老年食管癌術后患者癌因性疲乏的研究進展

孫雪梅，孫 娜，黃衛東

（1.山東大學附屬山東省腫瘤醫院，濟南 250117；2.長春中醫藥大學，長春 130117）

目前癌因性疲乏（cancer related fatigue，CRF）被確認為癌癥患者“最重要卻無法治療的癥狀”[1]，通常在治療前就已出現，而在放化療期間癥狀更為突出，嚴重影響著患者的生活質量。隨著治療和護理技術不斷面向精準化、優質化發展，不單單只是治療疾病，更是加強對癌癥患者生存質量的管理。然而，惡性腫瘤仍呈逐年增長之勢，其中我國食管癌發病率呈逐年升高之勢[2]。任建松[3]等預測至2030年國內將達到48.4萬的食管癌發病例數，病死患者將高達41.3萬。研究發現，食管癌的檢出率、進展率及發病率在高齡組（60～69歲）人群中較高[4]；且老年人群的食管癌病死率高達第二位[5]。老年人作為一類特殊人群，機體功能下降，對營養的需求較高，心理承受能力較差，由于癌癥治療是一個長期的過程，基于癌因性疲乏具有持續主觀勞累感這一特點，對于老年食管癌患者而言面臨的問題更為嚴峻。國內對于老年食管癌患者癌因性疲乏的研究相對較少，本文對癌因性疲乏現狀、影響因素、干預方法進行綜述如下。

1 癌因性疲乏概述

癌因性疲乏是關于軀體、情感及認知方面的一種疲乏感或疲憊感，與近期機體活動量不相符，與癌癥或癌癥治療相關[6]。國際腫瘤護理學會將癌因性疲乏定為“第六大生命體征”[7]。研究發現，在化療期間75%～100%的患者會產生疲乏感，90%的患者在放療期間出現疲乏感[8]。對于老年人這一特殊群體更應給予重視，進行正確的評估、及時干預，對提高老年癌癥患者生存質量極為重要。對癌因性疲乏的評估、診斷等多采用2000年美國國家癌癥綜合網絡（NCCN）構建的《NCCN癌因性疲乏臨床實踐指南》作為指導依據，但因存在國內外環境、文化、醫療等差異，基于國內實情，復旦大學JBI詢證護理合作中心構建了本土化的《成人癌因性疲乏護理指南》[9]，該指南包括癌因性疲乏癥狀篩查和評估、干預等方面的內容，為國內臨床研究提供了有力的理論支持。目前，對癌癥患者癌因性疲乏的評估量表多采用Piger制定的疲勞評估量表[10]及香港大學修訂的中文版RPFS量表[11]。

2 癌因性疲乏現狀

癌因性疲乏的發生率較高，且貫穿治療始終，甚至延續到治療結束的生活中去。由于老年人隨年齡增長機能撤退，對各種檢查、治療的耐受性較差，更容易發生術后并發癥及放化療的各種副反應；由于食管癌術后早期不能經口禁食，通常采取靜脈及腸內營養補給，患者基本的生理需求得不到滿足，營養攝入不足；各種因素的存在導致老年食管癌患者癌因性疲乏的發生率、及嚴重程度更易高于其他人群。由于老年人易出現疲勞癥狀，而往往忽略了癌因性疲乏這一癥狀，嚴重的影響了患者的生存質量。Passik等[12]研究發現，66%的患者從未對醫生提到疲乏，其中43%的患者并未意識到治療疲乏，而28%的患者選擇自己忍受疲乏。Yennurajalingam等[13]調查發現，接受姑息治療的癌癥患者出現癌因性疲乏的比例可達48%～95%。Pachman等[14]研究發現，運動療法、健康教育及心理干預能夠緩解癌因性疲乏的癥狀。在國內，靳海榮等[15]研究發現癌因性疲乏在初診食管癌患者的發病率可達85%。肖婷[16]對82例開胸食管癌根治術患者研究發現，綜合護理可有效降低患者疲乏程度，改善患者生活質量。胡素清等[17]研究發現，老年食管癌的整體疲乏和行為、情感、感覺中度疲乏患者所占比例較高，分別為58.33%、54.17%、73.96%、56.25%。

