針藥結合治療失眠的臨床觀察研究

趙里夏，劉 軍，劉勵霞

在生活節奏逐步加快的今天，越來越多的人開始患有睡眠障礙，而其中在臨床上出現最普遍的睡眠障礙即為失眠。失眠的定義為，進入睡眠狀態或對其進行保持存在障礙，從而降低睡眠質量、縮短睡眠時間，以致無法使身體機能得到足夠恢復，進而影響日常活動的主觀體驗[1]，在我國古代典籍中載有多種稱謂，如今將“不寐”定為中醫法定病名[2]。焦慮的定義為，主體感知到未來發生的重大事件或者變故時，機體為了對其進行適應作出的相應反應，常伴有自主神經紊亂和運動不安等癥狀，屬中醫學“情志病”范疇。在引起失眠的原因中，焦慮的占比最為突出，同時長期失眠會對人的心理健康帶來不良影響，失眠的程度與焦慮狀態的嚴重水平呈正關聯[3]。如今，將治療失眠經驗進行初步的回顧分析及總結。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2016年6月至2018年12月期間前往西部戰區空軍醫院神經內科及成都中醫名醫館劉軍主任醫師處就診的患者，以失眠為主訴伴見焦慮狀態，肝腎陰虛，符合CCMD—3的相關標準[4]及《中醫內科學》第七版教材不寐診斷標準[5]，中醫辨證分型屬于肝腎陰虛型失眠(因各種原因導致的肝腎之陰耗傷，癥見失眠多夢，腰膝酸軟，脅肋脹痛，眩暈，視物不清，伴見虛熱之象，如五心煩熱，潮熱盜汗，咽干口燥等，舌紅少津，脈細數)，焦慮自評量表(SAS)≥50分。

其具體納入標準表現如下：①分別滿足上述中、西診斷要求；②服用鎮靜安眠藥物超過1個月；③年齡處于18歲以上、85歲以下階段；④無各系統嚴重器質性病變；⑤不處于備孕或者懷孕、哺乳狀態。

排出標準表現如下：①妊娠、哺乳狀態；②有嚴重器質性病變者；③有藥物、金屬過敏史；④不以失眠為主訴；⑤單純性失眠，不伴有頭痛、頭昏等伴隨癥狀及焦慮狀態；⑥因其他疾病或外界環境因素干擾，由此而帶來的失眠；⑦抑郁癥及可能有精神障礙疾病者；⑧酗酒、藥物濫用史。

脫落標準表現如下：①自行中斷隨訪者；②符合納入標準，但因各種原因未能完成本次治療觀察過程者。

研究時間區間內，共50例患者符合納入和排除標準，按照治療方法不同，將患者分為針藥組和西藥組。

1.2 治療方法

1.2.1 西藥組 將阿普唑侖片使用在西藥組，具體用法為每晚口服0.4mg。

1.2.2 針藥組 與西藥組同樣使用阿普唑侖片每晚0.4mg 口服，除此之外，再加用針藥來完成治療。針刺主穴取百會、印堂，內關、神門、太陽、四神聰，隨證配穴，使用一次性針灸針，穴位局部常規消毒，進針后捻轉行針，平補平瀉，每10分鐘行針1次，半小時后取針，1次/日，中藥治療藥方如下所示：炙甘草(9g)、淮小麥(30g)、酸棗仁(12g)、澤瀉(12g)、茯苓(12g)、牡丹皮(9g)、山藥(12g)、山茱萸(12g)、熟地(18g)、黃柏(10g)、知母(10g)。服用方式為水煎服，藥量為每日1劑，早中晚分別服用，一個療程持續四周。

1.3 觀察標準 以下列指標，在治療前，對患者進行評分，一個療程(四周)治療結束后，對患者進行療效判定及第二次量表評分。

(1)臨床療效[6]見表1。此標準為衛生部制定，現廣泛用于臨床失眠療效評估。

表1 臨床療效指標

(2)焦慮自評量表(SAS) SAS用于測量焦慮狀態輕重程度及其在治療過程中變化情況，現為臨床最常使用的焦慮測量工具之一。按常模結果，由粗分*1.25為標準分，標準分的分界值為50，其中50—59分為輕度焦慮，60—69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。

(3)匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI) PSQI簡單實用，為目前常用評估睡眠質量量表，總分范圍為0～21，評分大于7分即可以評定為睡眠障礙，得分越高，表示睡眠質量越差。

