲目使用抗腫瘤中藥。徐師根據多年臨床經驗總結提出“三段六辨”論，將乳腺癌患者的治療分為三期：輔助治療期、維持治療期和姑息治療期。輔助治療期，即圍手術期、圍放化療期的治療，此時患者術后氣血大傷，為促進手術康復，減輕放化療的毒副反應，此時用藥應以扶正為主，不宜過用抗癌藥，因此以健脾和胃為主要治法，以六君子湯為基礎方，藥用太子參、炒白術、茯苓、豬苓、陳皮、法半夏等，具體再根據臨床癥狀加減。維持治療期，即手術、放化療結束后,此時患者一般無實體瘤存在，用藥旨在改變利于乳腺癌生長、復發的微環境，此時可加大抗腫瘤力度，從而減少腫瘤的復發和轉移，故而以疏肝解郁、扶正抗癌為主要治法，方以逍遙散為基礎方，藥用柴胡、當歸、炒白芍、炒白術、茯苓、大棗等并酌情加減。姑息治療期，即不宜手術、放化療的晚期腫瘤治療，旨在延長生存期、改善生活質量，甚至達到“帶瘤生存”，因此，以滋補脾腎、化瘀生新為主要治法，方以左歸丸、右歸丸為基本方，藥用熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、牡丹皮、菟絲子等。另外，徐師總結出“六辨”：辨癌癥病位，辨病理類型，辨指標水平，辨病機特點，辨證候虛實，辨兼加癥狀[10]。有助于在臨床中全面把握患者病情，將西醫檢測結果為中醫辨證論治服務，從而更好的辨證施治。

2.2 截斷療法 截斷理論是徐師根據臨床經驗開創的腫瘤治療新模式，理論核心是采用特殊方藥迅速祛除病邪，截斷疾病的發展蔓延，從而縮短病程、提高療效。截斷理論的核心思想是先證而治，掌握疾病發展過程中的整體變化規律[11]。因此，徐師認為乳腺癌在發生肝、肺、腦、骨等遠處轉移前，就開始積極有效的治療，通常能截斷病情的發展，逆轉病勢。

2.3 基因表達 徐師通過研究發現，某些乳腺癌相關基因與其中醫證型存在對應關系，因此，治療時可根據患者的基因表達情況辨證論治。對于ER、PR 陽性的患者，要酌情使用疏肝理氣的中藥，如柴胡、郁金、白芍、川楝子等。對于Her-2 陽性及VEGF 高表達的血瘀證患者，要加強使用活血化瘀的中藥，如三七、紅花、川芎、郁金、莪術等。另外，還要加大中藥抗轉移及復發的力度，如白花蛇舌草、貓爪草、漏蘆、山慈菇等。Ki67 陽性率越高，代表腫瘤的增殖率越高，因此，要配伍滋陰藥預防腫瘤轉移及復發，常用女貞子、旱蓮草等。對于P53 突變和GSTπ高表達的患者，根本治法為疏肝解郁、扶正抗癌[12]，藥用柴胡、白芍、枳殼等。對于CK5/6陽性的患者應重視扶正抗癌，可通過豐富抗癌藥的種類并適當增加抗癌藥的劑量達到目的。

3 組方用藥

徐師在辨證分型的基礎上，處方一般由基本方、抗癌藥和對癥用藥組成。另外，徐師特別強調補益脾胃藥的運用以顧護后天之本。基本方一般為逍遙散或柴胡疏肝散，配合扶正之品，如太子參、黃芪、絞股藍、紅景天補氣，當歸、阿膠、熟地黃、雞血藤補血，南沙參、北沙參、天冬、麥冬、枸杞子、黃精補陰，菟絲子、補骨脂、杜仲補陽。再選用2～3味具有抗乳腺癌作用的中藥如山慈菇、八月札、龍葵、女貞子、仙鶴草、貓爪草、白花蛇舌草、蛇莓、半枝蓮等。徐師還擅長用一些療效確切、副作用小的中成藥治療乳腺癌，如平消膠囊、紅豆杉膠囊、鴉膽子油軟膠囊等。現代研究表明，平消膠囊不僅可以抑制腫瘤細胞生長、減輕化療后骨髓抑制，促進白細胞恢復，又能降低化療中腫瘤細胞的耐藥性，還可以抑制乳腺癌血管生成，起到預防乳腺癌的作用[13]，相較于他莫昔芬，還能減少誘發子宮內膜增生和深靜脈血栓的風險[14]。再如紅豆杉中提取的紫杉醇可通過穩定微管，干擾細胞的有絲分裂從而發揮抗腫瘤作用。

在臨證加減上，徐師常依據患者的兼證加減,如上臂水腫常加路路通、絲瓜絡、漏蘆、地龍；疼痛加乳香、沒藥、郁金、延胡索、三七粉、白屈菜、鼠婦；胸水、少量心包積液常加葶藶子、桑白皮；胸悶加全瓜蔞、石菖蒲；乳房皮膚潰瘍加仙鶴草、紫花地丁、地榆、白及；口干常加沙參、麥冬、天花粉；腹瀉加炒薏苡仁、芡實、澤瀉、蒼術；便秘可用中成藥麻仁丸或火麻仁、郁李仁；血脂高可用生山楂、荷葉或中成藥荷丹片；咳嗽可加桔梗、百部、紫苑、款冬花，肺燥痰熱內結可用肺寧合劑；自汗常加生龍骨、生牡蠣、浮小麥、五味子；盜汗可用旱蓮草、龜板、地骨皮；失眠加夜交藤、酸棗仁；疲倦乏力加黃芪、仙鶴草等。淋巴結轉移加腫節風、貓爪草等；骨轉移加杜仲、補骨脂、續斷等；肺轉移加天冬、麥冬、魚腥草、川貝母等；肝轉移加龍葵、田基黃、凌霄花等；腦轉移加生地黃、枸杞子、菊花等。

4 生活調攝

4.1 節制飲食 徐師認為飲食有節、起居有常對于腫瘤病人十分重要。乳腺癌患者忌煙、酒，忌濫服雌激素，忌含有雌激素的食物、高脂高糖、低纖維素、腌臘霉變的食物。應多吃富含維生素C的瓜果蔬菜，少食高脂肪高熱量的食物。徐師指導患者術后要多吃益氣養血之品，如紅棗、桂圓等，放療期應多食益氣養陰之品，如藕汁、梨等，化療期應多食健脾開胃、寬胸利膈之品如生姜、山楂等[15]。另外，食物也有寒熱溫涼，因此徐師提醒乳腺癌患者應當根據自身寒熱虛實偏勝選擇適合自己的食物。

4.2 調節情志 乳腺癌患者在術后由于乳房缺失、上臂水腫、傷口疼痛等原因容易悲觀自卑、怨天尤人,長期更會造成失眠,誘發一系列疾病。怒傷肝,思傷脾,肝郁氣滯,脾胃失調,易加重病情或造成復發。故徐師認為調節情志十分重要。跟師抄方期間，徐師面對情緒抑郁患者總能耐心開導，并鼓勵患者樂觀堅強，從而使患者重拾信心，積極配合中藥治療。