蒿芩清膽湯治療兒童社區獲得性肺炎（濕熱內閉證）臨床研究*

蔡靖宜 吉訓超

（1.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東 廣州510405）

社區獲得性肺炎（CAP）是指健康兒童在醫院外罹患的感染性肺炎，是相對醫院獲得性肺炎而言［1］。其臨床表現主要為發熱、咳嗽、呼吸增快、呼吸困難等［2］。CAP是兒童最常見的感染性疾病，是兒童住院最常見的原因，也是5歲以下兒童死亡的主要原因［3-4］。流行病學調查研究顯示，每年的發病人數為1.55億例，5～14歲兒童患病率為1.6%～2.2%，而＜5歲兒童患病率達到 3.5%～4.5%［5］，直接導致死亡人數 160 萬/年，占全部死因的18%［6］。兒童CAP發病率高，不僅給個人生命健康造成影響，也給家庭和社會帶來嚴重的經濟負擔［7-8］。目前兒童社區獲得性肺炎以使用抗菌藥物治療為主，但由于抗菌藥物的濫用，耐藥性的情況越來越嚴重。兒童CAP屬于中醫學“肺炎喘嗽”范疇，中醫藥佐助治療兒童CAP具有整體調節、改善癥狀明顯等優勢，越來越受到臨床醫生的重視［9-10］。目前關于中藥湯劑治療兒童CAP的研究報道較少。本研究旨在觀察蒿芩清膽湯治療兒童社區獲得性肺炎（濕熱內閉證）的臨床療效及對血漿超敏C反應蛋白（hs-CRP）、白細胞計數（WBC）、降鈣素原（PCT）水平的影響。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫診斷標準參照2013年中華醫學會兒科學分會呼吸學組制定的 《兒童社區獲得性肺炎管理指南（2013 年修訂）》［1，11］中的診斷標準。 濕熱內閉證的辨證標準［12］：身熱不揚，咳嗽，咯痰不爽，食少腹脹，大便黏膩，小便黃，舌紅，苔黃膩，脈濡數。納入標準：符合CAP的診斷標準；符合中醫學濕熱內閉證的辨證標準；年齡5～14歲；病情未達到重癥肺炎的診斷標準；病程72 h內；本研究經醫院倫理委員會批準，患兒監護人同意參加本研究。排除標準：年齡＜5歲或＞14歲者；不符合上述診斷標準者；合并肝腎功能不全、血液系統等疾病者；合并支氣管哮喘者；存在呼吸衰竭或病情屬于重癥肺炎者；病程＞72 h者。

1.2 臨床資料 選擇2017年1月至2018年3月廣州中醫藥大學第一附屬醫院兒科住院部收治的CAP（濕熱內閉證）患兒112例，按隨機數字表法分為兩組。對照組56例，男性34例，女性22例；年齡5～15歲，平均（10.36±3.14）歲；病程 4～48 h，平均（18.24±7.25） h。治療組56例，男性32例，女性24例；年齡5～14歲，平均（12.18±4.68）歲；病程 9～41 h，平均（16.12±6.71） h。兩組患兒性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組患兒均給予清除呼吸道分泌物、糾正酸中毒和電解質紊亂、吸氧、止咳、化痰、平喘、必要時鎮靜等處理措施。依照2013年中華醫學會兒科學分會呼吸學組制定的 《兒童社區獲得性肺炎管理指南（2013 年修訂）》［1，11］中的主要病原體和初始經驗治療的抗菌藥物選擇原則，選擇大環內酯類作為一線抗生素治療，予注射用阿奇霉素（0.5 g/瓶，輝瑞制藥有限公司，批號：20161208），10 mg/（kg·d），靜脈滴注 3 h 以上，每日1次，連用3 d，暫停4 d后根據病情考慮是否繼續使用。療程共計7～14 d。治療組在對照組常規西醫治療的基礎上加用蒿芩清膽湯加味：青蒿15 g，黃芩10 g，淡竹茹 10 g，姜半夏 6 g，陳皮 3 g，茯苓 10 g，滑石15 g（先煎），甘草 6 g，烏梅10 g，杏仁 10 g。 每日 1劑，煎煮2次，每次煮成100 mL，兩次藥液混合后分早晚各1次口服。共治療10 d。

