腹腔鏡與開腹左肝外葉切除聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效比較

黃 勇

湖南省岳陽市一人民醫(yī)院東院普外科 414000

左肝內(nèi)膽管結(jié)石是指發(fā)生在左側(cè)肝管匯合部以上各分支膽管內(nèi)的結(jié)石，是臨床常見的結(jié)石類型，可引起肝內(nèi)膽管擴(kuò)張及膽管梗阻、狹窄，導(dǎo)致結(jié)石難以自行排出，引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，是導(dǎo)致良性膽道疾病死亡的重要原因[1]。手術(shù)是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要方式，術(shù)中需將肝葉切除并聯(lián)合膽道鏡取石。腹腔鏡和開腹手術(shù)是目前常用的兩種手術(shù)方式，本文對腹腔鏡與開腹左肝外葉切除聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)在左肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療效果進(jìn)行比較，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 對我院2015年1月—2017年12月收治的68例左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中35例予以腹腔鏡左肝外葉切除聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療，為A組；33例以開腹左肝外葉切除聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療，為B組。A組男20例，女15例；年齡24～75歲，平均年齡(50.2±4.5)歲；術(shù)前Child分級：A級22例，B級13例。B組男20例，女13例；年齡23～74歲，平均年齡(50.5±5.0)歲；術(shù)前Child分級：A級21例，B級12例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 A組：氣管插管全麻，保持仰臥位，頭高腳低，于臍下緣做一1cm切口，建立二氧化碳?xì)飧?，壓力維持在1.60～1.86kPa，放置腹腔鏡，之后分別在劍突下和左鎖骨中線肋緣下做一0.5cm切口，置入相關(guān)操作器械，在腹腔鏡下查看腹腔內(nèi)情況，以超聲刀將肝圓韌帶和左三角韌帶切除，分離左肝葉段動靜脈，以可吸收夾夾閉，之后離斷膽管，分離肝左靜脈及其分支，并以可吸收夾夾閉，使用超聲刀在肝圓韌帶左側(cè)將肝組織切除，將斷面中較粗血管分離夾閉，將膽總管縱向切開，以膽道鏡探查膽管內(nèi)情況并將結(jié)石取出，結(jié)石取凈后將肝斷面連續(xù)縫合，經(jīng)T管注水確認(rèn)縫合嚴(yán)密后，肝臟創(chuàng)面噴涂纖維蛋白原凝膠，酌情切除膽囊，肝臟斷面及肝門處分別放置引流管，檢查無活動性出血，放出二氧化碳?xì)飧?，關(guān)閉切口。B組：全麻后，取仰臥位，在腹直肌右側(cè)2cm處做常規(guī)直切口，切除膽囊后切開膽總管，置入膽道鏡探查取石，視情況將左側(cè)肝外葉切除，放置T管引流，腹腔內(nèi)放置引流管引流。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)。手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括術(shù)中出血量和手術(shù)用時，術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)包括術(shù)后首次肛門排氣時間和住院時間。(2)結(jié)石殘留率和并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后通過B超確診結(jié)石是否殘留，并統(tǒng)計兩組住院期間的并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 兩組的術(shù)中出血量比較A組少于B組(P<0.05)，手術(shù)用時、術(shù)后首次肛門排氣時間和住院時間比較A組短于B組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)和術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

2.2 結(jié)石殘留率及并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留。A組的并發(fā)癥發(fā)生率低于B組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

注：*與B組比較，χ2=4.320，P=0.038。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石屬于原發(fā)性的膽管結(jié)石，結(jié)石發(fā)生后可引起膽管系統(tǒng)的梗阻、狹窄和擴(kuò)張，并造成肝臟組織的纖維化、增生或萎縮，嚴(yán)重者可引起肝硬化甚至癌變，因此一旦確診后需及時采取治療手段。手術(shù)是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要手段，手術(shù)的目的是取出結(jié)石，解除膽管狹窄，并將病變的肝葉切除，以達(dá)到根治的目的[2]。開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)是臨床常用的兩種術(shù)式，選擇何種術(shù)式獲得最佳的治療效果而又不增加創(chuàng)傷，縮短患者的恢復(fù)時間，是臨床外科的追求目標(biāo)。

本文結(jié)果顯示，A組術(shù)中出血量少于B組，兩組的手術(shù)用時、術(shù)后首次肛門排氣時間和住院時間比較A組短于B組，提示在左肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療中，應(yīng)用腹腔鏡左肝外葉切除聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)與開腹左肝外葉切除聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)比較，具有創(chuàng)傷小、操作簡單和術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)；術(shù)后兩組均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，A組的并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，證實(shí)應(yīng)用腹腔鏡左肝外葉切除聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)與開腹手術(shù)的效果相當(dāng)，且并發(fā)癥更少。開腹肝左外葉切除聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)屬于經(jīng)典術(shù)式，雖可獲得廣泛的視野，有利于器械的操作，但該術(shù)式的切口大，創(chuàng)傷嚴(yán)重，出血量多，術(shù)中臟器暴露嚴(yán)重，并發(fā)癥發(fā)生率高，不利于術(shù)后的恢復(fù)[3]。腹腔鏡左肝外葉切除聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)屬于微創(chuàng)術(shù)式，手術(shù)的切口小，幾乎在密閉的環(huán)境下進(jìn)行，對腹腔內(nèi)臟器干擾少，創(chuàng)傷小，降低了并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[4]。術(shù)中通過腹腔鏡配合二氧化碳?xì)飧梗蓪Ω蝺?nèi)膽道結(jié)構(gòu)進(jìn)行清晰地辨認(rèn)，能直視開腹手術(shù)難以暴露的隱蔽位置。在切除肝葉前，將左肝葉段動靜脈夾閉，減少術(shù)中出血量，術(shù)中與膽道鏡的結(jié)合，更有利于結(jié)石的清除[5]。因此腹腔鏡左肝外葉切除聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)的操作更為簡單、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快，且具有和開腹手術(shù)相同的取石效果，而并發(fā)癥更少。

綜上所述，在左肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療中，應(yīng)用腹腔鏡左肝外葉切除聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石具有操作簡單、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)，可獲得與開腹手術(shù)相同的結(jié)石清除效果，且并發(fā)癥少。