不同的手術方式及手術時機治療丘腦出血破入腦室臨床分析

馬永會，葉永造，姜月明，薛偉明，高鑫，譚國偉，王占祥

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2019.35.033

[摘要] 目的 通過對于高血壓腦丘腦出血破入腦室的患者的手術方式、手術時機和一般情況等作相關研究，以期為高血壓丘腦出血破入腦室的患者的臨床診治提供相關的參考依據。方法 方便選取2018年1—10月在該院神經外科住院，首次經過影像學確診的高血壓丘腦出血破入腦室的患者84例，研究患者手術的GCS評分、出血部位、出血量、手術方式、手術時機、設計調查表。再與電話隨訪相結合的方法。隨訪患者家屬或者患者本人，以GOS評分作為近期預后指標，以ADL分級發作為隨訪時評估患者生活能力的指標，采用SPSS進行數據分析。結果 格拉斯格評分高者預后明顯好，GCS評分為3～8分（等級1～5的數據分別為2、8、6、2、2）與GCS評分13～14分（等級1～5的數據分別為0、0、6、12、20）相比，差異有統計學意義（χ2=4.971 P=0.000 <0.01）;患者在超早期手術（6h以內52例中有48例好轉）和24～48 h手術的預后（共12例數中好轉例數為0），差異有統計學意義（χ2=3.12，P=0.016 <0.05），患者在6～24 h內手術預后（共20例數中好轉例數為12）和患者在24～48 h預后（共12例數中好轉例數為0）并，差異無統計學意義（χ2=2.10，P=0.319 >0.05）?；颊咴?6 h（共52例中有48例好轉）和在6～24 h預后（共20例數中好轉例數為12）狀況，差異無統計學意義（χ2=4.32，P=0.129 >0.05）。開顱組（44例中34例轉好）和引流組（40例中34例轉好）的近期和遠期預后指標GOS和ADL評分，差異無統計學意義（χ2=3.18，P=0.192 >0.05）。結論 術前患者GCS評分、出血量、手術時機、手術方式等因素與患者預后有著一定的相關性，因此，在臨床上我們針對患者的具體情況進行個性化治療，對相關問題進行強化和治療。達到較為滿意的臨床治療效果。

[關鍵詞] 手術方式;手術時機;丘腦出血

[中圖分類號] R651.1 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2019）12（b）-0033-05

Different Surgical Methods and Timing of Operation Clinical Analysis of Thalamic Hemorrhage Breaking into Ventricle

MA Yong-hui， YE Yong-zao， JIANG Yue-ming， XUE Wei-ming， GAO Xin， TAN Guo-wei， WANG Zhan-xiang

Department of Neurosurgery， the First Affiliated Hospital of Xiamen University， Xiamen， Fujian Province， 361000， China

[Abstract] Objective To provide reference for the clinical diagnosis and treatment of hypertensive thalamic hemorrhage ruptured into ventricles by studying the operation methods， timing and general conditions of patients with hypertensive thalamic hemorrhage ruptured into ventricles. Methods 84 cases of hypertensive thalamic hemorrhage ruptured into ventricles were convenient studied in our hospital from January to October 2018. The GCS score， bleeding location， bleeding volume， operation mode， operation timing and questionnaire design were studied. Then， it combines with telephone follow-up. Follow-up patients'family members or patients themselves， GOS score as a short-term prognostic index， ADL grade seizures as a follow-up index to assess patients' ability to live， using SPSS data analysis. Results The prognosis of patients with high Glasgow score was significantly better. The GCS score was 3-8 （grade 1-5 data were 2， 8， 6， 2， 2） and the GCS score was 13-14 （grade 1-5 data were 0， 0， 6， 12， 20）， respectively. There were significant differences between the twothe difference was statistically significant （χ2=4.971，P=0.000<0.01）; the prognosis of patients with super-early surgery （48 out of 52 cases within 6 hours） and 24-48 hours surgery （12 cases in total）. There was no significant difference in prognosis within 6-24 hours （12 out of 20 cases improved） and 24-48 hours （0 out of 12 cases improved）.the difference was not statistically significant （χ2=2.10，P=0.319>0.05）. There was no significant difference in the prognosis of patients less than 6 hours （48 out of 52 cases improved） and 6-24 hours （12 out of 20 cases improved）.the difference wasnotstatistically significant（χ2=4.32，P=0.129 >0.05）. There was no significant difference in GOS and ADL scores between craniotomy group （34 out of 44 cases improved） and drainage group （34 out of 40 cases improved） the difference was not statistically significant（χ2=3.18，P=0.192 >0.05）. Conclusion Preoperative GCS score， bleeding volume， timing of operation， operation mode and other factors have a certain correlation with the prognosis of patients. Therefore， in clinical practice， we should personalize the treatment according to the specific situation of patients， strengthen and treat the related problems. To achieve a more satisfactory clinical effect.