1.4 觀察項目 1）中醫證候積分［12］。主要包括身熱不揚，咳嗽，咯痰不爽，食少腹脹，大便黏膩，小便黃，舌紅，苔黃膩，脈濡數9項證候，采用3級評分，根據無、輕、中、重評為 0、1、2、3分，所有分數相加為證候積分總和。2）實驗室指標。治療前后血漿hs-CRP、WBC、PCT水平。3）起效時間。平均住院天數、體溫恢復正常時間、肺部陰影消失時間、咳嗽消失時間。

1.5 療效標準 參考文獻［1］擬定。顯效：體溫正常，咳嗽、咯痰等癥狀基本消失，胸部X光結果正常。有效：體溫明顯下降，咳嗽、咯痰等癥狀明顯改善，胸部X光結果好轉。無效：體溫未下降甚至升高，咳嗽、咯痰等癥狀未改善甚至惡化，胸部X光結果無變化。

1.6 統計學處理 應用SPSS21.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，計數資料用率（%）表示，計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數資料用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療組的總有效率為98.21%，明顯高于對照組的89.29%，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后hs-CRP、WBC、PCT水平的比較見表2。治療前，兩組的hs-CRP、WBC、PCT水平經比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組的hs-CRP、WBC、PCT 水平均較治療前降低（P＜0.05）；且治療后治療組hs-CRP、WBC、PCT水平明顯低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后hs-CRP、WBC、PCT水平的比較（±s）

表2 兩組治療前后hs-CRP、WBC、PCT水平的比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 時 間 PCT（ng/mL）hs-CRP（mg/L） WBC（×109）治療組 治療前 1.79±0.26（n＝56） 治療后 0.21±0.12*△對照組 治療前 1.85±0.34 124.26±34.29 14.85±3.72 16.32±8.45*△ 6.35±2.14*△112.62±21.54 14.67±5.69（n＝56） 治療后 0.49±0.13*34.85±13.58* 9.15±2.87*

2.3 兩組治療前后中醫證候積分的比較 見表3。治療前，兩組的咳嗽、咯痰不爽及總證候積分差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組的咳嗽、咯痰不爽及總證候積分均較治療前降低（P＜0.05），且治療組的積分明顯低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后中醫證候積分的比較（分，±s）

表3 兩組治療前后中醫證候積分的比較（分，±s）

組 別 時 間 總證候積分咳嗽 咯痰不爽治療組 治療前 14.87±5.18（n＝56） 治療后 4.26±2.54*△對照組 治療前 15.63±4.69 2.51±0.43 2.31±0.34 0.69±0.15*△ 0.76±0.37*△2.46±0.62 2.27±0.56（n＝56） 治療后 8.36±3.52*1.57±0.34* 1.59±0.45*

2.4 兩組起效時間比較 見表4。治療后，治療組的平均住院天數、體溫恢復正常時間和咳嗽、肺部陰影消失時間均短于對照組（P＜0.05）。

表 4 兩組起效時間比較（d，±s）

表 4 兩組起效時間比較（d，±s）

組 別 咳嗽消失時間 肺部陰影消失時間治療組 6.25±2.35△ 7.16±2.86△對照組 8.68±3.51 9.87±3.45 n 56 56平均住院天數 體溫恢復正常時間9.12±2.84△ 2.16±0.85△12.38±3.15 3.42±1.27

