卵泡期長效長方案促排卵晚期的思考

林蕓，徐嘉文

(廣東醫學科學院，廣東省人民醫院生殖醫學科，廣州 510080)

卵泡期長效長方案是指月經2～3 d給予1支長效GnRH-a(曲普瑞林/亮丙瑞林3.75 mg)進行垂體降調節，4～6周后隨著內源性FSH的恢復，使用Gn啟動誘發多卵泡發育的IVF促排卵方案，可使LH處于持續被抑制狀態約8周的時間，以避免內源性的LH峰，8周后LH逐漸恢復。此方案的子宮內膜容受性好，新鮮移植的著床率和臨床妊娠率高，因此在臨床上得到廣泛應用。但其在臨床應用過程中促排卵晚期常會遇到一些疑問和爭議，本文結合循證學證據和臨床應用經驗對此進行分析和討論。

一、卵泡期長效長方案在促排卵過程中需要添加LH嗎？LH什么情況下添加？如何添加？

LH在卵泡發育的整個時期都有著非常重要的生理作用。在卵泡募集階段，LH通過增加顆粒細胞對FSH的敏感性，促進卵泡募集。在卵泡早期，LH作用于卵泡膜細胞，促進雄激素的合成，為雌二醇(E2)的合成提供底物[1]。在卵泡中期，當卵泡直徑為8～12 mm時，在FSH的作用下，顆粒細胞開始表達LH受體，LH與FSH協同促進卵泡的發育和卵母細胞的成熟。在卵泡末期，LH促進卵泡的最終成熟[2]，促使卵母細胞完成減數分裂，促進卵丘-卵母細胞復合體的成熟，誘發卵泡破裂及顆粒細胞黃素化。在黃體期，LH發揮著維持黃體功能，刺激黃體細胞分泌孕酮的功能。Ruvolo等[3]對長方案GnRH-a降調節進行研究顯示，通過對取卵獲得的卵丘細胞進行凋亡檢測，刺激第8天起添加rLH組比單純使用rFSH促排卵組獲得的成熟卵母細胞增多，添加rLH的卵丘細胞在排卵前可以更好地支持胞核和胞漿成熟。LH發揮作用必須與LH受體結合，有研究測定正常人類3～20 mm的顆粒細胞和卵丘細胞的LH受體和FSH受體表達情況，結果顯示在卵泡發育早期(卵泡早期直徑約6 mm，卵泡中期直徑約9 mm)時已存在LH受體(數值約為排卵前的10%)[4]，那么LH水平過低對卵泡發育會有什么影響呢？有研究發現下丘腦性閉經(WHO I型)的患者，僅給予FSH刺激，增加FSH劑量，卵泡可生長，但雌激素始終保持在低水平[5]。提示LH的缺乏影響底物雄激素的生成，進而影響雌激素的合成，表明LH水平過低可能會影響雌激素的生成，減緩卵泡生長速度，導致慢反應。1%的LH受體被利用就足以維持類固醇的合成，但是LH的閾值是多少尚未達成共識。

在卵泡期長效長方案中，由于使用長效的GnRH-a對垂體產生了降調節作用，促排卵過程中經常會出現血清LH水平偏低，添加LH對改善IVF的臨床結局是否有用呢？一項納入7項隨機對照試驗(RCT)研究(701例患者)的薈萃分析評估在IVF治療中未經選擇人群應用FSH治療時添加LH對活產率的影響，結果顯示未經選擇人群GnRH激動劑或拮抗劑周期是否添加LH、何時添加(早卵泡期、卵泡中期)對活產率沒有影響[6]。江西省婦幼保健院輔助生殖中心對2013年1月至2015年12月早卵泡期長方案促排卵過程中LH水平過度抑制(LH≤0.5 U/L)的患者進行研究，觀察組(689個周期)第8天開始每天補充rLH至HCG注射日，對照組(642個周期)僅使用FSH促排卵至HCG注射日。結果觀察組患者HCG日孕酮水平、E2水平均顯著低于對照組；觀察組的獲卵數、每周期平均冷凍胚胎數及全胚冷凍率均顯著低于對照組，研究結果提示添加rLH有提高臨床妊娠率的趨勢，可實現更多的新鮮移植，但仍需更大樣本量的前瞻性研究加以驗證[7]。聶玲等[8]研究認為多囊卵巢綜合征(PCOS)患者早卵泡期長方案降調節后Gn啟動日的LH水平低是導致Gn使用時間延長的主要因素，適時合理地添加外源性LH是減少促排卵時間的重要治療手段。綜上所述，卵泡期長效長方案LH低水平可以造成雌激素合成減少，卵泡發育速度減慢。

