不同康復方式對功能性踝關節不穩患者治療效果的影響

吳兵兵，黃彩霞，袁錕，王飛，周小鋼

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2019.35.029

[摘要] 目的 分析比較不同康復方式對功能性踝關節不穩者治療效果的影響。方法 方便選取該院2017年11月—2018年11月收治的45例功能性踝關節不穩患者作為研究對象，通過隨機數字表隨機分為踝泵運動組（A組）15例，運動療法組（B組）15例，運動療法+平衡訓練組（C組）15例。通過8周的康復訓練，根據AOFAS踝-后足評分，采用單因素協方差分析進行比較3組患者踝關節不穩者的治療效果。結果 踝泵運動組研究對象在訓練后的AOFAS踝-后足評分為（68.62±0.40）分，比運動療法組低4.563（95%CI：-5.965～-3.162，P<0.001）;比運動療法+平衡訓練組低10.382（95%CI：-11.788～-8.976，P<0.001）。同時，運動療法組研究對象在訓練后的AOFAS踝-后足評分為（73.18±0.40）分，也比運動療法+平衡訓練組評分低5.819（95%CI：-7.229～-4.409 ，P<0.001）;運動療法+平衡訓練組訓練后AOFAS踝-后足評分為（79.00±0.40）分。經過不同康復訓練方法后，不同分組研究對象的AOFAS踝-后足評分不同（F=170.513，P<0.001）。結論為期8周的康復鍛煉，運動療法、平衡訓練能有效改善功能性踝關節不穩定患者的癥狀，兩者結合鍛煉效果更明顯。

[關鍵詞] 康復;慢性踝關節不穩;踝-后足評分

[中圖分類號] R687 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2019）12（b）-0029-04

The Effect of Different Rehabilitation Methods on the Treatment of Functional Ankle Instability

WU Bing-bing1， HUANG Cai-xia2， YUAN Kun1， WANG Fei1， ZHOU Xiao-gang1

1.Department of Orthopaedics， Nantong First People's Hospital， Nantong， Jiangsu Province， 226001 China;2.Department of Rehabilitation， Second People's Hospital of Nantong City， Nantong， Jiangsu Province， 226001 China

[Abstract] Objective To analyze the effect of different rehabilitation exercise programs on the therapeutic efficacy of patients with functional ankle instability（FAI）. Methods Convenient select Totally 45 cases of FAI patients admitted to the hospital from November 2017 to November 2018 were recruited as research objects and were divided into ankle pump exercises group （group A）， exercise therapy group （group B） and exercise therapy+ balance training group （group C） according to random number table method， with 15 cases in each group. After eight-week rehabilitation training， the efficacy among the three groups of FAI patients was compared by using one-way ANCOVA on the basis of AOFAS ankle hindfoot scale. Results After rehabilitation training， the AOFAS ankle hindfoot scale of patients in the ankle pump exercises group was after training was （68.62±0.40）points， which was 4.563 and 10.382 lower than that in the exercise therapy group （95%CI： -5.965--3.162， P<0.001） and exercise therapy+ balance training group （95%CI： -11.788--8.976， P<0.001）， respectively. Meanwhile that in the exercise therapy group after training was （73.18±0.40）points， which was 5.819 lower than that in the exercise therapy+ balance training group （95%CI： -7.229--4.409， P<0.001）. The AOFAS ankle-hind foot score of the exercise therapy + balance training group after training was （79.00±0.40）points. There was significant difference in the AOFAS ankle hindfoot scale among the three groups of FAI patients receiving different rehabilitation manners （F=170.513， P<0.001）. Conclusion The 8-week rehabilitation exercise， exercise therapy and balance training can effectively improve the symptoms of functional ankle instability patients， and the combined effect of the two is more obvious.

