專科層次現代“師帶徒”中醫師培養模式的構建?

潘 倫，何 坪，鄧福忠，戴奕爽，周天寒

(重慶醫藥高等專科學校 401331)

中醫藥是中華民族的瑰寶，國家高度重視中醫藥的發展，在《中醫藥發展戰略規劃綱要(2016-2030年)》中明確指出“在鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心建立中醫館、國醫堂”，到2020年，實現“人人基本享有中醫藥服務”和“中醫藥產業成為國民經濟重要支柱之一”兩大目標。長期以來，我國中醫師培養主要依靠院校教育和師承教育兩種模式[1-2]，兩種模式都難以滿足基層醫療機構和老百姓的需求。為此，開展現代“師帶徒”中醫師培養(即院校教育+師承教育)不僅可以結合兩者優勢，更是為基層醫療機構培養合格中醫師的最有效途徑。

1 存在的問題

1.1基層醫療機構中醫人才匱乏 以重慶市為例，根據筆者前期調查[3]，結果顯示：(1)總量不足。特別是鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心(站)，按國家中醫藥管理局“十二五”中醫藥事業發展規劃要求，中醫藥人員占衛生專業人員18%的比例計算，鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心(站)仍差2 487人。(2)結構不合理。年齡結構分布不均衡，主要集中在31～45歲(43.10%)。從事中醫藥工作時間在20～30年人員比例偏低(18.22%)。高學歷、高職稱人員比例低(2.61%和2.07%)，中專學歷和無學歷人員過多(57.33%和25.57%)，導致無職稱和無執業資格人數多(36.07%和40.37%)。(3)鄉鎮衛生院機構開展中醫藥服務比例偏低。難以留住從事中醫藥工作20～30年的“黃金階段”人員，仍有部分“三無”人員(無學歷、無職稱、無執業資格)在一定程度上制約了中醫藥服務的開展。(4)村衛生室開展中醫藥服務比例高，人員“青黃不接”的現象嚴重，“三無”人員仍是村衛生室的主體，導致中醫藥服務質量不高，難以滿足群眾日益增長的醫療需求。

1.2傳統培養模式的不足 主體的院校教育實現了中醫人才規模化、培養標準化的教育，但存在培養模式單一、對中醫缺乏信心、中醫藥特色優勢突出不夠、臨床實踐技能薄弱、忽視中醫各種學術流派傳承等缺陷[4]。傳統的師承教育一直是歷史上培養中醫人才的主要方式，對中醫傳承起到重要作用[5-6]，但最大的問題是缺乏統一的規范和標準[7-10]，導致培養出來的中醫藥人才質量參差不齊。

2 改革思路

基層醫療機構對中醫人才要求較高：一是專業知識要求“能中會西”，不僅能用中醫相關專業知識處理常見病、多發病，還要求掌握西醫臨床診療思路和急癥處理能力；二是綜合素質要求較高，對學習、吃苦耐勞、文字表達、創新、人際交往等方面的能力有較高要求。從基層醫療機構中醫師崗位需求分析，服務對象多為農民或當地居民，初次就診的比例較大，對醫生的綜合診療能力、尤其是診斷水平要求更高，需要其具備全科醫生的綜合素質，對醫生的衛生宣教能力、養生與康復服務水平、家庭醫療服務能力也有特別的要求。專科層次中醫學專業學制短，學生要準確把握中醫的精髓和內涵，掌握中醫診療思路和中醫辨證論治思想，兼顧西醫和全科方面知識內容的學習，學習難度較大。

針對調研結果，學校培養必須有3個方面的轉變：一是轉變教育理念[11-13]，必須走“院校教育+師承教育”的現代“師帶徒”培養模式，才能在短時間內培養滿足基層需要的中醫師；二是牢固培養目標，主要是培養適應基層衛生事業和中醫藥衛生事業發展需要的實用型人才；三是在課程設置上要按照國家助理執業醫師資格考試標準，根據崗位需求和崗位任務[14]，遵循“工學交替”原則設置課程，強化技能訓練。

3 構建專科層次現代“師帶徒”中醫師培養模式

遵循中醫師職業培養要求和中醫學教育規律，打破之前院校教育和師承教育的界限，保證傳統的“學校2年學習+醫院1年跟崗實習”3年院校教育的同時，又保證“學生跟師學習”3年師承教育的連續性，整體設計培養目標，構建以傳承中醫常見病診治經驗和提高臨床實踐能力為主線，師承教育和院校教育融合、臨床實踐與理論學習交替的現代“師帶徒”人才培養模式。

3.1確立“以基層醫療機構崗位勝任力為導向，融師承教育和院校教育于一體”的教育理念 該教育理念，將專科層次的中醫學教育與中醫師職業培養和基層衛生需求密切結合，在傳統的“院校教育”中融入“師承教育”，醫院一線名老中醫與學校學生結成師徒關系，把“師承教育”貫穿整個人才培養過程，以基層中醫師工作崗位設計課程體系，利用醫院教學資源，通過“師帶徒”讓學生“早臨床、多臨床、反復臨床”，圍繞基層人群全方位、全生命周期的主要衛生與健康問題，聚焦基層中醫師崗位核心知識和關鍵能力培養，見圖1。

