中醫證型對原發免疫性血小板減少癥患者接受激素治療反應的評估

白玉盛，李曉征，黃志惠，吳雪琴，馬西虎，杜青容，楊 茜，吳娟麗，李艷艷

(1.新疆維吾爾自治區中醫院血液科，烏魯木齊 830000；2.新疆醫科大學中醫學院，烏魯木齊 830002)

特發性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP),是一組免疫介導的血小板破壞過多的獲得性自身免疫出血性疾病。ITP國際工作組2007年將該病正式更名為原發免疫性血小板減少癥(primary immune thrombocytopenia)[1]，簡稱仍為ITP。ITP臨床特征表現為皮膚、黏膜出血，嚴重的可見內臟、顱內出血等，短暫或持續的血小板計數降低，隨著血小板減少而增加了出血的風險。鑒于ITP的良性疾病性質，目前的治療仍不能改變ITP的自然病程，并且研究發現ITP疾病本身致死性出血的風險與治療相關致死性并發癥的發生率大致相當，所以對ITP患者應盡量避免過度治療。ITP國際工作組因此更新了治療指南[1]，指出治療時患者選擇權的重要性，在治療中要考慮到患者的生活質量。

目前，糖皮質激素仍是ITP一線治療首選藥物[2]，但糖皮質激素治療使很多患者擔心治療無效而不良反應表現又突出。ITP患者選擇接受糖皮質激素治療，尚無循證醫學的證據。本病屬于中醫學“血證”“紫癜病”的范疇[3]。中醫證型是疾病發生發展和演化過程中不同階段病性、病位的高度概括，也是一種疾病個體化特征的重要中醫概念。臨床研究發現，不同中醫證型的ITP患者對激素的治療反應具有一定的傾向性[4]。ITP患者是否可以依據自身的中醫證型，選擇是否接受激素治療，最大程度保證他們的生存和生活質量不受影響值得思考。本研究回顧性地分析了近11年的糖皮質激素治療的ITP患者的中醫證型與療效之間的關系，探討中醫證型作為糖皮質激素治療選擇的循證依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2006年12月至2017年12月在新疆維吾爾自治區中醫院住院及門診的292例ITP經糖皮質激素治療的患者。其中男82例,女210例，年齡14～84歲,平均(39±18)歲。診斷均符合中國專家共識[5-6]：(1)至少2次檢查顯示血小板計數減少(血小板減少的閾值為100×109/L)，血細胞形態無異常；(2)脾臟一般不增大；(3)骨髓檢查顯示巨核細胞數量增多或正常但有成熟障礙；(4)需排除其他繼發性血小板減少癥。

1.2治療方法 血小板計數小于20×109/L先給予地塞米松10 mg靜脈滴注5 d，然后改為醋酸潑尼松1.0 mg·kg-1·d-1；血小板計數20×109/L～30×109/L者給予醋酸潑尼松劑量從1.0 mg·kg-1·d-1開始，分3次口服，連續4周。血小板穩定后，劑量逐漸減少至5～10 mg/d，維持3～6個月。醋酸潑尼松治療4周仍無反應者，迅速減量至停用。

1.3療效標準 參照2011年和2016年中國專家共識(修訂版)擬定的ITP療效標準[2-3]:(1)完全緩解(complete remission,CR)，治療后血小板大于或等于100×109/L，臨床無出血癥狀；(2)有效(remission，R)，治療后血小板30×109/L～<100×109/L，且至少比基礎血小板數升高2 倍以上，臨床無出血癥狀；(3)無效(no response，NR)，血小板計數小于30×109/L，或升高不足基礎水平的2倍，或有出血表現。

1.4中醫證型標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》辨證標準[7]，具備3個以上主癥；或2個主癥及1個以上次癥；或1個主癥及3個以上次癥即可診斷為該證型。

1.5統計學處理 采用SPSS13.0軟件分析數據，計數資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1激素治療前ITP患者的中醫證型分布 對糖皮質激素治療前的292例ITP患者進行中醫辨證分型判定，并進行統計分析發現，ITP患者中醫證型比例依次為陽虛證127例，占43.49%，陰虛證81例，占27.74%，血瘀證46例，占15.75%，血熱證38例，占13.02%。

2.2ITP患者對激素的總體治療反應及不同中醫證型患者對激素治療反應的傾向性 292例ITP患者接受激素治療，有效197例，無效95例，總有效率67.47%。但不同中醫證型患者對激素的治療反應具有明顯的傾向性，陽虛證患者對激素的治療反應率為86.61%，分別有60.53%的血熱證和60.53%血瘀證對激素治療有反應，陰虛型患者對激素的治療反應最差，僅39.51%。陽虛證、血熱證、血瘀證和陰虛證4種證型對激素治療反應的傾向性差異有統計學意義(χ2=44.17，P<0.01)。

3 討 論

ITP目前治療仍然首選糖皮質激素，其顯著的不良反應，糖代謝和脂質代謝紊亂，尤其是影響生活質量的股骨頭無菌性壞死，成為很多患者選擇糖皮質激素治療的擔心因素。選擇之前如果有可評估和判斷的依據，可以更精準地使用。中西醫結合治療ITP的過程中發現，不同的中醫證型在激素治療中的反應性有一定的差異。中醫學“同病異證”的理論能夠更好地反映個體化的特征。筆者也進行了ITP中醫證型與相關指標的研究，發現了不同證型在骨髓巨核細胞、血細胞和淋巴細胞亞群之間的關聯和差異[8-11]，為“同病異證”采用糖皮質激素治療前評估奠定了一定的基礎。

中西醫結合臨床研究中發現，ITP接受糖皮質激素治療前患者存在一定的特征性表現，部分患者表現為怕冷、疲乏、倦怠等不適；另一部分患者表現為亢奮、烘熱感、消谷善饑、夜間難寐，甚至盜汗等，少數患者皮膚紫斑明顯，還有些患者發病前有發熱癥狀[12-14]。按照中醫理論辨證，ITP患者治療前存在中醫證型的差異。本研究結果顯示，ITP患者激素治療前中醫證型比例依次為陽虛證>陰虛證>血瘀證>血熱證。不同中醫證型患者與糖皮質激素治療后療效之間的關系顯示，患者陽虛證、血熱證、血瘀證和陰虛證4種證型對激素治療反應的傾向性差異有統計學意義(χ2=44.17，P<0.01)。

糖皮質激素治療的選擇是否可以把中醫證型作為循證的依據。分析以上結果可知，從中醫藥理論的認識出發[15]，有人認為糖皮質激素為純陽燥烈之品，性溫，味辛，歸腎、脾、肺經，臨床適用于陽虛的患者。本研究的結果提示，陽虛證患者對糖皮質激素的治療反應最好，反應率為86.62%，提示陽虛證ITP患者是激素治療的最大受益者[13]。而陰虛患者無效者更多，辛溫燥烈之品更易耗傷陰液，因此對陰虛型甚至陰虛火旺型患者不宜選擇糖皮質激素治療。至于血熱型和瘀血型有待于進一步探討相關病理機制。從中醫證型的分析來看，暗合了中醫“陽虛易治，陰虛難求”的理論。

總之，糖皮質激素治療ITP的療效與中醫證型的分布提示了有效患者和無效患者的分布特征，用中醫證型作為糖皮質激素治療前的選擇依據有一定的臨床指導意義，但證型的判斷又帶有一定的主觀性和經驗性，因此，筆者選擇單一證型避免了主觀和經驗，而更為復雜的證型研究有待進一步探索。