[Key words] Rehabilitation; Chronic ankle instability; Sputum-hindfoot score

踝關節扭傷是日常生活中較為常見的運動系統損傷，大部分患者經常規治療后可以痊愈，但仍有10%～20%患者會出現反復的踝關節扭傷，導致踝關節不穩發生[1]。慢性踝關節不穩 （chronic ankle instability，CAI）對患者的生活和工作產生影響，給醫保費用也造成巨大負擔。CAI主要表現為踝關節持續腫痛、反復扭傷以及長距離行走易出現疲勞感[2]，通常分為功能性踝關節不穩（functional ankle instability，FAI）和機械性踝關節不穩（mechanical ankle instability，MAI）兩類，有時兩者可同時存在。約60%患者為FAI，無韌帶松弛或陽性體征的表現，患者主觀不敢用力，常感覺有神經肌肉及運動缺陷，主要表現本體感受器損傷，且損傷對關節周圍肌群力量有直接影響，導致肌群力量消失，影響空間位置判斷能力及協調能力[3-4]。該研究方便選取2017年11月—2018年11月在南通市第一人民醫院及南通市第二人民醫院骨科門診就診的單側踝關節不穩患者45例，比較目前幾種康復訓練方法治療FAI的效果，報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選取單側踝關節不穩的患者45例，通過隨機數字表隨機分為踝泵運動組（A組）、運動療法組（B組）和運動療法+平衡訓練組（C組）各15例。A組中男性6例，女性9例;年齡21～57歲，平均（36.53±9.97）歲;左側8例，右側7例;BMI18～30 kg/m2，平均（24.57±4.56）kg/m2;病程6～20個月，平均（12.80±3.84）個月。B組中男性8例，女性7例;年齡21～60歲，平均（40.27±7.09）歲;左側6例，右側9例;BMI：18～28 kg/m2，平均（21.96±2.39）kg/m2;病程5～20個月，平均（11.60±4.94）個月。C組中男性5例，女性10例;年齡20～59歲，平均（37.00±8.34）歲;左側7例，右側8例;BMI19～27 kg/m2，平均（22.78±2.96）kg/m2;病程6～22個月，平均（15.73±4.19）個月。3組性別、年齡、傷側、BMI、病程比較，差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。納入標準：過去1年內至少有1次明顯的單側踝扭傷病史。半年內至少出現2次踝關節持續腫痛、反復扭傷和（或）長距離行走疲勞感。無明顯結構性不穩定，X線、CT、MR檢查排除踝關節半脫位、脫位、骨折、韌帶Ⅲ度損傷。未接受過康復治療。排除標準：有下肢骨骼、關節、肌肉、神經手術史者;嚴重骨性關節炎和創傷性關節炎，合并風濕性疾病和代謝性疾病;存在認知功能障礙，無法完成康復鍛煉計劃及功能測評者;存在其他導致本體感覺，平衡功能障礙。該次研究符合倫理學要求，患者及家屬均知情，且自愿參與。

1.2 ?康復訓練方法

A組：行踝泵運動。患者取仰臥位或長腿坐位，大腿肌肉充分放松，緩慢用力，對踝關節主動背伸，達到最大限度，持續10 s，恢復原位;再進行跖屈踝關節主動運動，至最大限度，持續10 s，恢復放松位，10次/組，3組/d，連續8周。

B組：采用運動療法。第1階段：加強踝關節活動度及周圍肌肉力量訓練：①踝背屈：患者以正常腳為支撐，直立身體，患側踝關節背屈，以疼痛耐受為度，持續20 s，恢復原位，每組訓練3～5次，3組/d;② 踝跖屈：患者以正常腳為支撐腳，直立身體，患側踝跖屈，以疼痛耐受為度，持續20 s，恢復原位，每組訓練3～5次，3組/d;③踝關節內外翻運動：患者以正常腳為支撐腳，直立身體，患側肢體外翻或內翻，以疼痛耐受為度，持續20 s，恢復原位，每組訓練3～5次，3組/d;④提踵練習：身體直立，雙腳并攏，以腳尖為著力點，原地連續提踵，連續10次為一組，6組，組間休息5 s;⑤前腳掌行：患者以前腳掌為著力點，直立身體，重心上移，加大跨步幅度，雙腳尖立，5 m折返為一組，每組約20 s，3組/d，組間休息5 s）。第2階段：在第一階段訓練繼續保持的基礎上，增加患肢負重訓練和協調性訓練：①腳綁沙袋前腳掌走：保持身體呈直立狀態，尖起腳尖行走，在練習時，將7.5 kg沙袋綁于腳踝處，進行折返走，長度25 m，1次折返為1組，每組完成后休息5 s，5～7組/d;②腳綁沙袋提踵練習：將7.5 kg沙袋綁在腳上，身體保持直立狀態，兩腳分開一定距離，以25 m為一次折返行走距離，10次為1組，每組完成后休息5 s，5～7組/d;③腳部繞環練習：以正常腳作為支撐腳，直立身體，以踝為中心保持患肢腳尖著地，做前后左右環繞鍛煉，環繞幅度以最大耐受度為宜，充分拉伸。前后左右各10次為一組，完成5～7組，組間休息5 s;④劃米字：腰背挺直，以患肢腳為支撐，保持身體平衡，目視前方。另一只腳在身體前側劃 “米”字。訓練過程中，患肢肢體如果疼痛感明顯，則借助輔助物抓扶，來緩解疼痛。一組完整動作為一個米字，3組/d，組間休息10 s;⑤腳掌外側行走：以腳掌外側著力，直立身體，大幅跨步，保持身體平穩，雙手同時自然擺動進行折返行走，距離為5m，1次折返為1組，3組/d，組間休息5 s。第3階段：在第一、二階段訓練的基礎上，增加韌帶、肌肉的協調性與力量訓練。①單腳提踵練習：以患側腳為支撐，直立真題，自然抬起正常腳，雙手伸展保持身體平衡，連續提起患肢腳后跟，前腳掌著地，1組10次，每組完成后休息5 s，5～7組/d;②勾腳側壓腿練習：以正常腳為支撐，進行深蹲，患肢在體側伸直，腳尖呈緊繃狀態，上身挺直，患側上肢手輔助雙腿下壓。左右輪換練習，30 s/次，左右各練習10次，每次完成后休息5 s; ③單腳支撐跳躍：以患肢為支撐腳，單腳起跳，以身體前后左后為跳躍方向，在落地時，有意識的進行緩沖，4個方向跳躍完成為1組，每組完成后休息5 s，5～7組/d;④坐椅腳背屈練習：在椅子上保持身體直立坐位，上身略微彎曲，將患肢腳部用雙手抱住背屈，持續90 s，每組3～5次，每組完成后休息5 s，3組/d;⑤之字跳：患者腰背挺直，以患側腳為支撐，保持身體平衡，目視前方。患肢行走，步距適度，以“之”字為行走方向，1個完整動作為1個之字，每次行走5 min，完成后休息5 s，5次/d。第4階段：在前3階段練習繼續的基礎上，對踝關節本體感覺加強訓練。①跳繩練習：訓練前，身體放松，雙腳著力點為腳尖，進行跳繩練習，期間保持身體平衡。每組30～50次，每組完成后休息10 s，3～5組/d;②登山機練習：雙腳如攀登樓梯一樣在登山機上進行練習，一次為一上一下，50次/組，每組完成后休息10 s，3組/d;③屈腿提踵練習：正常腿放在患肢膝關節處，以患肢為支撐，身體放松。將患肢后腳跟抬高，腳部背屈，維持20 s，每組10次，每組完成后休息5 s，5～7組/d;④坐勢腳背屈與跖屈：患肢伸直呈直角坐位，正常肢體可屈曲，患肢腳用力跖屈及背伸，跖屈保持90 s，背屈保持30 s，每組3～5次，每組完成后休息5 s，3組/d。每個階段連續做6 d，4周為1個周期，連續2個周期。