3 討 論

兒童CAP主要是一種由病毒、細菌和支原體等病原體感染引起的兒科常見呼吸系統疾病。其臨床表現主要為發熱、咳嗽、咯痰、氣促等呼吸系統癥狀，嚴重時可累及循環系統和神經系統而出現嚴重的并發癥。據統計，我國＜5歲兒童年患病人數約2 000萬，死亡人數約7.4萬，CAP已經成為我國兒童死亡的主要原因［13］，不僅嚴重影響兒童的身心健康，也給家庭和社會帶來嚴重的經濟負擔［6］。炎癥反應是肺炎的主要病理生理學機制，對判斷肺炎的病情、預后具有重要的作用。hs-CRP是一種急性期反應蛋白，可以調節吞噬細胞的吞噬作用，清除壞死組織、細胞，與炎癥反應具有高度敏感性，當發生肺炎時，機體CRP分泌水平迅速升高，水平越高，提示感染范圍越大，程度越重，預后越差［14］。正常人體甲狀腺C細胞分泌的PCT水平極低，當機體發生感染時，PCT分泌水平可迅速增加，且與病情呈正比，水平越高，提示肺炎越嚴重、預后越差［15-16］。WBC計數簡單、快捷、方便，因此是臨床常用的判斷炎癥程度的非特異性指標，當WBC升高特別是NEUT%升高時提示存在細菌感染，并且其值越高，感染越嚴重，預后越差［17］。 因此，PCT、hs-CRP、WBC 是判斷病情和預后的重要指標。由于兒童一方面肝、腎、免疫系統等發育不健全，機體免疫力差，導致病原體感染多樣；另一方面，患兒的支氣管、肺泡等呼吸系統結構發育不全和黏膜屏障缺陷，導致病情變化迅速，容易并發膿胸、胸腔積液等并發癥。因此，早期積極治療兒童肺炎對改善病情和預后具有重要的意義。但是由于抗菌藥物的濫用和耐藥性的增加，導致效果不甚理想，治療后可能存在咳嗽、濕啰音不易消失等癥狀。中醫藥在改善癥狀等方面具有一定的優勢。

兒童肺炎屬于中醫學“肺炎喘哮”的范疇，中醫認為小兒形氣未充，臟腑嬌嫩，“肺常不足”“脾常不足”，外感風、寒、暑、濕、燥、火六淫邪氣、疫癘或異物而發病，同時小兒為“純陽之體”，發病容易，傳變迅速。現代醫家發現，由于嶺南地區常年受亞熱帶多濕多雨氣候的影響，濕熱內閉是嶺南地區兒童肺炎的主要證型［18］。故治療上以清熱利濕為主要原則。蒿芩清膽湯出自《通俗傷寒論》，由小柴胡湯合溫膽湯化裁而來。方中青蒿芳香化濕，既透邪熱，又化濕邪，而為君藥；黃芩清利濕熱，以清上焦肺部濕熱為主；取溫膽湯中淡竹茹、陳皮、法半夏、茯苓、枳殼健脾和胃，清熱化濕，通利三焦，給邪以去路；再取碧玉散（滑石、甘草）清利濕邪，導濕熱以下泄；加杏仁止咳平喘，而去碧玉散中青黛之寒涼傷陰，以防傷及中陽；加烏梅以養陰生津，切合嶺南地區患兒體質特點。諸藥合用，共奏清利濕熱，化痰止咳之功。現代藥理學研究發現，蒿芩清膽湯具有調節機體免疫，殺傷細菌、病毒等病原體，解熱抗炎等作用［19-20］。本研究結果顯示，在常規西藥治療的基礎上，對CAP（濕熱內閉證）患兒加用蒿芩清膽湯治療，與對照組相比，可以明顯提高臨床療效，降低血漿WBC、hs-CRP、PCT的水平，降低中醫證候積分，減少住院天數、體溫恢復正常時間、咳嗽消失時間和肺部陰影消失時間，差異均具有統計學意義（P＞0.05）。

綜上所述，蒿芩清膽湯治療兒童CAP（濕熱內閉證）可以提高臨床療效，改善癥狀，抑制炎癥反應。