塑形環聯合CO2 激光包皮環切術與商環包皮環切術的臨床應用比較

李紅霞 王 宏 楊大來 汪小燕

北京郵電大學社區衛生服務中心外科（北京 100876）

包皮環切術是外科門診常見手術。 包皮口小，包皮緊包著陰莖頭而掩蓋尿道口， 不能翻轉露出陰莖頭時稱為包莖(phimosis)；包皮雖全部遮掩尿道口但可向上翻轉顯露出全部陰莖頭時稱為包皮過長(redundant prepuce)[1]。 包莖和包皮過長可引起包皮及陰莖頭炎癥，影響陰莖正常發育，慢性炎癥還可能導致陰莖癌。 包皮環切手術是治療包皮過長和包莖的最好手術方式， 并且能大大降低感染艾滋病病毒的概率[2-6]。 包皮環切術不僅在預防艾滋病方面十分有效， 而且在預防其他性傳播疾病及其引起的不孕不育癥， 預防嬰幼兒和老年人的尿路感染， 以及預防生殖系統腫瘤等方面也十分重要[5]。 包皮環切術無論對本人還是配偶或性伴侶的健康都有很深遠的意義。

由于傳統包皮環切手術存在術中出血多， 術后疼痛較重，創面易出現水腫、線結反應和感染等并發癥，以及切緣不整、外形粗糙而影響美觀等弊端[7-9]。 隨著人們生活水平的提高， 為滿足人們對美的追求及減少傳統術式引起的并發癥， 臨床上不斷地對傳統術式進行各種改良。 我院自2003 年5 月開始采用塑形環聯合CO2激光包皮環切術, 截止2019 年1 月共實施手術5500 例。 該手術因時間較短，術中出血少，環切邊緣規整，有效的控制系帶長度，術后滿意度高等，大大改善了傳統手術的不足。 同時激光環切包皮時局部高溫可汽化清除切口周邊的病毒，大大減少了皮損內病毒[10]。自2017 年11 月至2019 年1 月期間我院同時開展商環環切術，現對塑形環聯合CO2激光包皮環切術和商環包皮環切術兩種手術方法進行回顧性分析比較，報告如下。

資料和方法

一、一般資料

收集2017 年11 月至2019 年1 月有完整臨床資料的320 例包皮過長及包莖患者（大多為各高校學生）。根據患者自愿原則選擇兩種不同手術方式，其中有195 例行塑形環聯合CO2激光包皮環切術（塑形環組），有125例行商環包皮環切術（商環組），塑形環組患者中有包莖25 例，商環組患者中有包莖21 例。 塑形環組患者年齡17～30 歲，平均年齡25.4 歲；商環組患者年齡19～33 歲，平均年齡23.7 歲，患者術前均行相關血液學檢測，排除患有陰莖頭慢性炎癥、陰莖系帶過短、隱匿性陰莖、陰莖畸形、尿路感染等疾病者。 兩組患者的年齡、包莖包皮過長比例等一般資料方面差異均無統計學意義（P＞0.05）。

二、主要手術器械

（一）塑型環組

JZ-1A 型號CO2激光機一臺： 激光治療機， 波長10.6 um，激光功率＞17W，輸入功率＜450VA。自制金屬塑形環（圖1）共有4 種型號，環體有3 個溝槽，環體高分 別 為12mm、15mm、15mm、18mm， 直 徑 分 別 為20mm、25mm、30mm、35mm 可供成人選用。 小手術包1 個、5～0 可吸收縫合線。

（二）商環組

商環由中國蕪湖圣大醫療器械技術有限公司生產，商環有許多尺碼，這些尺碼按直徑區分以適應從新生兒到成年人不同的陰莖周徑。 尺碼以字母與數字一起標注，使用商環專用測量帶測量陰莖周徑。

三、手術方法

術前準備與麻醉：患者行術前常規檢查，排除手術禁忌證（圖1A）。 選擇大小合適的塑形環消毒或合適型號的商環備用，會陰部術前半小時備皮，患者平臥，用0.5%碘伏消毒術野，消毒鋪巾，用1%的利多卡因行陰莖根部阻滯麻醉加陰莖根部浸潤麻醉（圖1B）。

（一）塑形環聯合CO2激光包皮環切術

包皮予以自然位置放置， 先用組織鉗夾住包皮系帶部作為定點（6 點位置），再在包皮背側3 點和9 點位置分別用止血鉗鉗夾定點（圖1C），將組織鉗和止血鉗垂直向外牽引下翻，充分暴露陰莖頭和冠狀溝部，包莖者于陰莖背側中間縱向剪開包皮以暴露， 暴露成功后將附著于陰莖頭和冠狀溝處的包皮垢去除并再次用碘伏消毒，再次向外牽引組織鉗和止血鉗，將術前選好的塑形環的環體中間的溝槽里纏繞一圈濕的的紗布條，防止激光打在金屬塑形環上后反射燒傷其他部位，然后套于陰莖頭與內板間至冠狀溝水平， 將包皮內外板完全覆蓋套環， 調整套環縱軸向背側傾斜與陰莖軸線成30～45 度夾角，助手固定套環與包皮位置，術者用松緊線結扎包皮于套環上下兩個溝槽內（圖1D），確定固定牢后，用CO2激光在兩條結扎線間，將包皮內外板一次性環形切開（圖1E），取下套環及切除的包皮（圖1F），結扎阻斷較大血管， 在切除過程中CO2激光可以使組織微小血管快速凝固起到很好止血作用， 觀察無活動性出血后， 用5～0 可吸收線間斷縫合包皮內外板 （圖1G），術畢,用凡士林紗布加自粘彈力繃帶包扎（圖1H）。

