超聲引導下腰叢神經阻滯麻醉復合右美托咪定麻醉在老年股骨粗隆間骨折患者中的應用

徐玲玲

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2019.35.187

[摘要] 目的 研究超聲引導下腰叢神經阻滯麻醉復合右美托咪定麻醉在老年股骨粗隆間骨折患者中的應用效果。方法 方便選取該院老年股骨粗隆間骨折患者60例（2016年1月—2019年1月）作為研究對象，簡單隨機化分組，各30例。觀察組采取超聲引導下腰叢神經阻滯麻醉復合右美托咪定麻醉，對照組采取氣管插管靜脈復合麻醉。比較兩組術前（T0）、插管時（T1）、切皮時（T2）、手術開始30 min時（T3）、手術結束時（T4）血流動力學[平均動脈壓（MAP）、心率（HR）]變化情況、麻醉阻滯維持時間及術后6、12、24 h疼痛（VAS）評分。 結果 觀察組T1～T4時MAP、HR波動幅度低于對照組，差異有統計學意義（t=3.468、3.309、6.155、6.987、5.402、4.830、5.029、5.059，P<0.01）;觀察組感覺、運動麻醉阻滯維持時間分別為（8.16±1.52）h、（5.38±1.44）h，長于對照組（3.71±1.23）h、（3.06±1.37）h，差異有統計學意義（t=12.465、6.393，P<0.01）;觀察組術后6、12、24 h VAS評分分別為（1.62±0.45）分、（1.87±0.63）分、（1.72±0.70）分，低于對照組（3.48±0.51）分、（4.59±0.81）分、（3.94±0.65）分，差異有統計學意義（t=14.979、14.518、12.729，P<0.01）。結論 老年股骨粗隆間骨折患者應用超聲引導下腰叢神經阻滯麻醉復合右美托咪定麻醉可維持術中血流動力學穩定，延長麻醉阻滯維持時間，還可減輕術后疼痛程度。

[關鍵詞] 股骨粗隆間骨折;右美托咪定;超聲引導;腰叢神經阻滯麻醉

[中圖分類號] R614 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2019）12（b）-0187-03

Application of Utrasound-guided Lumbar Plexus Block Anesthesia Combined with Dexmedetomidine Anesthesia in Elderly Patients with Intertrochanteric Fracture

XU Ling-ling

Department of Anesthesiology， Gaochun People's Hospital， Nanjing， Jiangsu Province， 211300 China

[Abstract] Objective To study the effect of ultrasound-guided lumbar plexus block anesthesia combined with dexmedetomidine anesthesia in elderly patients with intertrochanteric fractures. Methods Convenient selected 60 patients with senile intertrochanteric fractures in the hospital （January 2016 to January 2019） were selected as subjectsl. They were randomLy randomized into groups of 30 patients. The observation group underwent ultrasound-guided lumbar plexus block anesthesia combined with dexmedetomidine anesthesia， and the control group received tracheal intubation combined with anesthesia. Comparison of preoperative （T0）， intubation （T1）， incision （T2）， 30 min （T3）， and end of surgery （T4） hemodynamics [mean arterial pressure （MAP）， Changes in heart rate （HR）， duration of anesthesia block， and pain （VAS） scores at 6， 12， and 24 h after surgery. Results The amplitude of MAP and HR in the observation group was lower than that in the control groupthe difference was statistically significant（t=3.468，3.309，6.155，6.987，5.402，4.830，5.029，5.059， P<0.01）; The maintenance time of sensory and motor anesthesia was observed in the observation group （8.16±1.52） h， （5.38±1.44） h， longer than the control group （3.71±1.23） h， （3.06±1.37）h，the difference was statistically significant（t=12.465，6.393， P<0.01）; VAS scores of the observation group at 6 h， 12 h， and 24 h after operation were （1.62±0.45）points，（1.87±0.63）points， and （1.72±0.70）points， respectively， lower than the control group. （3.48±0.51）points， （4.59±0.81） points， （3.94±0.65）points，the difference was statistically significant（t=14.979，14.518，12.729， P<0.01）. Conclusion Ultrasound-guided lumbar plexus block anesthesia combined with dexmedetomidine anesthesia in elderly patients with intertrochanteric fractures can maintain hemodynamic stability during operation， prolong the duration of anesthesia block， and reduce postoperative pain.

