近端蒂隱神經筋膜皮瓣臨床應用體會

張彥標，黃 波，李先慧，周 陽，薛 剛

隱神經營養血管筋膜皮瓣文獻報道多見用其遠端蒂皮瓣逆行修復足踝部創面，但我們在臨床應用中發現其近端蒂皮瓣用于修復脛前、膝周和腘窩創面非常方便，而且皮瓣的切取簡單，動脈供血充分，因皮瓣含大隱靜脈其靜脈回流好，無靜脈回流障礙之虞。2010年開始，我們已成功完成23例，取得滿意效果，報道如下。

1 一般資料

本組病例23例，男18例，女5例；年齡21-67歲，平均48歲。電擊傷創面5例，瘢痕潰瘍癌變切除后創面6例，外傷導致皮膚軟組織缺損、骨外露、肌腱外露9例，糖尿病脛前、膝周骨、關節外露3例。創面面積7cm×6cm—16cm×19cm。急診修復7例，余為擇期手術修復。

2 手術方法

2.1 皮瓣設計 首先確定皮瓣軸心線，即隱神經走形線，與大隱靜脈走形線相同。可借助彩超探查標出大隱靜脈走形線。其次要確定隱動脈穿出點的位置，在股骨內上髁后緣，可借助Doppler探查定位。皮瓣旋轉軸點位于皮瓣軸心線上，不超過隱動脈穿出點的位置，具體根據創面的位置決定。皮瓣周緣較創面大1cm左右。蒂部寬度一般不超過瓣體寬度，可做到3-4cm寬[1]，以旋轉后蒂部不明顯打折為宜。如圖1。

2.2 皮瓣切取 仰臥位，全麻或硬膜外麻醉，不上止血帶。先處理瓣體，于皮瓣最遠端切開皮膚、皮下及深筋膜，找到大隱靜脈，結扎、切斷，不用刻意去找隱神經，在深筋膜下分離，將大隱靜脈包含在內，隱神經自然在皮瓣內。將深筋膜與皮下縫合數針，以防深筋膜與皮膚分離。沿瓣體及蒂部兩側設計線切開，在深筋膜下將整個皮瓣掀起、旋轉到創面受區、縫合(如圖2)。供區植皮，打包加壓。受區皮瓣彈性繃帶稍加壓包扎，術后避用止血藥，連續3天輸注低分子右旋糖苷及活血化瘀藥物，輔以TDP烤燈以改善微循環。注意觀察皮瓣血運，出現問題及時處理。

圖1 術前皮瓣設計

3 結 果

本組23例，皮瓣均全部成活，無一例出現供血和靜脈回流障礙。總體結果滿意。蒂部不臃腫，無需二次手術修簿。

圖2 皮瓣制作完畢

典型病例 患者男性，60歲，電擊傷致右小腿脛前創面9x11cm，脛骨外露。設計近端蒂隱神經營養血管筋膜皮瓣，瓣體10cm×12cm，蒂部6cm×7cm，旋轉覆蓋創面，皮瓣、皮片成活，切口均一期愈合，蒂部不臃腫。如圖3。

圖3 拆線后

4 討 論

4.1 近端蒂隱神經筋膜皮瓣動脈供血可靠，靜脈回流充分 其動脈血供由三部分組成，首先其實質為筋膜皮瓣，具有傳統意義上的筋膜層血管網；其次隱動脈在隱神經周圍形成交織的營養神經的縱向血管叢，血液能循低阻力的血管叢軸向運行較長距離；再次大隱靜脈周圍存在營養靜脈血管干的營養血管叢。靜脈回流包括兩部分，首先是上述動脈的伴行靜脈，再者就是包含在皮瓣內的大隱靜脈也能幫助靜脈回流。有作者將蒂部做到3cm-4cm[1]，也說明這種皮瓣的靜脈回流是有保障的。

4.2 該皮瓣的優點 首先操作簡單，無需復雜的血管解剖，只要將大隱靜脈標出，旋轉點不超過腓動脈穿出點，在深筋膜下解剖即可；皮瓣切取面積大，蒂部可以做得較長，旋轉方便，手術均一期完成，無需二次手術修簿或修整蒂部；不犧牲下肢主要血管。

3操作中的注意事項 術前應通過彩超確定深靜脈通暢；術前設計應盡量將大隱靜脈置于皮瓣中心線；術中應將深筋膜與皮下縫合幾針，以免深筋膜與皮下脫離；皮瓣轉移時蒂部不可過緊，明道轉移。