C組：采用運動療法+平衡訓練。患者行運動療法后當天再進行體外平衡訓練，平衡儀訓練方案：第1周：30% 負重下進行靜態平衡功能訓練。對患者踝側關節穩定性及靜態本體感覺進行指導訓練，分別取前后5°，左右 5°練習，2 min/組，每組完成后休息1 min，連續4組/d，持續鍛煉5 d;第2周：在負重50%的基礎上進行靜態平衡訓練，對患者踝側關節穩定性及靜態本體感覺進行指導，分別取前后5°，左右 5°練習，2 min/組，每組完成后休息1 min，連續4組/d，持續鍛煉5d; 第3周：50% 負重下進行動態平衡功能訓練。平衡板靈活度為“5”，前后、左右的最大角度為 5°，最小度為 -5°，同時重復第二周訓練內容。第4周：在負重70%基礎上，對患者患側踝關節各方向動態穩定性及本體感覺進行訓練。平衡板靈活度為“5”;前后方向角度-10°～10°，左右向外翻度為5°，內翻角度為 8°;時間2 min;重復 4 組;組間休息1 min;頻率 1 次 /d，連續5 d。4周為1個周期，連續2個周期。

1.3 ?療效指標

于治療前及治療后8周，由同一名康復醫師對3組患者進行康復效果評定。采用AOFAS踝-后足評分量表，評定內容包括疼痛（40分）、功能（50分）和足部對線（10分），總分100分。

1.4 ?統計方法

數據應用SPSS 23.0統計學軟件進行分析，其中計數資料采用（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（x±s）表示，進行t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 ?結果

通過數據，直觀判斷在不同組內訓練前與訓練后AOFAS踝-后足評分之間存在線性關系。各組內協變量和因變量的回歸直線平行（F=2.036， P=0.144）。Shapiro-Wilk檢驗結果提示，各組內因變量的殘差接近于正態分布（P> 0.05）。通過繪制散點圖和進行Levene's檢驗發現，各組內/組間因變量的殘差具有等方差性。同時，該研究數據不存在標準化殘差大于3的情況，提示沒有顯著離群值。

康復訓練前，踝泵運動組研究對象的AOFAS踝-后足評分為（68.93±7.01）分，運動療法組研究對象的AOFAS踝-后足評分為（77.93±6.64）分，運動療法+平衡訓練組研究對象的AOFAS踝-后足評分為（77.93±7.21）分。3組之間差異無統計學意義（F=0.294，P=0.747），見表1。

表1 ? 3組患者康復訓練前AOFAS踝-后足評分比較[（x±s），分]

