急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障手術(shù)治療的臨床療效探討

張艷蔚

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2019.35.058

[摘要] 目的 探討手術(shù)治療急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的療效與安全性。方法 擇取2016年10月—2019年4月該院眼科78例單眼急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（Phaco+iol植入聯(lián)合小梁切除術(shù)，39例）和對(duì)照組（Phaco+iol植入術(shù)聯(lián)合房角分離術(shù)/周邊虹膜激光術(shù)，39例），術(shù)后隨訪，比較觀察兩組療效，統(tǒng)計(jì)安全性。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后矯正視力（0.45±0.06），眼壓（16.7±4.2）mmHg，并發(fā)癥率5.13%，中央前房深度（3.19±0.22）mm，房角（3.55±0.43）°，與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.182、0.643，χ2=2.052，t=2.281、2.974，P>0.05）。結(jié)論 Phaco+iol植入聯(lián)合小梁切除術(shù)或房角分離術(shù)/周邊虹膜激光術(shù)均能有效降低眼壓，改善視力，并發(fā)癥少且輕，應(yīng)用安全有效，臨床可根據(jù)患者實(shí)際酌情選擇手術(shù)方式。

[關(guān)鍵詞] 急性閉角型青光眼;白內(nèi)障;超聲乳化吸入;玻璃體植入;小梁切除術(shù)

[中圖分類號(hào)] R775 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2019）12（b）-0058-03

Clinical Efficacy of Acute Angle-closure Glaucoma Combined with Cataract Surgery

ZHANG Yan-wei

Yangzhou New Vision Eye Hospital， Integrated Ophthalmology， Yangzhou， Jiangsu Province， 225000 China

[Abstract] ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of surgical treatment of acute angle-closure glaucoma with cataract. Methods From October 2016 to April 2019， 78 patients with monocular acute angle-closure glaucoma with cataract in the hospital were randomly divided into experimental group （Phaco+iol implantation combined with trabeculectomy， 39 cases）. The control group （Phaco+iol implantation combined with angle separation/peripheral iridolithography， 39 cases）， follow-up， compare the efficacy of the two groups， statistical safety. Results The corrected visual acuity （0.45±0.06）， intraocular pressure （16.7±4.2）mmHg， complication rate 5.13%， central anterior chamber depth （3.19±0.22） mm， angle angle （3.55±0.43）° in the experimental group compared with that in the control group ，and the difference was statistically significant（t=0.182， 0.643， χ2=2.052， t=2.281， 2.974，P>0.05）. Conclusion Phaco+iol implantation combined with trabeculectomy or angle separation/peripheral irradiance can effectively reduce intraocular pressure， improve visual acuity， less complications and lighter， safe and effective application， and clinically select surgical methods according to the actual situation of patients.

[Key words] Acute angle-closure glaucoma; Cataract; Phacoemulsification; Vitreous implantation; Trabeculectomy

白內(nèi)障是晶狀體渾濁引起的視覺(jué)障礙性疾病，發(fā)病與遺傳、年齡老化、內(nèi)分泌紊亂、免疫異常、外傷、輻射、局部眼病等因素引起晶狀體代謝紊亂有關(guān)[1]，可導(dǎo)致視力進(jìn)行性減退伴復(fù)視、眩光感等癥，是全球第1位致盲性眼病[2]，其中尤以老年性白內(nèi)障最為常見(jiàn)。研究指出50歲以上人群患病率超過(guò)40%[2]。青光眼是各種因素引起前房循環(huán)障礙，導(dǎo)致眼壓升高，視神經(jīng)供血不足，視乳頭凹陷萎縮，引起視力下降與視野缺損[3]，分為閉角型是全球第2位致盲性眼病，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)65歲以上人群患病率約為4%～7%[4]。我國(guó)由于近年人口老齡化問(wèn)題突出，白內(nèi)障與青光眼患者數(shù)增加，已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅老年人眼健康與視功能的公共衛(wèi)生問(wèn)題[5]。對(duì)于白內(nèi)障合并青光眼的患者，目前臨床主要采用外科手術(shù)，行白內(nèi)障與青光眼一期聯(lián)合治療[6]。文章方便擇取2016年10月—2019年4月該院收治的78例急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者，分析探討不同手術(shù)聯(lián)合治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便擇取該院眼科收治的78例急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者，隨機(jī)分為兩組。實(shí)驗(yàn)組（39例），男17例、女22例;年齡55～80歲，平均（65.2±8.5）歲;入組時(shí)眼壓（未行眼壓控制前）25～42 mmHg，平均（32.6±8.3）mmHg。對(duì)照組（39例），男16例、女23例;年齡55～79歲，平均（66.1±8.3）歲;入組時(shí)眼壓26～40 mmHg，平均（32.2±7.9）mmHg。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。研究獲倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 ?納入與排除

