重癥監護室老年重癥肺炎預后及影響因素分析

楊 雁 劉行仁

四川省人民醫院呼吸與危重癥醫學科，四川省成都市 610072

肺炎的病死率較高，排名在心血管疾病和腫瘤之后，老年人群占比最大，發病趨勢呈不斷上升，對于合并慢性疾病的老年患者，由于機體免疫功能下降，肺部感染癥狀多被其他癥狀所掩蓋，臨床上不易發現，隨著病程拖延，疾病進展迅速，最終發展為SP。該病常伴呼吸系統衰竭或累及其他系統，治療困難，預后較差，病死率極高，據統計，每年因SP死亡的人數達6萬，已嚴重影響老年患者的生命安全與健康，明確SP發病機制和致死因素已經成為臨床研究的熱點和重要課題[1]。目前國內對SP預后及影響因素研究不多，且存在較大爭議，但為改善SP患者治療和預后，本研究選取我院124例SP患者的臨床資料，重點分析ICU SP患者的預后及影響因素，以幫助評估患者病情，減少死亡率發生，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院收治的SP患者124例。納入標準：(1)年齡≥60歲。(2)所有患者經影像學檢查和其他相關檢查被確診為SP，且符合2007年美國感染病學會(IDSA)和美國胸科學會(ATS)制定的重癥肺炎診斷標準[2]，主要標準：①伴有膿毒性血癥休克，需應用升壓藥物治療；②需使用創傷性機械通氣。次要標準：①呼吸頻率>30次/min；②氧合指數[動脈氧分壓(PaO2)/吸入氧濃度(FiO2)]<250；③存在意識障礙；④血尿素>7.14mmol/L，即尿毒癥發生；⑤累及多個肺葉；⑥血小板計數<100×109/L，即發生血小板減少癥；⑦血白細胞計數<4×109/L，即發生白細胞減少癥；⑧中心體溫<36℃；⑨低血壓需要液體復蘇。符合上述1項主要標準或3項及以上次要標準。(3)本研究經醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。排除標準：(1)患者臨床資料不完整；(2)伴有活動性肺結核、肺栓塞或肺癌等其他肺部病變；(3)伴有心、肝、腎臟器嚴重功能不全；(4)長期服用溶栓藥物或糖皮質激素類藥物；(5)伴有自身免疫性疾病或其他風濕性疾病；(6)存在凝血功能障礙或血液系統疾病。

1.2 方法 所有患者均入住于ICU，給予相關常規護理治療，包括糾正水、電解質酸堿平衡紊亂，改善通氣，使用抗生素抗感染，病情觀察和解痙平喘，祛痰等治療。根據患者是否發生死亡將其分存活組、死亡組。記錄所有患者的年齡、性別、肺炎嚴重指數(PSI)評分 、急性生理學與慢性健康評定標準Ⅱ(APACHEⅡ)評分、降鈣素原、C反應蛋白、血鈣值、天冬氨酸轉氨酶(AST)、丙氨酸轉氨酶(ALT)、血尿素和血肌酐水平。對兩組患者上述相關臨床因素進行比較，并通過Logistic回歸分析影響ICU SP患者預后死亡的危險因素。

2 結果

2.1 ICU SP患者預后情況 本組124例患者中，34例(27.42%)存活，90例(72.58%)死亡。

2.2 影響ICU SP患者預后死亡的單因素分析 兩組年齡、PSI評分、APACHEⅡ評分、降鈣素原、血肌酐和血鈣值比較差異有統計學意義(P<0.05)，兩組性別比例、血尿素、C反應蛋白、AST和ALT比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 影響ICU SP患者預后死亡的單因素分析

2.3 影響ICU SP患者預后死亡的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析結果示：年齡>65歲、PSI評分>150分、APACHEⅡ評分> 20分、血鈣值<2.11mmol /L 和血肌酐>177μmol /L是影響ICU SP患者預后死亡的獨立危險因素(P<0.001)；降鈣素原非影響ICU SP患者預后死亡的獨立危險因素(P>0.05)。詳見表2。

表2 影響ICU SP患者預后死亡的多因素Logistic回歸分析

3 討論

重癥肺炎是醫院ICU常見的呼吸系統急危重癥疾病之一，該病發生是由肺炎逐步發展而來，當肺炎患者需要機械通氣支持治療嚴重呼吸衰竭或低氧血癥時或出現休克和低血壓等循環衰竭表現甚至多器官功能障礙綜合征時，臨床上稱之為重癥肺炎[3]。老年患者為該病高發人群，老年人因年齡較大，自身免疫力下降，器官和功能呈逐漸減退趨勢，且通常會伴有其他系統的慢性疾病，病情嚴重者，其預后較差，死亡率較高，據研究報道，每年老年肺炎患者占肺炎的70%以上，發病患者在短期內較難控制肺部感染癥狀，加之病情進展快，一旦發病，存活的患者較少[4]。本研究124例患者中，存活34例(27.42%)，死亡90例(72.58%)；死亡組較存活組年齡大，經分析發現，年齡>65歲是ICU SP患者的影響因素之一。說明年齡是臨床上評估SP患者預后和重要影響因素，且年齡越大，SP患者預后越差。

諸多國內外研究表明，APACHEⅡ評分和 PSI 評分對急危重癥患者的病情程度和預后可以準確評估，兩者總分高低與患者的病程程度和預后密切相關，總分越高，患者的病情程度和預后越差[5]。本研究結果顯示，死亡組的APACHEⅡ評分和PSI評分均明顯高于存活組，且APACHEⅡ評分>20分和PSI評分>150分是SP患者預后及關鍵影響因素。國外研究報道，使急危重癥疾病中慢性腎衰患者左心室功能衰竭加重的獨立影響因素為低鈣血癥，原因在于鈣離子是影響心肌細胞收縮的重要離子，當機體攝入的鈣離子缺少時，排出的鈣離子增多時，兒茶酚胺在機體發揮重要作用，攝取鈣離子的線粒體能力下降，細胞中堆積鈣離子，氧化磷酸化的過程被抑制，患者會出現電解質紊亂和器官功能障礙，嚴重威脅患者的生命安全[6]。血肌酐是常用的腎功能指標，研究顯示，急危重癥疾病中腎臟損傷發生率為30%～60%，伴有腎臟損傷的死亡率更高[7]。本研究發現，血鈣值<2.11mmol /L和血肌酐指標水平>177μmol/L是老年SP患者預后的影響因素，符合相關研究報道[8]。

綜上所述，ICU SP患者預后死亡率較高，年齡較大、APACHEⅡ評分和PSI評分較高、血鈣值較低和血肌酐指標水平較高是影響ICU SP患者預后死亡的危險因素。