[Key words] Intertrochanteric fracture; Dexmedetomidine; Ultrasound guidance; Lumbar plexus block anesthesia

股骨粗隆間骨折是臨床多發骨折類型，多見于老年群體，需及時采取手術治療[1]。老年患者作為特殊群體，通常伴有臟器功能衰退、多系統疾患及手術耐受性差等現象，安全、可靠麻醉方式具有重要意義[2]。氣管插管靜脈復合麻醉雖具有良好麻醉效果，但在老年患者中可能引發大幅度血流動力學波動，從而影響手術安全性。右美托咪定是一種α2腎上腺素受體激動劑，可發揮鎮痛、鎮靜、抗交感等作用。超聲引導下神經阻滯具有定位準確、鎮痛效果良好等優勢，且對機體循環系統影響較小，臨床關注度較高。該研究方便選取該院老年股骨粗隆間骨折患者60例（2016年1月—2019年1月），以探討超聲引導下腰叢神經阻滯麻醉復合右美托咪定麻醉的應用效果，報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選取該院老年股骨粗隆間骨折患者60例作為研究對象，簡單隨機化分組，各30例。對照組女12例，男18例，年齡60～76歲，平均年齡（66.02±2.97）歲，美國麻醉醫師協會（ASA）分級：7例Ⅰ級，13例Ⅱ級，10例Ⅲ級，體質量指數（BMI）19.5～24.3 kg/m2，平均（20.46±0.47）kg/m2。觀察組女13例，男17例，年齡60～77歲，平均年齡（66.45±3.15）歲，ASA分級：5例Ⅰ級，14例Ⅱ級，11例Ⅲ級，BMI 19.2～24.5 kg/m2，平均（20.56±0.52）kg/m2。兩組一般資料差異無統計學意義（P>0.05），可比較，該研究經該院倫理委員會審批通過。

1.2 ?選取標準

納入標準：均經影像學檢查證實為股骨粗隆間骨折;均具備手術指征;年齡≥60歲;患者及家屬均知情，簽訂知情承諾書。 排除標準：存在病態竇房結綜合征、竇性心動過緩等心臟疾病者;伴有傳導阻滯者;穿刺部位存在破損、感染者;伴有相關藥物禁忌或過敏者。

1.3 ?方法

1.3.1 ?對照組 ?采取氣管插管靜脈復合麻醉，麻醉誘導：3.0 μg/kg芬太尼（國藥準字H20123298）、1.0 mg/kg力蒙欣（國藥準字H20040300）、0.15 mg/kg順阿曲庫銨（國藥準字H20133373），行氣管插管，采用微量靜脈泵泵入10～15 mL/h丙泊酚（國藥準字H20143369），濃度為1%，術中維持麻醉給予芬太尼（間斷靜脈注射）。

1.3.2 ?觀察組 ?采取超聲引導下腰叢神經阻滯麻醉復合右美托咪定麻醉，叮囑患者采取側臥位（患側在上），采用由美國Sonosite公司提供的超聲儀（型號為M-turbo型），凸陣探頭，設置探頭頻率為2.0～5.0 MHz，于L2～3間隙旁選擇穿刺點，待超聲顯示“城垛樣”橫突圖像后，利用長軸平面外技術于橫突間隙中間進針，深度為橫突表面下方1.5～2.0 cm，于神經刺激儀輔助下，實現典型股四頭肌收縮，將12 mL羅哌卡因（0.5%）注入。之后靜脈泵注負荷劑量為0.8 μg/kg右美托咪定（國藥準字H20143195），時間>15 min，術中維持泵注，速度為0.4 μg/（kg·h），直至術畢。兩組術后均采取自控鎮痛。

1.4 ?觀察指標

血流動力學，兩組術前（T0）、插管時（T1）、切皮時（T2）、手術開始30 min時（T3）、手術結束時（T4）MAP、HR變化情況。 麻醉阻滯維持時間。 術后疼痛程度，兩組術后6、12、24 h采用視覺模擬評分法（VAS）判定，評分越高，則提示疼痛越嚴重。

1.5 ?統計方法

數據應用SPSS 25.0統計學軟件進行分析，其中計數資料（%）進行χ2檢驗，計量資料（x±s）進行t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 ?結果

2.1 ?血流動力學

兩組T0時MAP、HR相比，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組T1～T4時MAP、HR波動幅度低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 ?麻醉阻滯維持時間

觀察組感覺、運動麻醉阻滯維持時間較對照組長，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 ? 兩組麻醉阻滯維持時間比較[（x±s），h]

2.3 ?術后疼痛程度

觀察組術后6、12、24 h VAS評分較對照組低，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 ? 兩組術后疼痛程度比較[（x±s），分]

3 ?討論

近年來，老年股骨粗隆間骨折發病率呈現逐漸升高趨勢，防治形勢嚴峻。現階段，手術作為此類患者主要治療方案，需保障手術效果及安全性[3]。但由于老年群體普遍存在心肺功能儲備差等特點，對手術及麻醉耐受性較低，導致手術麻醉風險明顯上升[4]。因此，選擇更為安全、有效的麻醉方式對保障手術順利進行具有關鍵性作用。