3 癌因性疲乏影響因素

3.1 年齡 年齡是影響癌因性疲乏的因素之一。隨著年齡的增長，機體功能逐漸衰退，免疫力和應激調節能力降低，而老年人群又是慢性病的高發人群。在罹患癌癥時，更易發生癌因性疲乏。研究顯示，年輕的癌癥患者有更多的愛好來分散個體對癌癥的注意力，從而降低疲乏感[18]。

3.2 睡眠 老年人的睡眠深度淺、時間短。研究發現，低質量的睡眠易導致患者大腦皮層功能紊亂，患者易產生疲乏無力感[18]；其次可影響患者的注意力、思維等功能，從而無足夠精力從事工作活動；較差的睡眠質量還影響著患者的生理規律，降低機體免疫力，故易產生疲乏感[19]；由于食管癌患者手術、放化療治療過程中存在影響睡眠質量的因素，無疑加重了老年食管癌患者的疲乏感。

3.3 疼痛 疼痛是癌癥患者的常見癥狀之一，不僅影響患者的軀體活動，使其活動耐受力下降，也不同程度地影響著患者的精神狀態，易產生焦慮、抑郁等負面情緒；難以緩解的癌痛會造成患者睡眠障礙，從而加重患者的癌因性疲乏。對于食管癌患者而言，伴隨進食的燒灼樣疼痛是典型癥狀之一，進食的疼痛會造成患者的恐懼心理。Borneman等[20]對280例癌癥患者進行研究發現，疼痛是癌癥患者疲乏的重要影響因素之一。

3.4 營養 食管癌患者隨病情的進展進食阻擋感逐漸加重，影響食物的攝入，故機體對能量及營養的攝取量得不到滿足；通常術后需要常規禁飲禁食，給予腸內營養補充，無法完全滿足機體的營養需求，從而加重疲乏感。調查顯示，食管癌術后患者是營養不良的高發人群[21]，國內學者通過應用《營養風險篩查2002》量表調查發現我國的食管癌患者營養風險發生率可達26.8%～61.3%[22-24]，故要提高對營養管理的重視程度。

3.5 口渴感 口渴感是患者術后普遍存在的癥狀。研究顯示，70%以上的重癥監護室癌癥患者自述有很強烈的口渴感[25]。尤其是食管癌術后患者，帶有鼻胃管、十二指腸營養管需禁止經口進食進水，口渴感尤為突出；加之老年患者機體功能減退，唾液分泌相對減少，更易加重口渴感，同時增加了口渴痛苦程度[26]。口渴易致患者口腔粘膜干燥、口唇干裂；痰液不易咳出或咳痰費力；口渴嚴重者還易出現情緒不穩、易激惹、焦慮等心理反應[27]，故使患者癌因性疲乏癥狀加重。

3.6 心理因素 當個體一旦診斷為癌癥，心理上便會產生一系列變化，首先產生震驚、無法接受的恐懼心理，對治療及預后產生極大的不確定感，表現為緊張、害怕，甚至產生焦慮、抑郁等負性情緒。研究發現負性情緒有可能是癌因性疲乏的原因[28]，也有可能是其結果[29]；無論是原因還是結果，兩者均互為影響因素，均需要給予積極地心理干預。

3.7 治療因素 食管癌患者手術后需要留置多個引流管道，患者及家屬擔心管道脫出發生意外，盡管護士囑其兩小時翻身一次，但其往往不敢翻身，長時間維持一個臥位姿勢，加之精神上的高度緊張，易產生疲勞。手術切除后，根據病情制定不同的化療、放療方案，而后續的治療是一個周期性的、長期的治療過程。化療藥物和放療的副反應，例如惡心、嘔吐、放療性皮炎及食管炎，給患者帶來的痛苦也是造成癌因性疲乏的重要因素。