[Key words] Operation mode; Timing of operation; Thalamic hemorrhage

隨著現代先進的影像學技術的發展，我們發現，患者會在第一次腦出血后繼發第二次腦出血或者腦水腫的情況。在發生腦出血最初的幾個小時內，血管活性物質的釋放，和水腫的擠壓給大腦帶來了不良的影響，嚴重影響大腦的相關功能和神經損傷，因此在高血壓腦出血后，積極的早期干預措施會直接影響著患者日后的預后情況。目前的神經外科醫療界的水平，有影像學的準確而又立體的定位，有著微創的技術，有著神經導航，有著先進的神經內鏡等工具，手術中對大腦的損傷已經明顯減少，手術適應癥正在不斷地被完善，外科治療規范化的趨勢已經開始建立。

該研究為回顧性研究，通過方便搜集該院神經外科2018年1—10月高血壓腦出血中丘腦出血破入腦室手術患者的資料，共為84例，搜集并記錄患者的一般資料（如性別、年齡、血壓、肌力、意識等）和相關手術資料（手術時間、手術方式、手術前評分、手術中出血量、出血部位等），通過對病例資料的整理和分析，分析出單純側腦室鉆孔引流術和大骨瓣開顱皮質入路腦內血腫清除術兩種手術方式，在患者發生高血壓腦出血6 h內，24 h內，48 h內手術的患者預后的影響，包括對肌力，語言、死亡情況，有無再出血、意識，并為臨床決策提供相關數據參考，報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

該研究為回顧性研究，該次納入標準的患者共為方便選取的84例，其中男士64例，女士20例，按照GCS評分（格拉斯格評分）其中3～8分以上患者為10例，9～12分患者為13例，13～14分患者為19例，42例患者中，有II型糖尿病患者有5例，患者冠狀動脈粥樣硬化心臟病患者為8例，高血壓病患有5年以上的患者為40例，發病之前伴有吸煙史，飲酒史患者為31例，有勞累，情緒激動，用力排便等情況患者有9例，調查時住院為患者第1次高血壓腦出血患者為35例，第2次高血壓腦出血患者為7例，尚無第3次腦出血患者，所選擇的患者其家屬知情并同意參與調查。該文所進行的研究篩選的病例經過了醫院的倫理委員會批準。

1.2 ?病例納入標準

患者已經確診為高血壓病，有長期服藥史。且排除嗜鉻細胞瘤等繼發性高血壓病?；颊卟v資料中，均有CT或MRI影像學資料證實顱內發生丘腦出血，且已經破入腦室，出血量≥30 mL。

患者年齡小于70歲

患者術前GCS評分≥5分。排除了一些手術禁忌，且達到了手術標準，具有臨床手術指癥。

1.3 ?排除標準

先天腦血管畸形，外傷、顱內動脈瘤破裂導致的腦出血患者除外;腦內腫瘤、腦卒中所導致的腦出血患者除外;口服抗凝藥物導致凝血功能異常，引起的腦出血或肝腎功能異?；颊叱?發病年齡≥70歲者;腦出血壓迫腦干的患者;GCS評分<5分患者。

1.4 ?參照標準

GCS評分：即格拉斯哥昏迷指數評估，其中包括3個方面：睜眼反應;語言反應;和肢體運動，這3個方面分數的綜合，即為格拉斯哥昏迷指數，得分越高，證明意識患者狀態越好。ADL評分：ADL生活量表包括有14項，包括兩部分，一個是工具性日常生活能力量表，一個是軀體生活自理表。指數指標越高，患者預后效果越好，指數水平越低，患者預后生活能力越差。GOS評分：GOS評分為格拉斯哥結局評分，分為1～5分，分數越高，患者恢復狀況越好。

