安全品質管理在預防院內跌倒專項改善中的實施

鄭 慧,胡 敏,徐 婷

跌倒在老年人中較為常見，是其意外受傷或死亡的主要原因，嚴重威脅患者的身體健康，影響其生活自理能力。跌倒后，老年人不僅軀體上收到嚴重的損傷，心理上還會產生恐懼和焦慮感，影響身心健康，增加了治療難度。近年來，我國人口老齡化進程的加速，對跌倒問題的研究，已逐步興起，但并無行之有效的預防及干預方法，未形成一套較為完整的體系。為了使住院患者認識到跌倒的危害性，了解跌倒相關知識，本研究運用QCC管理工具，首次邀請患者和家屬參與品管圈活動，對住院患者實施防跌倒健康教育模式，該模式強調以人為本、因人施教，增加了患者對跌倒的認知，降低了跌倒的發生率提高防跌倒依從性及對安全教育滿意度以及護理人員的安全防范能力。具體實施如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：對照組為2015年1月～12月全院跌倒患者共56例，男32例，女24例，年齡在24～92歲。疾病涉及全院32個科室158個病種，并且其中的大多數患者患有2～3種疾病。實驗組對2016年3月～11月所有住院患者進行防跌倒干預，涉及41個護理單元186個病種。

1.2 方法

1.2.1 由康復護理專科小組負責全院防跌倒專項改善工作，開展QCC 活動。本活動邀請醫生、患者家屬參與，圈員共9名，醫生1名，護士6名，患方2名。護士長擔任輔導員，主要職責是督促小組活動，指導協調工作；圈長1 名，統籌安排和管理圈內活動；圈員中男性、女性分別1名、8名，年齡24～72 歲，平均年齡(37±7) 歲; 職 稱:副高2 人，主管護師1 人，護師3 人，護士 3 人;學歷:碩士3人，本科3 人，專科2 人，初中1人。

1.2.2 現狀把握：對2015年1月至 2015年 12 月期間住院患者發生的跌倒不良事件，及2015年12月份對全院32個護理單元開展跌倒督查情況進行回顧性分析。結果顯示，2015年發生跌倒事件共發生56 例，發生率為 0.06‰。對其年齡進行統計發現，其年齡均在60歲以上，平均為(69.23 ±9.32 歲)，約有86.7%的65歲以上人群。患者/家屬跌倒風險及防范措施知曉率76.2%，防范措施落實率87.1%，入院跌倒風險評估正確率73.8%，護士對制度、流程及相關知識知曉率80%，護士對跌倒、壓瘡、管路滑脫三類不良事件的重要性認識中，跌倒所占比例最低，為21%。55%的高危患者認為自己不會跌倒，風險防范意識差；58%不滿意現有的臨床護士宣教方式，認為宣教方式過于單調，不夠直觀。

1.2.3 改善重點：圈員頭腦風暴，根據柏拉圖及預估魚骨圖分析，發生跌倒的主要原因為患者過早下床功能鍛煉，跌倒相關知識不熟悉，護士/患者跌倒風險防范意識低，護士宣教方式單一，培訓不到位。

1.2.4 問題解析: (1)患者因素:老年患者身體機能退化，骨與關節異常，且無論是聽力還是視力，均有所減退，加上行動遲緩，反應遲鈍，判斷力下降等，均可增加患者跌倒的發生率。另外老年患者的社會功能減退，接受能力較差，認識不到陪護的重要性，部分患者疾病本身也可增加跌倒的發生。(2)護士/患者跌倒風險防范意識低：臨床護士對跌倒、壓瘡、管路滑脫三類不良事件的重要性認識中，跌倒所占比例最低，為21%，在護理三類不良事件中，防跌倒的安全管理重視度不足，55%的高危患者認為自己不會跌倒，風險防范意識差。(3)護士宣教方式單一：臨床調查58%的患者不滿意現有的臨床護士宣教方式，認為宣教方式過于單調，不夠直觀。(4)培訓不到位：臨床低年資護士資歷淺、能力不足， 病情觀察不到位，不能發現潛在安全問題，調查顯示N1及以下層級護士防跌倒知識及處理問題的能力差；31%科室無跌倒相關培訓記錄，科室一次培訓記錄的占57%，有2次培訓記錄以上的只占12%。78%護士認為跌倒相關培訓少，知識不足。