4 癌因性疲乏護理干預方法

4.1 運動療法 美國國立綜合癌癥網絡指南指出，運動療法是控制癌癥患者疲乏狀態的Ⅰ類推薦方法[30]，通常包括有氧運動、抗阻力運動及聯合運動療法。運動能夠提高機體氧含量，可防止肌肉萎縮、促進睡眠；特定的運動項目可促進大腦釋放精神活性物質[31]，以便調節情緒。曹玉瑤等[32]研究發現有氧運動可有效緩解化療導致癌因性疲乏加重的情況。Steindorf等[33]對160例接受放療的乳腺癌患者研究發現，抗阻力運動能減輕患者總體疲勞及身體疲勞程度。國內Meta分析得出，對不同病種的癌癥患者運動療法的干預強度及頻率各不相同，但都不同程度的減輕了患者的疲勞感[31]。晁敏等[34]對老年癌癥患者進行抗阻力訓練的研究，發現抗阻力訓練能有效降低其疲乏感，并且高強度的抗阻力訓練能夠明顯緩解老年癌癥患者的癌因性疲乏。針對老年癌癥患者應根據機體情況制定個性化的科學運動方案，使其既能耐受運動，又能緩解癌因性疲乏癥狀。

4.2 加強癌因性疲乏認知管理 癌因性疲乏是癌癥患者對自身的一種主觀感受，不僅僅是軀體的疲乏，也包括情感、認知的疲乏。由于患者對癌因性疲乏知識的缺乏，多是通過減少活動、增加休息時間來緩解疲乏，大多數情況下并未告知醫護人員，故而忽視了該癥狀，從而無法積極主動的給予契合的應對措施。吳艷麗[35]對82例惡性腫瘤患者進行了認知干預，研究發現在給予認知干預后患者的癌因性疲乏明顯減輕，且患者的生活質量也得到了改善。在臨床工作中，也應加強對醫護人員的癌因性疲乏知識普及，在接觸患者后第一時間準確識別癌因性疲乏；有針對性、預見性的為患者或家屬提供癌因性疲乏的相關知識，給予正確的指導、治療及護理干預，鼓勵患者更好的實現自我管理，充分發揮個人的作用和價值，以緩解其疲乏程度。對于老年癌癥患者而言，其認知接受能力相對降低，進行知識宣教時語言要簡潔、易懂，可使用圖文結合的形式進行宣教。

4.3 心理干預 由于食管癌患者術后常規需禁飲禁食，并且身帶多個引流管，易給患者造成各種不適，例如疼痛、焦慮、恐懼等，這些都是導致疲乏的不良因素。 醫護人員及時與患者溝通，鼓勵他們說出不舒適感，及時給予術后康復指導，協助他們一起戰勝不適，緩解壓力。王立英等[36]對49例老年癌癥患者進行正念減壓干預療法，發現老年癌癥患者的癌因性疲乏水平明顯降低。陳迪[18]對203例肺癌患者調查發現，個體希望水平越高的患者，癌因性疲乏程度越低。故應該鼓勵患者，尤其是老年癌癥患者，幫助他們重建生存的渴望，淡化癌癥帶來的死亡威脅，增強希望的信念，從而減輕內心的無力感、疲乏感。

4.4 加強營養管理 癌癥本身屬高消耗性的慢性病，對機體營養、能量的需求較高。老年人隨年齡的增長，機體消化吸收功能相對減弱；食量減少，體重降低是食管癌的癥狀之一，那么對于老年食管癌患者營養的補充更為重要。目前食管癌仍以手術治療為主，基于加速康復理念的發展，李印教授在國際上首次提出了食管癌患者術后“免管免禁”的治療理念[37]，并應用于高齡食管癌患者中，不僅縮短了住院時間還加速了患者的康復[38]，有助于緩解患者的癌因性疲乏。醫護人員應聯合營養師根據患者病情、機體情況制定合理的飲食營養方案，供給患者術前術后及整個疾病治療過程對能量、營養的需求。

4.5 其他 夜間睡眠質量的好壞直接影響患者的疲勞程度，睡眠障礙直接加劇患者的癌因性疲乏。住院期間盡可能的為患者創建舒適的睡眠環境，幫助患者形成良好的作息節律。

隨著步入老齡化社會，老年癌癥患者數量也隨之增加，其中食管癌好發于老年人，且老年食管癌患者的死亡率較高。癌因性疲乏是導致老年癌癥患者衰弱的重要因素，應對其進行全面的管理。建議對于不同病種、不同年齡段及疾病發展不同階段的癌癥患者制定完整、可行的癌因性疲乏管理體系。