高尿酸血癥康復療養現狀綜述

宋 凱，崔繼秀

高尿酸血癥(HUA)是一種常見的嘌呤代謝障礙引起的代謝性疾病，其判斷標準為正常嘌呤飲食狀況下，非同日2次空腹血尿酸高于正常值。相關統計結果表明，目前我國HUA的發生率有不斷提高的趨勢[1]。近年來流行病學調查結果提示，HUA呈現出經濟發達地區高于落后地區，男性高于女性的特征[2]。這使得HUA受到越來越多的關注，成為近期研究熱點。

1 國內外高尿酸血癥研究簡史、現狀及進展

1.1 高尿酸血癥發現及研究簡史 高尿酸血癥的發現以及研究有著悠久的歷史。1683年，Sydenham首次闡述痛風關節炎的表現；1700年左右，van Leeuwenhoek首次在顯微鏡下觀察到尿酸鹽結晶；1776年，Scheele在膀胱結石中觀察到尿酸成分；1797年，Wollaston在痛風石中觀察到尿酸鹽結晶；1848年，Garrod發現高尿酸血癥中有痛風患者；1967年，Seegmiller&Kelley發現次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉移酶(HGPRT)；1972年，Sperling發現3'-焦磷酸-5-磷酸核糖(PRPP)合成酶超活性；2002年，Hart發現了尿調節素突變，Enomoto & others發現轉運蛋白基因突變和多態性。近年來，尿酸的代謝機制及高尿酸血癥的形成機制已基本研究清楚。高尿酸血癥是由于人體內尿酸代謝異常引發的。人體內尿酸可總體上分為內源性和外源性尿酸，其中內源性的尿酸主要來源于核酸及其他嘌呤物質代謝，其占比大約為80%～90% 。有一部分患者因為遺傳因素的影響導致嘌呤代謝異常而發病。外源性的尿酸主要來源于食物，如食物中嘌呤的比例過高等很容易誘發本病，而吸煙飲酒也和本病的發生存在相關性[3]。

1.2 高尿酸血癥治療現狀及進展 本病在治療時常用的方法為藥物治療和非藥物治療，二者各有一定的適用性。其中非藥物治療被美國風濕病學會指定為基礎方法。主要包括養成合理的生活習慣，戒煙，鍛煉，確保飲食均衡，合理膳食，食用無脂或低脂乳制品，對蔗糖、食鹽的攝入量適當控制[4]。非藥物治療有一定的應用局限性，研究發現只可降低約10%～18%血尿酸水平[5]。因此還應同時應用藥物方法進行治療。治療高尿酸血癥的藥物可以劃分為降低性藥物和控制急性藥物。從機理上分析可知，治療高尿酸血癥的藥物主要是通過三類途徑來達到治療目的，降低尿酸生成，提高尿酸排出效率以及分解尿酸。

近幾年，高尿酸血癥的靶向藥物治療技術開始迅速發展，且受到廣泛的關注，目前相關臨床試驗期的藥物已經被研發出來，也有已上市藥物，其中典型的如下：1.arhalofenate(MBx201)是一種新型雙靶點化合物，在治療過程中其可抑制UART1與OCT4來促進尿酸排泄，從而實現治療目的[6]。2.lesinurad(RDEA594) 是2015年12月22日經FDA批準上市的 URAT1選擇性藥物，也作用于OCT4，商品名稱為Zurampic[7]。目前的靶向治療藥物基本只是針對一個或者兩個特異性靶點，下一階段針對熱門靶點尋找高特異性化合物及尋找作用于多靶點的藥物將是高尿酸血癥靶向藥物治療研究的熱門方向。

目前在中醫行業的迅速發展下，中醫藥在高尿酸血癥治療方面也展現出其特有的優勢。有研究表明，中藥在降低血尿酸方面有明顯的優勢，表現為成本低，副作用小[8]。因而中醫藥治療高尿酸血癥越來越被大眾接受和認可。

1.3 高尿酸血癥康復療養現狀 有效達標治療為目前高尿酸血癥治療效果的評價標準，高尿酸血癥的有效達標治療標準為血尿酸水平長期持續的低于規定值。也就是控制血尿酸水平低于300μmol/L(絕經前女性)或 360μmol/L(男性和絕經后女性)[9]。實際統計發現，目前本病的達標治療率低，其中一些患者也做好了合理生活作息和飲食控制的要求，不過沒有長期堅持和常態化監測，且在治療過程中缺乏醫生的指導，因而效果并不明確，對應的達標狀態也不能持續穩定。康復療養主要是對患者持續、規范的監測管理，且根據患者的個體狀態確定出合適的治療策略，對高尿酸血癥患者意義重大。有研究發現，在健康管理干預后此類患者的癥狀明顯降低，且對本病的認識水平也有一定幅度提高[10-11]。但目前國內外關于高尿酸血癥專業康復療養的研究非常少。軍隊康復療養中心開展慢性病康復療養工作剛剛起步，我中心近年積極探索開展高尿酸血癥、糖尿病、高血壓等慢病康復療養，取得了一定經驗，受到療養員的廣泛好評。

2 目前高尿酸血癥康復療養局限性和不足

高尿酸血癥可分為原發性和繼發性高尿酸血癥。該分型方法對生活方式干預及藥物治療可起到指導作用，但這種方法操作很麻煩，且治療過程中需低嘌呤飲食5d，長期進行尿量收集，因而不滿足實用性要求[12]，表現出明顯的應用局限性。依從性差是治療成功率低和疾病進展的直接因素[13]。