1.4 統計方法 采用SPSS19.0進行統計分析。計量變量采用均數±標準差，計數變量采用頻數和百分比進行統計學描述。兩組療效組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。治療前后SAS和PSQI量表均數比較采用配對t檢驗，兩組量表治療前后差值比較采用成組t檢驗。P<0.05認為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床療效比較 一個療程后，西藥組及針藥癥狀均有改善。經Wilcoxon秩和檢驗，針藥組療效優于西藥組(Z=2.13，P=0.033)，見表2。

表2 臨床療效比較[(n=25)]

2.2 SAS評分對比 兩組治療后評分均降低，與本組治療前評分比較，結果有統計學差異(西藥組t=5.1221，P=0.002；針藥組t=5.3083，P=0.002)，說明治療后西藥組與針藥組SAS評分不同，治療均有效，見表3。通過評分前后差值得出，兩組差值具有統計學差異(t=-5.73，P=0.002)。

表3 SAS評分對比(±s)

2.3 PSQI評分對比 在經過治療后，不管是針藥組還是西藥組的評分都出現顯著降低(P<0.05)，見表4，通過評分前后差值得出，兩組差值具有統計學差異(t=-2.968，P=0.005)。

表4 PSQI評分對比(±s)

3 討 論

人之寐寤，由心神控制，因各種因素導致神不守舍，而致不寐[5]。焦慮從古至今各家學說較多，結合現代研究，認為心理疾病直接作用于腦[7]，腦神與七情致病關系密切，其逆亂為病機的基準[8]。劉老師認為，失眠及表現為情緒、軀體癥狀的焦慮狀態，為異病同因，可相互轉變，都可通過對于“神”的調節來進行治療。百會、印堂、神庭屬督脈，四神聰、太陽、為頭部穴位，督脈總督一身陽氣，“抵于風府，入屬于腦”，可以調神，與肝經交會于巔頂，可疏理肝氣。神門為心經原穴、輸穴，內關乃心包經之絡穴、八脈交會穴，心藏神，主神明，取其穴可調心神而定志。知柏地黃湯在歷史上首次出現于清代，主治“陰虛火動”，以六味地黃丸為基，現于各種內科疾病的治療中大量使用。熟地滋腎陰，用量最大，以澤瀉減其滋膩；山萸養肝腎，以丹皮制其溫澀；山藥益脾腎，以茯苓助其健運；三藥結合，腎肝脾三陰并補，其中重點在于腎；知母，黃柏二者相須為用，有補水瀉火之功。全方重在滋陰壯水，使水火平衡，陰平陽秘。加以酸棗仁養心安神，炙甘草補益心氣，淮小麥養心陰，臨床根據患者具體表現隨之加減，療效顯著。有研究表明，知柏地黃湯加味[9]或配合電針[10]治療圍絕經期綜合征失眠、燥熱、煩躁易怒等癥狀，有良好療效。

由觀察研究結果數據分析可發現，針藥組療效相對于西藥組，更具有統計學優勢。在完成療程之后，如果將其拿來進行對比，那么可以發現，針藥組無論是在顯效率還是在治愈率上都要更高一些。通過對兩組治療前后SAS總評分的整理分析可見，使用t檢驗比較治療前后兩組SAS評分，均P<0.05，且兩組治療后評分差值對比有統計學差異，表明在改善患者焦慮癥狀方面，雖使用不同的治療方法，但針藥組與西藥組均可見療效，且針藥組評分差值較西藥組更明顯。PSQI總評分治療前后差異顯著，且針藥組評分差值更大。可見，針藥結合治療失眠伴見焦慮狀態比單用阿普唑侖片治療，效果更好。

綜上，臨床治療伴有焦慮狀態的失眠患者，針藥結合可作為更優的治療方案進行推廣應用。但由于在我科就診的患者大多病程不短，長時間服用安眠藥，有焦慮情緒及癥狀，害怕癥狀加重，不能完全接受停用安眠藥單純使用中醫針藥治療，未能進行純西醫及純中醫兩種治療方式對比，希望在本次回顧分析的結果基礎上，加強患者的信任和治療信心，為下一步比較安眠藥及針藥治療兩種方式作準備；且由于納入病例樣本量小，治療時間較短，結果為近期效果，缺乏長期跟蹤隨訪，無法進行遠期療效分析評估，尚需進一步后期分析驗證，為進一步的研究及臨床治療提供更有力的證據。