卵泡期長效長方案應用中如何判斷出現慢反應，并從LH添加中獲益？2011年亞太共識對ART不同患者群中LH使用的指導意見(2級證據)指出，推薦下列3種人群在ART中添加LH：前次周期卵巢低反應、35歲以上的高齡和慢反應人群[9]。亞太共識將慢反應定義為符合以下其中一項情況：Gn刺激第6～8天沒有卵泡直徑>10 mm，Gn刺激第6天E2濃度低(<200 pg/ml)，卵泡發育進展不佳或緩慢，直徑增長由之前的1～2 mm/d減緩至3 d內增長<2 mm。亞太共識對慢反應的定義也適用于卵泡期長效長方案，即Gn刺激第8天無卵泡直徑>10 mm，而刺激第8天的雌激素閾值尚無前瞻性研究數據支持。這些反應持續欠佳的患者可得益于添加rLH，挽救卵巢對FSH的反應。但依據Gn刺激第6天血LH<0.5 U/L就添加rLH尚缺乏循證學證據支持。分析出現前次周期卵巢低反應和慢反應的原因，主要包括外源性因素和內源性因素。外源性因素主要指GnRH-a對垂體降調過深從而抑制血LH水平以及FSH起始劑量不足引起的卵巢低反應和慢反應。內源性因素是指因高齡或FSH受體、LH受體敏感性降低，LH受體多態性對藥物不敏感導致的卵巢低反應和慢反應。而無論是外源性還是內源性因素，均導致E2濃度降低，卵泡發育停滯，卵母細胞質量差，最終導致取消周期。一項多中心、前瞻性的隨機對照研究納入260例患者評估添加rLH對慢反應患者臨床結局的作用，患者分為3組，其中A組(n=65)從刺激的第8天接受150 U的rLH，B組(n=65)從刺激的第8天增加150 U的rFSH，C組(n=130)作為對照組，研究結果顯示添加rLH可顯著改善慢反應患者的E2水平，提高成熟卵母細胞數，從而改善其卵巢反應，此外，研究還表明了添加rLH可以提高慢反應患者的累積著床率與累積妊娠率[10]。添加rLH有利于改善慢反應患者的臨床結局[11]，那么合適的rLH劑量是多少？2011年亞太共識對慢反應患者使用FSH+LH的推薦劑量為：使用Gn刺激第1天或第6天開始給予150 U rLH聯合300 U rFSH。有研究表明，與每天使用rLH 75U組的患者相比，每天使用rLH 150U的患者可增加慢反應的獲卵數且FSH總量明顯減少。2011年亞太共識認為年齡是行輔助生殖技術的女性缺乏LH生物活性的一個重要標志，建議年齡超過35歲的女性第6天開始添加rLH 75 U/d。高齡及低反應人群添加LH的獲益機制可能為：隨著年齡超過35歲或其他原因導致的卵巢功能下降，表現為卵巢的旁分泌機制異常，雄激素分泌減少，LH受體功能下降和免疫活性下降，通過添加rLH可增加竇前和竇狀卵泡的募集，改善獲卵數；通過調節雄激素生成，改善了FSH受體的反應性；上調了生長因子的表達，與胰島素樣生長因子-1 (IGF-1)協同促進卵泡發育；降低了卵丘顆粒細胞的凋亡。