1.3 對策擬定與實施

1.3.1 跌倒管理制度的健全：提升臨床防跌倒監管的力度，將預防患者跌倒的管理制度及流程加以修訂，使其更貼近臨床，醫護人員能更準確地操作和執行。建立跌倒監管制度，對發生的每一例院內跌倒事件，由康復小組組織質控護士進行現場督查監管，詳細了解跌倒發生的情形、患者跌倒前后的狀況、可能的危險因素及護士評估、安全教育、措施落實等。每年進行防跌倒專項督查2次，掌握全院跌倒發生率及相關工作進展。

1.3.2 加強護士跌倒知識培訓 康復小組防跌倒專項改善計劃中每季度組織全院護士學習跌倒相關知識，包括疾病因素、用藥知識、康復護理、環境再造及健康教育技巧等。每季度針對跌倒不良事件進行質量點評，以互動形式讓各層級護士參與討論分析。利用多途徑進行知識更新及資源共享，如微信群、QQ、微信公眾號。舉辦全院防跌倒知識競賽，對存在跌倒高危風險的科室組織跌倒應急預案演練，提升護士防跌倒意識及臨床實踐能力。

1.3.3 健康教育形式多樣 制作住院患者防跌倒 “十知道”圖片和防跌倒手冊，發給每一位具有跌倒高危風險患者，直觀地認識跌倒的危害，掌握防跌倒的知識；舉辦護患聯誼會，防跌倒知識講座，以小品形式演示臨床常見意外跌倒發生時間、原因及跌倒后的應急處理；在健教室循環播放，對患者及家屬反復進行防跌倒教育，提高風險防范意識。

1.3.4 落實風險評估及防范措施 完善醫院跌倒風險評估表，應用Morse跌倒評估量表對住院患者進行跌倒風險評估。入院時責任護士主動告知患者及家屬跌倒風險，共同對病區環境及輔助需求進行商討，落實特殊防范措施，如為年老、高血壓患者起床活動提供“三個半分鐘”起床口決，行動不便患者如廁提供座便器，康復訓練者制定康復計劃，選擇助行器等。

1.3.5 加強用藥管理 制定臨床易致跌倒高危藥物目錄，提高護士對高危藥品的認識和評估，利用宣傳資料、視頻、講座等方式對病人及家屬定期進行用藥知識宣教，對于正在服用可能增加跌倒風險藥物者，需加強藥物指導，并密切進行生命體征觀察；對于服用藥物(鎮靜催眠藥物、止痛藥、降壓與利尿藥、抗焦慮抑郁藥、擴血管藥等)者，護士需提前告知藥物的作用及不良反應，同時還需向其說明用藥注意事項，指導按時按量服用，提高依從性；一旦在服藥的過程中，發現患者出現異常情況時，需采用對應的措施，進行再評估。

1.3.6 防跌倒督查 護士需定期對患者的跌倒風險因子進行評估，并落實跌倒防范措施，及時反饋出現的問題，督促整改。了解患者及家屬對跌倒相關知識情況。康復小組每年進行防跌倒專項督查2次，了解臨床護士、患者及家屬防跌倒意識、知識、技能的改善。小組成員現場查看護士跌倒風險評估、安全措施落實、護理記錄及跌倒應急處置能力，問卷調查及訪談醫生、護士、患者及家屬對跌倒的認知。

