甘肅地區1705 例不育門診男性患者精液質量及影響因素分析*

劉琳 李發敏子 張 瑞 趙小東 劉 靜 張 偉 馬曉玲**

1. 蘭州大學第一醫院生殖醫學專科醫院（蘭州 730000）；

2. 甘肅省生殖醫學與胚胎重點實驗室（蘭州 730000）；3.蘭州大學（蘭州 730000）

近年來，不育癥患病率呈現上升趨勢，在不育夫婦中45%～50%與男方因素有關[1,2]。近幾十年，人類精液的質量呈現下降的趨勢，研究發現年齡、民族、生活環境、職業及生活習慣等可能是潛在的影響因素[2-7]。 本研究回顧性分析了2015 年7 月至2016 年1 月在我院不育門診就診的男性患者精液常規資料， 旨在評估甘肅省男性精液質量水平， 為進一步有針對性地實施輔助生殖技術提供理論依據。

對象與方法

一、研究對象

收集2015 年7 月至2016 年1 月在蘭州大學第一醫院生殖醫學專科醫院就診的男性患者的精液標本。納入標準：年齡20～60 歲，甘肅省內的不育男性（主訴不育，性生活正常，未采取避孕措施，排除女方因素，結婚一年以上不孕），以及女性因素不孕夫婦中的男性，常規體格檢查正常。排除不液化、高度黏稠等精液異常，精索靜脈曲張、隱睪、睪丸發育不良、輸精管阻塞等泌尿系統疾病、生殖器外傷史、感染史、內分泌異常等全身性疾病；有害物質接觸史及相關用藥史。 通過篩選共有1705例男性精液標本入選，完成相關精液常規分析。

二、研究方法

（一）病史采集

通過《男性不育病史詢問表》詳細采集病史，包括年齡、民族、住址、文化程度、婚育史、既往生育或受孕情況、既往病、泌尿系感染史、外傷、家族和遺傳病史，以往藥物史和手術史及職業等可能影響精液質量的潛在危險因素。

（二）體格檢查

包括身高、外形、第二性征，毛發和皮下脂肪分布情況，以及男性生殖器官的檢查。 重點檢查雙側睪丸位置、體積和質地、附睪、輸精管和精索靜脈的情況。

（三）精液采集

檢查前禁欲2～5d，手淫法采集全份精液，37℃水浴箱內液化待檢，1h 內完成精液質量分析。

（四）精液常規分析

收集在蘭州大學第一醫院生殖醫學專科醫院就診的男性精液標本共1705 例，按照WHO《人類精液及精子-官頸粘液相互作用實驗室檢驗手冊》（第4 版）規定標準，篩選正常精液標本：正常男性精液量2～6mL，顏色 為 灰 白 色 或 淡 黃 色，pH 值 為7.2～7.8， 液 化 時 間＜60min，精子密度≥20×106/mL，精子活動率[（a+b+c）級百分率]≥75%， 正常精子形態≥15%，a 級精子百分率≥25%或（a+b）級運動精子≥50%；精漿中性α- 糖苷酶、精漿果糖、精漿鋅等精漿生化指標檢查均正常。 異常精液篩選標準：以上指標有一項異常為異常標本。 其中精子密度＜20×106/mL 為少精子癥；a 級精子＜25%且（a+b）級精子＜50%。 為弱精子癥；符合少精或弱精子癥診斷標準任一項的標本為少弱精子癥。 無精子標本均經3 次離心鏡檢，確保沉淀無精子。 所有標本以計算機輔助精液分析 （Computer-aided sperm analysis，CASA）進行精液參數常規檢測， 通過手工檢測進行精液形態學分析。 所有標本均經過2 名檢驗員檢測核準。

三、統計分析

精液常規全部數據使用SPSS24.0 軟件統計， 精液質量參數由于不符合正態分布， 故用中位數及百分位數間距描述。 進行潛在危險因素分組，組間精液參數比較采用Kruskal-Wallis 檢驗。 多元線性回歸分析判斷各因素與精液參數間相關性，各精液參數作為因變量，引入自變量各影響因素，以后退法計算。P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

一、一般資料

統計結果顯示，1705 例男性不育患者精液參數的中位數：體積3.00mL，pH7.20，密度67.52×106/mL，精子活動率62.14%，（a+b）級精子百分率35.41%。 大部分受檢者精液體積、 密度及pH 符合WHO 標準， 但是68.45%的受檢者精子活率及69.38%受檢者（a+b）級精子百分率低于標準下限，見表1。

表1 1705 例精液質量一般資料

二、異常精液分析

精液質量各項指標均符合標準為正常組共359例， 占21.06%； 異常組定義為至少有一項精液參數異常，共計1346 例，占78.94%。 其中，對比正常組與異常組精液常規數據，異常組的精液pH、精子密度、活動率及（a+b）級精子百分率呈現極顯著下降（P＜0.01），而精液體積未見顯著差異（P＞0.05），見表2。