卵泡期長效長方案不需要常規添加LH，但以下3種人群在卵泡發育的中晚期添加LH，可以增加卵巢的反應性，縮短促排卵藥物的使用時間，包括：前次周期卵巢低反應、35歲以上的高齡和慢反應人群(即卵巢刺激第8天無直徑>1 cm的卵泡)。

二、卵泡期長效長方案的扳機標準與方法

卵泡期長效長方案的扳機標準主要由主導卵泡徑線大小來決定，當主導卵泡直徑在16～18 mm時進行HCG扳機，獲得的卵母細胞中約79%為MⅡ期。建議選擇三分之二的卵泡直徑達到16 mm時扳機。同時需綜合考慮卵泡數目、雌激素及孕酮水平、年齡和既往治療情況[12]。

雌激素、孕酮、LH對IVF妊娠結局都有一定的影響。雌激素通過與其受體結合對子宮內膜容受性進行調節，高雌激素持續作用使得圍著床期子宮內膜形態呈現分泌期轉化不足、不同程度的腺體和間質發育不同步等特征；子宮內膜腔上皮的超微結構胞飲突出現延遲、形態不典型，以及子宮內膜的整合素表達下降等，這些都是子宮內膜容受性降低的表現[13]。而卵泡期長效長方案在使用GnRH-a期間會壓低體內雌激素環境，誘導子宮內膜表達整合素，改善子宮內膜的容受性，提高胚胎種植率[14]。卵泡期長效長方案中HCG日雌激素、LH水平均較低，但孕酮高于經典長方案組。應綜合促排過程中孕酮水平的變化趨勢及HCG日孕酮水平來決策，制定對患者最優化的胚胎移植策略[15]。總結本中心HCG日孕酮對卵泡期長效長方案新鮮移植周期結局影響的研究，提示孕酮≥2 ng/ml(6.34 nmol/L)時臨床妊娠率較另兩組[孕酮1.5～2 ng/ml(4.76～6.34 pmol/L)組及孕酮≤1.5 ng/ml(4.76 pmol/L)組]顯著下降(25% vs.66.7% vs.70.7%，P<0.05)。由于每家生殖中心使用的孕酮檢測方法及試劑不一致，導致各中心的孕酮cut-off值不一致。因此，應根據各自中心的孕酮與IVF-ET的妊娠結局數據制定合適的孕酮cut-off值，通過監測孕酮水平決定全胚冷凍的標準。本中心以孕酮大于2 ng/ml(6.34 nmol/L)時行全胚冷凍。

尤其對高反應患者選擇進行新鮮移植時，要考慮E2水平與獲卵數引起的OHSS風險。國內有文獻報道，E2在HCG日達到3 000～4 000 pg/ml(10 980～14 640 pmol/L)的患者平均獲卵19枚，23%胚胎進行全胚冷凍；E2在HCG日達到4 000～5 000 pg/ml(14 640～18 300 pmol/L)的患者平均獲卵20枚，30%胚胎進行全胚冷凍；E2在HCG日達到5 000～6 000 pg/ml(18 300～21 960 pmol/L)的患者平均獲卵24枚，>50%胚胎進行全胚冷凍[16]，此時已失去選擇卵泡期長效長方案實現最大化新鮮周期移植的宗旨。

因此，卵泡期長效長方案的目的應為盡量爭取新鮮移植，為避免卵巢過度刺激風險，高反應患者建議在雌激素水平低于3 000～4 000 pg/ml(10 980～14 640 pmol/L)、目標獲卵數少于18枚時提早扳機，并減少HCG用量，從而贏得新鮮移植的機會，同時通過降低高雌激素對子宮內膜容受性的影響，提高胚胎著床率。