一些學者對高尿酸血癥遺傳背景進行了研究，表明和本病相關的易感基因有很多，也研制了一些基因靶向藥物，但目前在臨床應用的大部分為單靶點藥物，缺乏多靶點的高效藥物。因此高尿酸血癥的精準分型、精確治療，還有待于繼續深入研究。

患者缺乏對高尿酸血癥及其治療的認識會影響高尿酸血癥的治療效果[14]，這反映了對高尿酸血癥患者進行教育的重要性。而國內高尿酸血癥患者中很大一部分都缺乏對高尿酸血癥及其治療的認識。

目前高尿酸血癥康復療養中，缺乏系統性、規范性的流程，致使高尿酸血癥患者康復療養過程中隨意性高，療效不穩定。康復療養之后，沒有有效的回訪及監管機制，高尿酸血癥的復發率一直不能有效降低。

3 本單位高尿酸血癥康復療養的基本情況及發展展望

3.1 高尿酸血癥康復療養開展情況 特勤官兵由于崗位特殊，工作壓力大，精神緊張，生活作息不規律等原因導致高尿酸血癥發病率較正常人群有升高趨勢。本科室現有床位320張，人才結構比較合理，醫護專業技術全面，主要接收特勤療養保障任務。因此具備了開展高尿酸血癥康復療養條件。科室自2017年開始進行特勤高尿酸血癥康復療養研究，制定《特勤高尿酸血癥康復療養方案》、《高尿酸血癥體療方案》、《高尿酸血癥健康教育資料》、《高尿酸血癥調查問卷》、《高尿酸血癥專病篩查表》、《高尿酸血癥療養效果評價表》用于高尿酸血癥康復療養研究。自2017年10月至2019年1月科室接待特勤療養員14批次，共1316人次，其中高尿酸血癥206人次，自愿參與高尿酸血癥康復療養研究180人次。參加研究的患者入院和出院時分別填寫《高尿酸血癥調查問卷》，患者入院時平均得分為41分，出院時的平均得分為93分。由此可知，患者對高尿酸血癥及其治療的認知在康復療養期間大幅度提高，科室對患者的健康教育效果顯著。對參加研究的患者在入院時、住院早期及出院時分別測定血尿酸結果如圖一、圖二，由圖可知科室制定的《特勤高尿酸血癥康復療養方案》效果明顯，血尿酸得到顯著控制。

圖一

圖二

3.2 高尿酸血癥康復療養的發展展望

3.2.1 建立全職業壽命周期健康管理 有研究發現，健康管理可提高高尿酸血癥患者的防治知識知曉率、幫助患者做好日常管理工作，通過合理飲食和作息來治療本病[15]。所以有必要建立互聯網+醫療模式信息平臺。通過平臺實現醫療技術標準統一、診斷路徑統一、治療規范統一、服務模式統一，達到專家、臨床、科研、教學、患者等資源共享。基層、醫院、康復療養中心通過醫療資源共享與數據整合，為官兵全程、全職業周期健康管理提供信息支撐。針對特勤高尿酸血癥患者療養，建立全職業壽命周期的健康管理是提高療養效果，提高戰斗力的有效途徑。

3.2.2 規范化健康指導干預 進一步探索有效的健康教育的形式。采取健康大講堂，制作高尿酸血癥防治手冊，一對一健康指導，座談交流，微信追蹤隨訪，遠程醫療等方式開展健康教育，進一步規范健康教育效果的評估標準，提高患者健康素養水平和自我管理能力。進一步規范健康教育的內容。健康教育內容應包括：合理膳食、戒煙限酒、適當運動、控制體重、保持良好的心態、增強依從性、強化高尿酸血癥相關疾病的治療、藥物的正確使用等。建立長期干預機制，加強對高尿酸血癥人員的監測，定期進行隨訪、干預評估，確保高尿酸血癥人員血尿酸水平長期達標，維持健康水平。積極開展健康軍營行活動，開展“控制高尿酸血癥患者體重計劃”，提高官兵健康水平，為保戰斗力服務。

3.2.3 高尿酸血癥標準化分層診治 本世紀初日本學者提出了高尿酸血癥治療分層管理的概念，在其中對無癥狀高尿酸血癥的分層治療進行了明確的論述，我國學者也進行了此方面的研究，比如中國醫師協會制定了《無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治指南》[16]，在其中對原發性痛風診斷的標準等進行了具體論述，且提出了相關的治療指南，對此類高尿酸血癥的治療有重要的參考意義[17]。2017年，中華內科雜志刊登的《中國高尿酸血癥相關疾病診療多學科專家共識》為高尿酸血癥分層治療提供了建議性的標準[1]，但目前仍缺乏規范、統一的分層診治流程。高尿酸血癥治療分層管理的提出和完善對進一步認識高尿酸血癥有一定的參考作用，并為治療各種類型的高尿酸血癥提供了可靠的支持，對設置不同類型患者的控制目標也有幫助作用。

4 總 結

在目前官兵生活方式和飲食結構下，高尿酸血癥正日益成為威脅官兵健康的一種常見病[18]。近年對來我中心的特勤療養員進行疾病譜的調查，高尿酸血癥排在內科疾病第一位。特別是高尿酸引起的急性痛風和腎結石導致的腎絞痛，嚴重影響特勤官兵的健康和正常的戰備訓練工作，是非戰斗減員一個重要因素。因此開展高尿酸康復療養可以有效維護廣大官兵健康水平，提高軍事作業能力，延長職業壽命，提升戰斗力水平。