納入標(biāo)準(zhǔn)：老年性白內(nèi)障，患者年齡≥55歲，視力≤0.3;急性閉角型青光眼，房角粘連≥1/2，病程≤3個(gè)月，入組時(shí)眼壓≥25 mmHg;單眼手術(shù)，配合治療及隨訪，資料齊全。

排除標(biāo)準(zhǔn)：青光眼、白內(nèi)障外科手術(shù)禁忌證;合并其他類型眼疾病;既往眼內(nèi)手術(shù)史;合并高血壓、糖尿病等影響預(yù)后的疾病因素。

1.3 ?方法

1.3.1 ?實(shí)驗(yàn)組 ?該組患者行Phaco+iol植入（超聲乳化聯(lián)合玻璃體植入）聯(lián)合小梁切除術(shù)。患者術(shù)前完善必要檢查，做好手術(shù)評(píng)估，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。予以醋甲唑胺片（H20083760）降低眼壓，患者口服，25～50 mg/次，2次/d，予以硝酸毛果蕓香堿眼藥水（H20058062）滴眼，以降低眼壓、對(duì)抗縮瞳，1滴/次，具體滴眼次數(shù)依據(jù)實(shí)際而定，或予以20%甘露醇注射液（J11020861）200 mL快速靜滴，以維持理想眼壓。術(shù)中，患者仰臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，眼球表面麻醉;10：30-11：30方向角鞏膜緣作3 mm透明角膜切口，前房注射醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠（粘彈劑），截囊鑷連續(xù)環(huán)形私囊，做水分離;囊袋內(nèi)，劈核技術(shù)碎核，超聲乳化吸除晶狀體核，注吸器灌注抽吸清除皮質(zhì)，前房與囊袋內(nèi)再次注入粘彈劑，經(jīng)切口置入合適規(guī)格的人工晶狀體并調(diào)整至適當(dāng)位置，清除粘彈劑，水密切口。同期，2%鹽酸利多卡因注射液上方球結(jié)膜浸潤(rùn)麻醉，以穹窿為基底，沿11：00-13：00點(diǎn)方向剪開(kāi)球結(jié)膜，制作結(jié)膜瓣，同方位以角膜緣為基底作深達(dá)1/2厚度的三角形鞏膜瓣，邊緣至角膜緣內(nèi)1 mm，局部灼燒止血;鞏膜與結(jié)膜下放置預(yù)先吸收1 mL 5-氟尿嘧啶注射液（H12020959）的棉片5 min，以抑制細(xì)胞分裂增殖，防止術(shù)后纖維細(xì)胞增生與瘢痕化，隨后生理鹽水徹底沖洗，鞏膜下切除約3 mm×1 mm小梁組織;整復(fù)鞏膜與結(jié)膜，常規(guī)分層縫合，恢復(fù)前房;術(shù)后，預(yù)防性應(yīng)用抗生素滴眼液，密切監(jiān)測(cè)眼壓，明顯波動(dòng)者予以鹽酸卡替洛爾滴眼液（H10970025）或布林佐胺滴眼液（派立明，Alcon Laboratories，H20140976）滴眼。

1.3.2 ?對(duì)照組 ?該組患者行Phaco+iol植入術(shù)聯(lián)合房角分離術(shù)/周邊虹膜激光術(shù)。患者圍術(shù)期用藥及Phaco+iol植入儀器設(shè)備、手術(shù)操作等同實(shí)驗(yàn)組，環(huán)形私囊注入粘彈劑后，針頭貼近鞏膜根部，再緩慢注入粘彈劑，利用液壓分離粘連房角，或以激光行周邊虹膜打孔，以解除瞳孔阻滯，后再行晶體植入。

1.4 ?觀察指標(biāo)

術(shù)后隨訪1個(gè)月，比較觀察兩組治療前后矯正視力、眼壓變化、中央及周邊前房深度、房角及眼軸長(zhǎng)度，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥。

