小劑量短療程糖皮質激素治療急性細菌性睪丸-附睪炎臨床療效對比*

普 超 季 健 朱元全 馮 偉 孫曉磊

1.云南省老年病醫院 內三科（昆明 650041）；2.云南省第三人民醫院 泌尿外科（昆明 650011）

睪丸炎是一種以睪丸內白細胞浸潤、 生精小管損傷為特征的炎性病變[1]。 急性睪丸炎主要表現為睪丸突發疼痛以及由于睪丸急性炎癥引起的睪丸腫脹。 細菌性睪丸炎常與附睪炎相關，常由尿路病原體感染引起，包括大腸桿菌和假單胞菌。 大多數睪丸炎，特別是細菌性睪丸炎，繼發于同側附睪炎擴散，這種情況稱睪丸-附睪炎[2]。 目前細菌性睪丸-附睪炎通常是基于敏感抗生素抗感染治療和對癥支持治療。 然而，對于睪丸-附睪炎的抗菌治療效果并不理想[2]。 睪丸-附睪炎在抗感染的基礎上如何減輕疼痛，改善癥狀，縮短治療時間是我們需要面對的問題。 目前，糖皮質激素在急性細菌性睪丸-附睪炎中運用的相關文獻較少。本文通過比較敏感抗生素聯用小劑量短療程糖皮質激素與單純使用敏感抗生素兩種治療方式在急性細菌性睪丸-附睪炎中臨床療效的相關指標， 探討聯用小劑量短療程糖皮質激素在治療急性細菌性睪丸-附睪炎方面的優勢。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析2010 年1 月～2018 年5 月于我院及云南省第三人民醫院收治的急性細菌性睪丸-附睪炎患者175 例。 入組標準：（1） 急性細菌性睪丸-附睪炎（發病時間少于1 周）；（2）有明確B 超證據為急性睪丸-附睪炎；（3）有典型睪丸附睪炎癥狀且11 點數字評分法（NRS）疼痛評分≥6 分，需要住院治療者。排除標準：（1）全身重要器官嚴重感染性疾病；（2）合并有特異性感染疾病如肺結核，泌尿系結核以及睪丸-附睪炎結核病史者；（3）有相關布氏桿菌性睪丸炎和急性腮腺炎性睪丸炎相關可疑病史者；（4）非感染性睪丸炎以及腹股溝輸精管相關手術史后并發睪丸-附睪炎者；（5） 留置導尿管后出現的睪丸-附睪炎癥。 共計納入175 例患者， 兩組均使用氨基糖甙類抗生素+二代頭孢類或喹諾酮類抗生素雙聯抗生素抗感染治療。 根據是否加用小劑量短療程糖皮質激素治療分為兩組， 單純抗生素治療組（單純治療組）38 例與抗生素結合糖皮質激素治療組（聯合治療組）137 例。

二、研究方法及觀察指標

患者入院后給予完善血尿常規， 行彩色多普勒睪丸B 超檢查，排外睪丸扭轉，并測量睪丸直徑，有無炎性鞘膜積液及積液厚度等相關指標。 兩組均通過靜脈使用氨基糖甙類抗生素+二代頭孢類或喹諾酮類抗生素，雙聯抗生素抗感染治療。 單純治療組在抗感染治療基礎上給予必要的對癥，止痛及補液治療。 聯合治療組簽署糖皮質激素使用同意書后， 加用地塞米松針2～3mg 靜脈滴注使用2～3 天。 采用11 點數字評分法（NRS） 記錄入院時和治療后第1 天和第2 天疼痛強度評分并計算差值。 記錄陰囊內容物變化情況，記錄總住院時間和住院消耗費用。 并統計治療3 天后疾病進展率，符合以下1 項及以上者評定為疾病進展：（1）患者疼痛明顯加重或疼痛評分下降不足1 分；（2）相關伴隨癥狀如發熱，肌肉酸痛，下腹痛等無明顯改善者；（3）陰囊內容物（睪丸、附睪）體積增大或影像學發現附睪炎發展為睪丸-附睪炎，睪丸附睪膿腫形成等，出現炎性睪丸鞘膜積液或積液厚度增加大于1cm；（4）血常規白細胞計數增加值大于5×109者。

三、統計學方法

采用SPSS16.0 統計軟件處理數據， 計量資料數據采用±s表示， 正態分布且滿足方差齊性的計量資料比較采用方差分析。 計數資料無序分類變量采用卡方檢驗。 治療前NRS 評分， 發病至治療時間等有序分類變量采用中位數表示，采用Mann-Whitney U檢驗。 以P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

一、一般資料比較

本項研究共納入175 例患者， 給予完善相關臨床資料。單純治療組和聯合治療組患者的一般資料比較，如治療前NRS 評分、年齡、炎癥累及位置，發病至治療時間等差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

二、兩組治療后相關數據比較

單純治療組和聯合治療組患者治療后第1 天的疼痛強度評分與治療前的評分差值分別為(1.3±0.6)分和(3.5±0.7)分，第2 天與治療前的評分差值分別為(2.3±0.8)分和(4.6±1.4)分，兩組患者治療后第1 天和第2 天疼痛強度評分與治療前評分差值比較差異均具統計學意義（P＜0.05）；兩組住院時間[(10.7±3.6)d vs(5.6±1.7)d]、住院消耗費用[(6423±2522) 元vs(4631±1275) 元]和3 天疾病進展率[13.1%vs 0.7%]，差異均具有統計學意義（P＜0.05），聯合治療組較單純治療組有優勢，見表2。