圖1 教育理念模式圖

3.2依托重慶醫藥衛生職業教育集團，實現醫教深度融合 在重慶市衛生和計劃生育委員會的領導下，依托“重慶醫藥衛生職業教育集團”，與重慶市6家中醫院建立了雙主體辦學機制。(1)雙方共同組建了專業建設領導小組和專業建設指導委員會。(2)在學校成立了“師帶徒”項目辦公室，在醫院成立了臨床教學部。(3)雙方共同組建了由專任教師、“師帶徒”導師、兼職教師組成的專業教學團隊。(4)建立了院校雙方共同評價機制，并引入了重慶市中醫藥學會等進行第三方評價。(5)院校雙方共建了標準化的“名中醫導師工作室”，實現對“師帶徒”導師接診過程的全程錄播。(6)院校雙方共同對“師帶徒”導師管理和考核，醫院將導師“師帶徒”工作納入職稱評審、年度考核中。

3.3創新性構建“跟師見習-跟師抄方-跟師試診”五段三遞進式中醫現代“師帶徒”課程體系，實現崗位任務與課程體系對接 按照國家助理執業醫師資格考試標準，根據基層醫療機構中醫師崗位需求和崗位任務，建立工學交替的“跟師見習-跟師抄方-跟師試診”五段三遞進式中醫現代“師帶徒”課程體系，見圖2。

圖2 “跟師見習-跟師抄方-跟師試診”五段三遞進式課程體系

3.4建立中醫“師帶徒”教學質量保證體系和教學標準，初步實現師承教育標準化 在重慶市中醫藥協會的指導下，學校制訂了“師帶徒”導師遴選標準和學徒結業考核辦法。針對“師帶徒”教學過程，編制了導師教學質量評價表、評學表、督查記錄表、跟師教學日志、跟師手冊等材料，建立了學校與院系督導“雙督導制”、專業教師與實習教師對“師帶徒”學生進行“雙巡查制”。制訂了中醫“師帶徒”5個階段的教學標準，初步實現了師承教育標準化。

4 取得的初步成效

本校從2015級開始時實施新的培養模式，為了及時評價教改效果，在2015級第4學期期末進行了統一的綜合測試。測試整群抽取本校2015級中醫學專業普通班52名、中醫學專業師承班52名專科層次二年級學生。兩個班入校時自然分班，中醫學專業師承班為教改班，中醫學專業普通班為對照班。雙盲實施教改，教改班采取新課程體系。根據國家中醫執業助理醫師資格考試大綱，采用中國中醫藥出版社《2017中醫執業助理醫師資格考試模擬試卷》組卷命題1套，共200題(每題1分，全部為選擇題)，包括中醫基礎和中醫臨床，采取機讀卡作答。綜合測試200題分布：中醫基礎理論25題、中醫診斷學25題、中藥學15題、方劑學15題、中醫內科學30題、中醫外科學20題、中醫婦科學20題、中醫兒科學20題、針灸30題。結果顯示，2015級中醫學專業師承班綜合測試的總分、中醫基礎測試成績、中醫臨床測試成績均優于2015級中醫學專業普通班，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 中醫學專業師承班和普通班綜合考試成績比較分)

5 該模式解決的問題

5.1確立“以基層醫療機構崗位勝任力為導向，融師承教育和院校教育于一體”的教育理念，解決培養模式單一、忽視中醫各種學術流派傳承、中醫藥特色不明顯的問題 中醫現代“師帶徒”培養模式，打破了傳統單一的人才培養模式，把中醫最具特色的“師帶徒”納入了人才培養模式中，中醫藥特色突出。學生入校就與導師結成了師徒關系，“一日為師，終身為父”，使得導師有機會、也愿意傳授其學術思想和臨床經驗。該模式不僅有利于形成學術團隊，發揚教師的學術思想和臨床診治經驗，也十分有利于傳承民間中醫各種流派，保護與發展祖國傳統文化。

5.2構建“跟師見習-跟師抄方-跟師試診”五段三遞進式課程體系，解決了培養學生對中醫缺乏信心、臨床實踐技能薄弱的問題 五段三遞進式課程體系能讓學生“早臨床，多臨床，反復臨床”，學生在第1學期結束后就跟師見習，見證中醫藥的神奇療效，有利于學生盡快樹立專業信心，加深對中醫的認同。通過持續3年的跟師學習，學生在導師指導下，更能深刻領悟中醫思想的精髓，提高臨床實踐技能。這種“工學結合”課程體系能讓學生帶著問題去學習，同時又去解決問題，符合中醫的發展及認知規律，中醫藥特色鮮明，更有利于實現中醫人才的快速成長。

5.3制訂中醫“師帶徒”教學質量保證體系和教學標準，初步解決師承教育缺乏標準、培養質量參差不齊的問題 在導師遴選和學生結業考試上制訂了統一的標準，把好“入口”和“出口”的質量關。針對“師帶徒”教學過程，制訂了“師帶徒”教學標準和相應的教學管理制度。初步明確了各個教學環節中，各方的職責、監控指標(對象、內容、評價手段)和監控流程。

2017年7月1日開始實行的《中醫藥法》中規定“發展中醫藥師承教育”。同月，教育部《關于醫教協同深化中醫藥教育改革與發展的指導意見》也明確指出“將師承教育貫穿于中醫藥人才培養全過程”。師承教育已受到國家的重視，本校的現代“師帶徒”中醫師培養模式雖取得一定的效果，但目前仍處于起步探索階段，改革的效果還有待于長期評價。