1.5 ?統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?矯正視力與眼壓變化

兩組手術(shù)后視力水平與眼壓變化相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 ? 兩組患者手術(shù)前后視力與眼壓比較（x±s）

2.2 ?前房深度

對(duì)照組術(shù)后中央前方深于實(shí)驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），組間周邊前房深度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 ? 兩組患者手術(shù)前后前房深度比較[（x±s），mm]

2.3 ?房角與眼軸

對(duì)照組術(shù)后房角大于實(shí)驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），組間眼軸差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

表3 ? 兩組患者手術(shù)前后房角與眼軸比較（x±s）

2.4 ?安全性評(píng)價(jià)

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后傷口滲漏1例，通過(guò)加壓包扎前房形成良好，濾過(guò)泡局限包裹1例，予以眼球按摩后彌散，發(fā)生率5.13%。對(duì)照組術(shù)后角膜水腫2例，前房炎癥滲出1例，癥狀均于術(shù)后幾天內(nèi)消失，發(fā)生率7.69%。組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.052，P>0.05）。

3 ?討論

超聲乳化聯(lián)合晶體植入是現(xiàn)階段臨床治療白內(nèi)障常用方法，手術(shù)采用先進(jìn)的超聲乳化儀，技術(shù)操作由電腦控制，精準(zhǔn)性高，安全穩(wěn)定[7]，與囊外摘除等手術(shù)相比，具有切口小、無(wú)需縫針、術(shù)后反應(yīng)輕、痛苦少、切口愈合快、視力恢復(fù)好的特點(diǎn)，臨床應(yīng)用更具優(yōu)勢(shì)[8-9]。對(duì)于白內(nèi)障合并青光眼的患者，目前臨床主張行一期手術(shù)治療，雖然操作相對(duì)復(fù)雜，但能有效避免多次眼內(nèi)手術(shù)增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)與患者痛苦等問(wèn)題[10]。

該院眼科軟硬件實(shí)力雄厚，先后從西方發(fā)達(dá)國(guó)家引進(jìn)玻切超乳一體機(jī)、超聲乳化儀、萊卡高級(jí)手術(shù)顯微鏡、眼底激光機(jī)、YAG激光機(jī)等先進(jìn)設(shè)備，為臨床診斷提供更詳細(xì)更精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)支持，為各類疑難復(fù)雜的眼科手術(shù)提供全面的技術(shù)保障，為治療帶來(lái)滿意的臨床效果。對(duì)于白內(nèi)障合并急性閉角型青光眼的患者，可在白內(nèi)障治療基礎(chǔ)上采用小梁切除術(shù)、房角分離術(shù)等方法，以解除瞳孔阻滯，房角關(guān)閉[11]。該研究中，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后矯正視力（0.45±0.06），眼壓（16.7±4.2）mmHg，與對(duì)照組相當(dāng)（P>0.05），同文獻(xiàn)報(bào)超聲乳化晶體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)治療白內(nèi)障并青光眼的術(shù)后矯正視力（0.48±0.13）、眼壓（17.5±3.6）mmHg相近（P>0.05），肯定了超聲乳化晶體植入聯(lián)合上述兩種方法治療該病的臨床效果及優(yōu)勢(shì)。另有研究指出[12]，小梁切除術(shù)能夠通過(guò)晝夜眼壓波動(dòng)最小化以及減少患者藥物依賴來(lái)的方式獲得穩(wěn)定眼壓效果，臨床應(yīng)用獨(dú)具優(yōu)勢(shì)，但易發(fā)生濾過(guò)泡滲漏等并發(fā)癥。該研究中，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），考慮與先進(jìn)器械和技術(shù)使用，以及納入患者較少有關(guān)，有待擴(kuò)展病例，作進(jìn)一步驗(yàn)證與研究。

綜上所述，Phaco+iol植入聯(lián)合房角分離術(shù)/周邊虹膜激光術(shù)可以更好地改善中央前房深度與房角，但降低眼壓、改善視力的效果與Phaco+iol植入聯(lián)合小梁清除術(shù)效果相當(dāng)，并發(fā)癥少且輕，應(yīng)用安全有效，臨床可根據(jù)患者實(shí)際酌情選擇手術(shù)方式。

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（收稿日期：2019-09-12）