氣管插管靜脈復合麻醉是臨床常用麻醉方式，適用于多種手術，具有良好麻醉效果，但該麻醉方案應用于老年患者中可對機體循環系統產生較大影響，從而導致血流動力學波動明顯，不利于手術順利進行。該研究針對老年股骨粗隆間骨折患者采取超聲引導下腰叢神經阻滯麻醉復合右美托咪定麻醉，數據顯示，觀察組T1～T4時MAP、HR波動幅度低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），可見超聲引導下腰叢神經阻滯麻醉復合右美托咪定麻醉可維持術中血流動力學穩定。超聲引導下腰叢神經阻滯主要是利用超聲引導實時探查、明確腰叢神經周圍組織解剖結構，從而合理選擇穿刺針行徑，可有效避開周圍器官及血管，有助于提高穿刺成功率，且在準確定位前提下于所選腰叢神經周圍注入局部麻醉藥物，可成功阻滯感覺及運動神經，達到麻醉目的[5]。同時，超聲引導下腰叢神經阻滯麻醉術中利用神經刺激器、長軸平面外技術可使穿刺針尖更接近神經叢，從而將麻醉藥物于各神經束充分浸潤，有利于增強麻醉效果，延長麻醉時間，加之其僅對單側腰叢神經具有阻滯作用，對交感神經幾乎無影響，有利于維持血流動力學穩定[6]。康定坤等[7]研究中顯示，超聲引導下腰叢神經阻滯應用于高齡患者股骨轉子間骨折手術，其麻醉維持時間為（414±43）min。而該研究數據顯示，觀察組感覺麻醉阻滯維持時間為（8.16±1.52）h、運動麻醉阻滯維持時間為（5.38±1.44）h，明顯長于對照組（3.71±1.23）h、（3.06±1.37）h，差異有統計學意義（P<0.05）。分析原因，主要在于右美托咪定是臨床常用麻醉輔助藥物，具有良好鎮痛、鎮靜、抗焦慮等作用，無呼吸抑制，可抑制交感神經活性，減少麻醉藥物劑量，有利于穩定術中血流動力學，而且還具有降低術后痛感等作用，應用于超聲引導下腰叢神經阻滯麻醉中具有增強麻醉效果作用[8]。此外，該研究還數據顯示，觀察組術后6、12、24 h VAS評分分別為（1.62±0.45）分、（1.87±0.63）分、（1.72±0.70）分，顯著低于對照組（3.48±0.51）分、（4.59±0.81）分、（3.94±0.65）分，差異有統計學意義（P<0.05），可見超聲引導下腰叢神經阻滯麻醉復合右美托咪定麻醉可明顯延長阻滯維持時間，顯著減輕術后疼痛。

綜上所述，老年股骨粗隆間骨折患者應用超聲引導下腰叢神經阻滯麻醉復合右美托咪定麻醉可維持術中血流動力學穩定，延長阻滯維持時間，還可降低術后疼痛程度。

[參考文獻]

[1] ?徐俊杰，李業海，梁俊升，等.牽引床與手法牽引閉合復位PFNA內固定治療老年股骨粗隆間骨折的比較[J].中國骨與關節損傷雜志，2018，33（2）：130-133.

[2] ?李振亭，劉紅梅，柯丹.超聲引導下單次髂筋膜阻滯復合全身麻醉對老年股骨粗隆間骨折閉合復位內固定術后患者疼痛及惡心嘔吐的影響[J].臨床外科雜志，2016，24（9）：682-683.

[3] ?朱蕓，趙剛，李思寧，等.氨甲環酸對老年股骨粗隆間骨折患者行PFNA內固定手術圍術期失血的有效性及安全性研究[J].重慶醫學，2017，46（20）：67-69.

[4] ?劉湘鈺，黃穗葵，鄧瑞華.B超引導下腰叢復合坐骨神經阻滯麻醉對老年股骨粗隆間骨折患者麻醉效果與免疫功能的影響[J].中國醫師雜志，2018，20（11）：1689-1692.

[5] ?查鵬，潘虹，楊麗娟，等.超聲引導下腰叢神經阻滯聯合全麻在老年患者髖關節置換手術的應用觀察[J].影像研究與醫學應用，2018，2（17）：137-138.

[6] ?齊學勤，劉宏新，李冬霞，等.超聲引導腰叢神經阻滯在老年腹股溝疝手術中的麻醉效果及安全性評價[J].河北醫藥，2015，37（12）：1856-1857.

[7] ?康定坤，趙麗艷，張衛，等.超聲引導下腰叢神經阻滯應用于高齡患者股骨轉子間骨折手術的臨床效果[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2015，36（8）：704-707.

[8] ?田文華，高嵩，楊帆，等.右美托咪定復合羅哌卡因對超聲引導下腰叢神經阻滯效果的影響[J].山西醫科大學學報，2015， 46（7）：695-698.

（收稿日期：2019-09-20）