表1 治療前臨床一般資料比較

表2 兩組治療后相關數據比較

討 論

睪丸炎是一種以睪丸內白細胞浸潤， 生精小管損傷為特征的炎性病變[1]。 急性睪丸炎主要表現為睪丸突發疼痛以及由于睪丸急性炎癥引起的睪丸腫脹。 細菌性睪丸炎常與附睪炎相關， 因此常由尿路病原體感染引起，包括大腸桿菌和假單胞菌。 大多數睪丸炎，特別是細菌性睪丸炎，繼發于同側附睪炎擴散，這種情況稱睪丸-附睪炎[2]。目前睪丸炎及睪丸-附睪炎流行病學資料較少，臨床上常見的為細菌性睪丸炎[2]。 睪丸-附睪炎除了引起相關的臨床癥狀和相關并發癥外， 睪丸發生感染性炎癥反應時可影響精子數量和質量[3，4]。 盡管臨床和病理學都證明感染性睪丸-附睪炎與精子質量下降和不育相關，但還缺乏相關的流行病學資料[5，6]。

臨床上睪丸-附睪炎并不罕見， 且睪丸-附睪炎癥狀常表現為患側陰囊劇烈疼痛、腫脹，伴或不伴有不同程度的發熱，全身肌肉酸痛及尿頻、尿急和尿痛等下尿路癥狀， 所以在臨床上治療頗為棘手。 目前細菌性睪丸-附睪炎通常是基于敏感抗生素抗感染治療和對癥止痛支持治療。 然而，睪丸-附睪炎的抗菌治療效果并不理想[2]。 在抗感染對癥止痛支持治療的基礎上，臨床上需要迅速有效緩解疼痛等癥狀的方法來處理這部分患者。 目前，改善患者疼痛癥狀通常有以下幾種方式：（1）精索封閉治療 采用利多卡因、慶大霉素或丁胺卡那以及地塞米松進行精索封閉，可明顯縮短病程[7]；（2）附睪精索外膜切開引流術 通過開放鞘膜甚至睪丸白膜減壓，這比單純應用抗生素見效快[8]；（3）中藥湯劑口服及外敷治療等。 本研究發現敏感抗生素結合小劑量短療程糖皮質激素治療與單純敏感抗生素治療睪丸-附睪炎比較，在多個指標上有較大的優勢，特別是患者在治療的最初兩天，疼痛能夠得到明顯的改善，在疼痛強度評定上可以降低NRS 3 分以上。 分析其改善疼痛的主要機制為：（1）糖皮質激素減少感染病灶炎癥因子IL-1、IL-6 和TNF-α 等的釋放從而減少組織損傷和刺激；（2）減輕睪丸組織水腫進而降低睪丸內及鞘膜腔內壓力從而減輕疼痛；（3）促進炎癥消退，改善睪丸血運的通暢， 進而減輕患者疼痛。 由于小劑量短療程糖皮質激素的使用，患者疼痛改善明顯，加之急性病程明顯縮短，且治療效果比較穩定，總住院時間以及住院消耗費用也隨之下降。 此外，由于采用靜脈滴注小劑量糖皮質激素，與其它治療方法比較，具有使用方法和操作方式更為簡單易行的優勢， 也不需要新增培訓和增添特別的儀器設備。 由于靜脈滴注小劑量糖皮質激素創傷和疼痛較小，更易被患者接受。

目前糖皮質激素在各種感染性疾病的治療中運用廣泛。 梁晨[9]等在布魯菌病合并睪丸-附睪炎較重病例中使用糖皮質激素治療，取得了較好的臨床效果。 在治療急性睪丸-附睪炎患者中，臨床醫師較為擔心使用糖皮質激素是否會由于全身免疫力的下降導致局部或全身感染加重或感染反復發作的情況。 因此，我們設定了較為嚴格的疾病進展標準， 比較和觀察單純治療組與聯合治療組的3 天后疾病進展率。 通過比較我們發現，聯合治療組3 天后疾病進展率比單純治療組更低，且其疾病進展率不足1%。 提示其在治療效果較為肯定的基礎上并沒有發生由于糖皮質激素藥物而導致的嚴重并發癥，特別是感染加重和反復發作。 在本研究中，雖然我們沒有發現糖質皮激素相關副作用和并發癥。 但我們仍要嚴格掌握糖皮質激素使用指針以及在積極抗感染的基礎上合理使用糖皮質激素， 在糖皮質激素使用的劑量和時間以及時機上也需要格外的注意和謹慎。 此外，有學者發現，部分急性睪丸-附睪炎病例采用保守治療，病程較長，往往發生睪丸壞死[10]。 本研究中，未發現睪丸壞死等嚴重并發癥， 無法分析糖皮質激素對睪丸壞死等并發癥是否存在影響。 因此臨床上要積極觀察患者病情變化， 謹防治療過程中發生睪丸壞死的嚴重后果。

男性生育能力下降已成為全球關注的問題。 臨床上仍存在著許多不明病因的無精、少精、畸形及低活力精子病例， 睪丸炎對生育能力的影響長期以來被低估了[2]。 然而，本研究中的急性細菌性睪丸-附睪炎患者未做精液檢查，也沒有進行生育功能相關隨訪。 無法分析急性細菌性睪丸-附睪炎患者與生精及不育等之間的相關性， 以及聯用小劑量短療程糖皮質激素是否能夠減輕急性細菌性睪丸-附睪炎患者對生精功能的損傷，有待進一步研究。

綜上所述， 敏感抗生素結合小劑量短療程糖皮質激素治療急性睪丸-附睪炎能夠有效提升睪丸-附睪炎治療效果，明顯改善癥狀，縮短治療時間，未見明顯糖質皮激素相關副作用。 但其與生精及不育等之間的相關性仍需要進一步的研究證實。