1.5 ?手術時機

患者發生高血壓腦出血后到醫院的時間和神經外科主管醫師做出是否需要手術的時間，即為手術時機，該次84例高血壓丘腦出血破入腦室患者手術時間分為3組，及發病時間<6 h內，6～24 h，24～48 h內接受神經外科手術治療，52例6 h內接受神經外科手術治療，20例在6～24 h內接受手術治療，在24～28 h內接受手術的患者為12例。

1.6 ?方法

1.6.1 ?手術方式 ?開顱手術清除術：患者全麻后，進行相關手術操作，手術操作記錄為從顴弓的位置選擇皮瓣切口，然后經耳屏前位置1 cm處，選擇沿耳廓上方向，然后到頂結節，一直到中線旁3 cm處，才停止，骨窗的大小為15 cm×12 cm，位置盡量選擇低點。顳窩和蝶骨平臺需在除掉蝶骨脊后，暴露在視野中。在顳上回前部皮層進入，避開血管。進入血腫腔，清除血腫周圍的淤血，對于破裂的大腦動脈進行止血，電凝止血后，覆蓋無菌紗布，或覆蓋止血絨。使用人工硬腦膜進行腦膜修補，留置引流管后，逐層縫合，直至皮膚層完全縫合好，此種手術方式適合腦疝及危重且疾病進展較快的患者。

側腦室穿刺引流術也是臨床上常見的手術方式之一。其操作方式為采用硬膜下局部麻醉的方式或者全身麻醉的方式，在額角處進行定位，進行側腦室引流術，解剖部位的位置是冠狀縫前和冠狀縫中線旁，2.5 cm處為穿刺定位點，切開5 cm左右的切口，采用十字切口切開大腦硬膜，電凝對大腦皮層進行止血，以90°角的位置，緩慢放入14號大小的硅膠管，待探及血性的腦脊液后，將探針拔出，將硅膠管放置深度為1.5 cm的位置，另一端則進過皮下隧道接入引流裝置。采用生理鹽水聯合尿激酶進行沖洗，術后復查，選擇合適時機，拔出引流管。合適的拔管時機為血腫清除80%，腦脊液清涼。則可以復查頭顱CT，腦中線結構沒有明顯的改變，顱腦無受壓迫的圖像。早期可以降低顱內壓，減輕顱內水腫，同時能夠避免腦水腫時應用甘露醇產生的肝腎損傷，應用腦室外引流。其缺點是清除率不高，易二次出血，適合腦血腫且無腦疝的丘腦出血破入腦室者。

1.6.2 ?患者隨訪 ?該次研究所調查的患者的預后情況為該院康復科主治以上2名醫師共同評定，在治療3周后或者出院時進行首次評估，在術后半年左右時間進行最終評估，評估標準為GOS評分和ADL評分。

手術方式：目前臨床上開顱手術中的大骨瓣開顱皮質入路腦內血腫清除術，是臨床上常用的手術之一，其優點在于可以很好地暴露手術視野，對于血腫較大，壓迫中線導致中線移位的顱內出血，清除血腫、止血效果很好，對于腦水腫引起的顱內高壓起到很好的減壓作用。缺點在于手術對于患者的創傷較大，出血量較多，術后感染的風險較大，手術需要全身麻醉，氣管進行插管，手術時間較長，手術中耗材使用量較大，手術費用較高，如患者去骨瓣減壓，需再行手術進行修補，需要第2次承擔手術的相關風險。

單純側腦室鉆孔引流術適用于出血部位較為淺，出血量較少，中線結構偏移少，優點在于：手術中創傷較小，手術出血量較少，術后感染風險降低手術時間較短，費用較低。對于腦內各個部位出血的患者更為適用，特別是一些基礎疾病較多，年紀較大的患者，缺點是：手術視野較窄，無法止血，患者有再次發生腦出血的可能。

綜上所述，選擇臨床上進行手術的目的是挽救患者的生命，解除危急生命的病情，因此手術方式的選擇應根據患者的個體化情況來進行制定，不可以一成不變。

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（收稿日期：2019-09-15）