表2 1705 例精液分析對比結果[中位數(25～75 分位數)，M(QR)]

二、甘肅省男性少弱精患者地區分布情況

圖1 顯示了2015 年7 月至2016 年1 月甘肅省不同區域的男性少弱精子癥患者的患病情況。 其中，隴南市及白銀市男性少弱精子患者患病率最高， 分別為16.06%和15.74%， 其 次 為 慶 陽 （14.29%）、 張 掖（13.89%）、 臨夏 （13.11%）、 平涼 （12.86%） 及天水（12.12%）地區。 其他地區：酒泉、嘉峪關地區的患病率較低（≤5%），武威、蘭州、定西、金昌等地區患病率均低于甘肅省患病率（13.96%）。 甘南藏族自治州患者數據不全，難以評判精液狀況，各州市患病率見表3。

圖1 甘肅省2015 年7 月至2016 年1 月不同地區少弱精子癥男性患病情況分布地圖

三、影響精液質量的單因素分析

潛在危險因素分析用Kruskal-Wallis 檢驗， 分別分析每種可能的潛在危險因素對精液質量參數的影響。 表4 可見，年齡在40 歲以上的男性精液體積分別與26～30、31～35 及36～40 歲之間的男性相比， 精液體積顯著下降（P＜0.05）， 但其余精液參數在組間差異均無統計學意義（P＞0.05）。 漢族男性與省內其他少數民族男性（保安族、裕固族、 東鄉族） 相比， 精液pH 及精子密度顯著增高（P＜0.05）；回族患者相較其他少數民族患者，精子密度顯著升高（P＜0.05），其他參數均無顯著變化（P＞0.05）。 此外，精液常規如體積、密度、pH、活率及（a+b）級精子百分率在不同地區之間在地區分布沒有顯著差異（P＞0.05）。

表3 甘肅省不同地區男性少弱精子癥患病情況

四、影響精液質量的多元線性分析

根據多元線性回歸分析結果， 認為年齡是精液體積的主要影響因素，隨著年齡的增長，精液體積有顯著下降趨勢（P＜0.05）。 年齡、民族及地區與精液密度的回歸方程方差分析顯示無統計學意義（P＞0.05），危險因素與精液密度相關性未達到顯著水平。精液pH 在民族分組中呈下降趨勢，漢族男性精液pH 最高，回族及其他民族較低（P＜0.05）。此外危險因素與精液參數之間未見顯著相關性，見表5。

討 論

近幾十年以來， 越來越多的研究表明世界范圍內的男性精液質量下降， 精液質量的下降與環境狀況惡化、不良生活方式等因素有關，繼而引起生育能力降低[1,2]。國內對不同省市男性精液質量有相應報道[8-10]，但由于缺乏長期監測的數據， 難以評估我國男性精液質量的變化， 目前部分地區的精液質量下降已經被多數學者所接受。 我們的研究通過調查1705 例甘肅省男性精液常規情況及潛在影響因素的作用， 發現省內男性精液質量情況不容樂觀，年齡、民族、地區是影響精液質量的相關因素，可能是導致男性生育力低下的主要原因。

表4 影響精液質量的單因素分析(n=1705)

表5 男性精液質量與因素相關性分析(多元線性回歸)

我們的研究中精液常規全部符合第4 版WHO 標準僅有359 例（21.06%），低于全國七省市[11]男性精液質量調查的平均水平（42.3%），提示我省男性精液質量水平低下。 而一項針對蘭州地區[10]的研究卻顯示精液質量完全正常的男性比例為11.5%，這可能與相關研究的研究對象僅包括就診的不育男性，而我們的研究對象還納入了女性因素不孕夫婦中的男性有關。 1705 例精液數據中69.38%表現為（a+b）級精子百分率下降，68.45%為精子活動率下降，提示（a+b）級精子百分率及精子活動率下降是精液異常的主要原因，與付莉等[12]在川南地區的研究結果一致。 精液質量評價指標中（a+b）級運動精子百分率中位數（35.41%）低于蘭州地區[13]對男性不育患者的研究（44.59%），精子活力的降低影響精子的受精能力，是導致男性不育的重要因素[14]。 研究顯示無精子癥在回族及藏族男性中發病率高于漢族男性[15]，我們的研究中檢出無精子癥患者26 例（1.52%），低于青海地區[15]（63，5.00%）及新疆地區[16]（41，2.73%）相關報道，這可能與我們的調查對象中大部分為漢族男性有關。無精子癥分為先天性生精障礙和輸精管梗阻，是導致男性不育的絕對因素。精液常規檢測作為男性不育的一般檢測項目，可盡早發現無精子癥患者，結合細胞遺傳學檢查對疾病的診斷及輔助生殖技術的開展有重要意義[17]。