在結束康復訓練后，踝泵運動組研究對象的AOFAS踝-后足評分為（68.93±7.01）分，運動療法組研究對象的AOFAS踝-后足評分為（77.93±6.64）分，運動療法+平衡訓練組研究對象的AOFAS踝-后足評分為（77.93±7.21）分。3組之間差異有統計學意義（F=6.308，P=0.004），但由于研究對象在康復訓練前的AOFAS踝-后足評分不盡相同，僅從單因素方差分析的結果很難看出各組康復訓練的效果。因此根據單因素協方差分析的要求，調整康復訓練的前AOFAS踝-后足評分。調整訓練前AOFAS踝-后足評分后，踝泵運動組研究對象，在完成康復訓練后的AOFAS踝-后足評分為（68.62±0.40）分;運動療法組研究對象，在完成康復訓練后的AOFAS踝-后足評分為（73.18±0.40）分;運動療法+平衡訓練組在完成康復訓練后的AOFAS踝-后足評分為（79.00±0.40）分，見表2。結果顯示，在調整訓練前AOFAS踝-后足評分后，不同分組研究對象在治療后的的AOFAS踝-后足評分不同，各組之間均值差異有統計學意義（F=170.513，P< 0.001）。

表2 ? 3組患者康復訓練后AOFAS踝-后足評分比較[（x±s），分]

Post hoc檢驗結果提示，踝泵運動組研究對象在訓練后的AOFAS踝-后足評分比運動療法組低4.563（95%CI：-5.965～-3.162，P<0.001）;比運動療法+平衡訓練組低10.382（95%CI：-11.788～-8.976，P<0.001）。同時，運動療法組研究對象在訓練后的AOFAS踝-后足評分也比運動療法+平衡訓練組低5.819（95%CI：-7.229～-4.409，P<0.001） 。

3 ?討論

CAI 的發病機制十分復雜，參考國內外文獻，CAI 的發生主要是本體感覺障礙、神經肌肉控制不全、姿勢控制功能不全、肌力減退、韌帶松弛等多種因素共同作用的結果[5]。其中，針對本體感覺、神經肌肉控制及姿勢控制功能的訓練是目前對 CAI 康復治療的研究熱門，不少學者認為，此類功能訓練可以重建和增強踝關節的保護性反射，增加踝關節穩定性，增強其動態平衡能力[6]。

經過多年臨床實踐，不少學者也提出了多種相對有效的治療策略。CAI的治療方法分為保守治療和手術治療，保守治療的方法沒有統一應用標準，一般較多釆用物理康復治療，主要通過恢復肌肉韌帶力量，增強關節活動度和本體感覺的訓練，但在臨床實踐中，采用哪種方式，如何鍛煉尚無規范。手術治療適用于癥狀嚴重、經保守治療踝關節仍不穩定者，目前臨床上治療CAI的手術方式有數十種，大部分術式是對外側韌帶進行修復和重建，近期效果恢復可，遠期效果有待觀察[7-8]。

而該研究將運動療法與體外平衡訓練法進行干預相結合，進行本體感覺訓練、神經肌肉控制訓練及姿勢控制功能訓練，以期在治療、預防慢性踝關節損傷上發揮出更大的作用。結果發現在進行康復訓練前，各組AOFAS踝-后足評分踝泵運動組為（68.93±7.01）分;運動療法組為（77.93±6.64）分;運動療法+平衡訓練組為（77.93±7.21）分，而在進行為期8周的康復鍛煉后，3組AOFAS踝-后足評分有顯著提高， 踝泵運動組評分為（68.62±0.40）分;運動療法組評分為（73.18±0.40）分;運動療法+平衡訓練組評分為（79.00±0.40）分，3組數據對比差異有統計學意義（P<0.05）。因此可以看出系統的運動鍛煉、平衡訓練均能有效改善CAI患者的癥狀，而張曉輝等[9]學者也曾在其研究中提出，運用神經肌肉訓練與肌力及關節活動度康復訓練對踝關節不穩康復進行研究，并通過訓練前后AOFAS踝-后足評分[（23.80±1.01）分vs（22.00±1.36）分]方法進行評定，發現上述治療訓練前后數據對比均差異有統計學意義（P<0.01）。這與該文康復訓練前后數據對比結果大相類似，因此可以認為神經肌肉與力及關節活動度均能夠提高患者肢體敏捷性， 增強下肢力量與速度;增強平衡控制能力。這提示功能鍛煉對CAI的治療是有效的，且兩者組合治療效果更明顯。該研究研究對象例數較少，得到的結論不具備代表性，臨床需擴大樣本進行研究，另外，雖然短期內，經正規引導進行的系統康復訓練，其效果優于自行康復訓練，但長期效果需要進一步隨訪。