1.4 統計學處理：本研究數據錄入SPSS21.0統計學軟件，并進行分析，計數資料以率描述，χ2檢驗，計量資料以均數±標準差描述，t檢驗，α=0.05為檢驗標準。比較實施 QCC 活動前后跌倒發生率，患者依從性及對安全教育滿意度，組內成員的自我能力評價。

2 結 果

2.1 無形成果對比：將圈員進行評價，關于其溝通協調的能力、積極性、解決問題的能力、自信心以及運用QCC的能力等。圈員中的8人評分采用的是自評的方式，最高的得分是5分，最低是1分，總分是40分。得出負值說明降低，得出正值說明提高，見表1。

表1 QCC應用前后組員自我能力的對比

采用問卷調查方式，對比實施QCC活動前后護士臨床能力、患者依從性及滿意度，見表2。

表2 QCC前后護士臨床能力、患者依從性及滿意度對比

2.2 有形成果對比：當品管圈活動結束之后，通過衡量的指標，將品管圈管理實施之后住院患者的跌倒發生率計算，改善前跌倒發生率為0.59‰，實施后為0.32‰，見表3。

表3 品管圈活動前后住院患者跌倒發生率對比

3 討 論

在我國，65歲以上老年人所有的傷害之中，跌倒為其首位的傷害而存在[1]，并且有數據顯示，每年我國老年人發生跌倒的頻率18%，并且跌倒老人中有損傷發生的占據60%～75%較大的比例[2]，老年人較高的跌倒損傷發生率，是患者住院期間發生的最常見的意外事件[3]，已經引起了國家衛生主管部門的高度重視。 在國家衛計委頒布的2011年版綜合醫院評審標準實施細則中，將醫院內跌倒/墜床發生率及傷害嚴重程度作為一種安全指標，要求醫院每月進行監管和上報。

品質管理活動(QMA)是借助質量控制(QC)，由同一現場人員，自發的組成管理小組，在相互作用下，全院參與，持續不斷的改善和管理工作[4-5]。該種方法能夠優化各類資源利用率，提高護理人員積極性，增強自身職業素養，加強專業知識，利于與患者建立和諧愉悅的護患關系，避免產生不必要的糾紛。

本次QC活動首次邀請患者及家屬參與，可以從患者的角度拓展思維，分析臨床跌倒發生存在隱患和防范盲點。患者及家屬參與QCC活動，對醫護人員的工作態度有了質的了解，能很好地發表患方認為的可能造成跌倒的因素，使護理人員能夠更為全面的了解患者的狀況，包括疾病、環境、藥物、生活習慣及心理情緒等，從而能夠全面預防跌倒的發生，并增強患者的跌倒意識、行為，并提高患者及家屬對跌倒危險因素的重視，降低跌倒的發生。同時還可幫助患者及家屬參與到護理匯總，可提高護理配合度，降低跌倒發生，保障患者的安全[6]。差異具有統計學的意義(P<0.05)。

本調查顯示，50%以上的護理人員進行健康宣教后，并未對患者的掌握情況進行評估，對患者的依從性也未進行觀察，且未及時強化指導。因此需做好健康教育，以增加患者對跌倒知識的掌握，提高依從性，降低跌倒的發生率。目前，臨床上，對患者的跌倒宣教主要發生于入院時，但此時患者不僅需適應新的環境，還需接受大量的檢查，再加上還需擔憂病情狀況，此時的健康宣教，患者多數不能掌握，且將其內容轉化為實際行動更為困難[7]。此外，護士過分依賴跌倒危險因素評估表，在執行過程中，不能更好的結合自身專業判斷及患者的意愿。因此，圖片、安全告知書、安全手冊、防跌倒視頻及小品等形式多樣、不斷強化的健康方式能在有利的時機針對不同接受能力的患者進行防跌倒知識教育，這樣患者更易于理解接受，更愿意聽從醫護人員的安排。

綜上所述，安全管理活動增強了臨床評估、預防、干預能力，對于住院患者的跌倒發生率有著明顯的降低，其效果顯著，具有臨床推廣應用價值。