統計結果顯示年齡在40 歲以上的男性精液量顯著下降，并且隨年齡的增長，精液體積有顯著下降趨勢（P＜0.05），與彭婭婭等[18]的結論一致，可能與精囊腺和前列腺分泌活力下降有關。 我們的研究表明年齡與精液密度呈正相關，但文獻對其說法不一。 清遠地區的調查發現， 精子密度隨年齡的增長呈現先上升后下降的趨勢[19]，這與男性生理周期變化一致，25 歲前男性生殖系統發育不完全，精液濃度較低，30～35 歲達到高峰，是生育能力最優時期， 后隨著性腺器官的衰老及生理機能的減退，精液質量逐漸下降。 這可能與活性氧產生增多，導致遺傳信息的完整性及生育能力的降低相關[20-22]。閻一鑫等[10]的研究通過回顧性分析4537 例不育男性的精液數據，發現精子密度隨患者年齡呈增長趨勢。 特別的，有證據表明精子密度的增加與精子DNA 碎片化增加直接相關，是導致男性生育力低下的重要因素[21]。 然而Martine Nijs[23]的研究卻指出男性年齡與精子密度沒有顯著相關性， 并且在控制女方年齡影響作用的條件下， 男性年齡的增加并不會導致受精率下降等妊娠結局的改變。 但是，由于研究對象不同，年齡分組的差異以及潛在因素的影響， 年齡與男性精液質量下降的相關性仍不清楚，需進一步研究。

我們的研究發現， 民族因素也對精液參數有一定影響。 線性回歸結果顯示，精液pH 在民族分組中有下降的趨勢，漢族男性精液pH 最高，回族及其他民族較低（P＜0.05）。 精液pH 過高或過低都可能導致酶活性不同程度的下降，繼而影響精子活率、活力等評價指標[24]。我們的數據顯示漢族男性精子密度比省內其他少數民族高，謝偉等[25]在廣西壯族自治州的研究中也提出了類似的結論。 Liu 等[26]調查新疆、青海、西藏等少數民族聚集地的男性不育狀況， 發現上述地區少數民族男性少弱精患病率高于漢族男性。一項昆明地區的研究[27]也證實了上述觀點， 提示種族差異及遺傳背景可能是導致少數民族男性不育癥高發的重要原因， 而這對不育夫婦輔助生殖的妊娠結局有一定影響[28]。居住環境也對精液質量有一定作用， 有學者通過檢測中高海拔地區男性不育患者精子中相關基因表達情況， 發現當地少弱精子癥患者基因表達顯著下調， 這提示長期處于中度海拔低氧環境可能與精液質量下降相關[29]。 此外，少數民族地區醫療水平有限， 醫療知識的缺乏及觀念落后是導致精液質量下降不能得到有效控制的原因之一。

文獻表明， 地區及環境是影響男性生育力的重要因素[30,31]。 我們發現，隴南及白銀地區的少弱精子癥患者的患病率最高，提示兩地男性精液質量低下。 甘肅省是我國的舊重工業基地，冶金、電力、煤炭、石油、化學、機械工業為省內支柱產業，工業污染嚴重。 隴南地區為舊有色金屬工業區，白銀則為銅、鉛、鋅等有色金屬冶煉的主要地區。 近年來雖然大力發展工業轉型及企業改革，但是由于重工業比重長期偏高，難以完全轉型，加上地處西北，氣候惡劣，省內居住者接觸環境污染物風險較高，引起精液質量的下降。 研究顯示不同職業暴露下，精液參數有著不同程度的改變[32]。 一項在甘肅定西的研究發現當地男性精漿鉛含量較高者精子活力較其他組顯著下降，精子畸形率也有增加[7]。這在一定程度解釋了省內部分工業地區男性精液質量下降的原因，提示我們應重視并加強大眾健康常識的普及和環境污染的治理，加強職業防護，提升男性的精液質量。

結 論

我們的研究提示甘肅省育齡男性精液質量普遍低下，主要表現為精子活率及活力下降。 年齡、民族、地區差別及環境因素是可能造成精液質量下降的原因，了解各因素對精子發生的影響作用對明確省內男性不育癥病因及開展臨床個體化治療有重要意義。 通過對男性不育患者的精液常規檢查可反映生殖系統基本狀況，初步評估生育能力，但明確病因仍需進一步做Y 染色體AZF 基因微缺失的篩查及染色體核型檢查， 根據細胞遺傳學檢查結果為男性不育的臨床診斷和指導妊娠提供科學依據及指導方法。 此外，還應進一步提高居民健康意識，盡早發現疾病進行就醫診療；同時積極進行環境治理，增強相關職業防護，提高精液質量。