圖1 塑形環聯合CO2 激光包皮環切術手術圖

（二）商環包皮環切術

充分暴露陰莖頭和冠狀溝部與塑形環聯合CO2激光包皮環切術步驟相同（圖2A），然后將內環內置于內板于陰莖間至冠狀溝水平， 將包皮完全覆蓋內環 （圖2B），放置商環外環，保留系帶長約1cm，合上外環并扣第一齒（圖2C），檢查及調整包皮內、外板，使內、外板之間不要滑動（圖2D），背側部分縱向剪開部分包皮，檢查保持系帶對齊陰莖腹側線或陰囊中線， 再次確認系帶位置及保留長度（圖2E），扣上第二齒固定（圖2F），剪去多余包皮（圖2G），手術完畢（圖2H）。

四、觀察指標

1.手術時間：從麻醉起效到手術結束的時間。

2. 術中估計失血量： 以1 塊5cm×5cm 紗布吸血5mL 計算。

3.術后8h、24h、3～7d 的疼痛評分： 用NRS 疼痛數字評價量表(numerical rating scale)分別記錄，患者用0至10 這11 個數字描述疼痛強度， 數字越大疼痛程度越來越嚴重。 0 無痛，1～3 輕度疼痛（疼痛不影響睡眠），4～6 中度疼痛，7～9 重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒），10 劇痛。 制定表格讓患者自己畫出一個最能代表自身疼痛程度的數字[11]。

4. 術后并發癥的觀察和記錄： 包括術后出血及血腫、術后2 周水腫、傷口裂開、傷口感染等，對所有并發癥發生情況記錄存檔。

5. 傷口愈合時間： 記錄從手術當日起至傷口完全愈合的時間。

6. 外觀滿意率：術后1 個月對患者進行隨訪，調查患者對陰莖外觀滿意度，記錄滿意或不滿意。

圖2 商環包皮環切術手術圖

五、統計學方法

應用SPSS 19.00 統計軟件進行統計學分析， 計量資料數據以±s表示， 計量資料采用單因素方差分析兩兩比較LSD 與S-N-K 方法，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.0 5 時差異有統計學意義，P＞0.05 時差異無統計學意義。

結 果

兩組手術情況比較結果如表1 所示， 商環組手術時間和術中出血量明顯低于塑形環組， 差異有統計學意義（P＜0.05）；在術后8h 和24h 疼痛評分方面商環組明顯低于塑形環組，差異有統計學意義（P＜0.05）；塑形環組術后3～7d 疼痛評分、 傷口的愈合時間優于商環組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組手術情況比較（±s）

表1 兩組手術情況比較（±s）

組別 例數(n) 手術時間（min) 術中出血量(mL)術后疼痛評分(0-10 分）傷口愈合時間(d)8h 24h 3～7d塑形環激光組 195 22.76±3.62 6.26±2.49 4.27±1.70 4.67±1.64 1.65±0.95 9.22±1.25商環組 125 3.64±1.19 0.86±0.24 2.35±1.32 1.22±1.41 4.26±2.30 19.65±2.39 P 值 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

兩組術后并發癥及外觀滿意率比較如表2 所示，商環組術后出血及血腫發生率明顯低于塑形環組，差異有統計學意義（P＜0.05）；傷口裂開發生率商環組高于塑形環組，差異有統計學意義（P＜0.05），在術后2 周水腫、 傷口感染及外觀滿意率方面兩組間差異無統計學意義（P＞0.05）。

討 論

包皮環切術是治療包莖和包皮過長的有效手段，它是一種古老的、也是最為常見的泌尿外科手術，開展至今已經有五千多年的歷史[12]。包皮環切手術在解決包皮過長、包莖、包皮感染等問題的同時還有提高性生活質量的作用[13]。 包皮環切術既能降低患者本人HIV 的感染風險，同時，還能降低女性伴侶細菌性陰道炎、滴蟲性陰道炎、宮頸炎、生殖器潰瘍及HPV 感染風險，進而降低宮頸癌發病風險，因此，有學者認為，男性包皮環切是一種“外科疫苗”[5,14]。

表2 術后并發癥與外觀滿意率比較n(%)

到目前為止，已有數百種包皮環切術的衍生術式，其中包括WHO 所推薦的鑷子引導法、背部切開法和袖套法[15,16]。 近些年CO2激光包皮環切術開展的單位比較多， 由于其手術過程中CO2激光起到邊切割組織邊止血的作用，所以出血很少，手術野清晰，便于處理血管、縫合等操作， 而受到臨床醫生的歡迎[17]。 塑形環聯合CO2激光包皮環切術所用塑形環是在韓式成人套環的基礎上加以改進，并聯合應用CO2激光環切術的優點，術后用自粘彈力繃帶包扎，術后10d 拆線，外觀滿意率高，與傳統包皮環切術相比有了很大改進。 隨著包皮環切術的不斷改良與發展， 多種器械輔助的包皮環切術應運而生，商環就是其中一種。 2008 年，Peng 等[18]首先報道了應用來自中國的商建忠先生發明的一次性包皮環切器（“中國商環”）的臨床數據，研究顯示與傳統包皮環切術相比具有顯著的優勢：微創，簡便，無縫合，疼痛少，手術只需3～5min 即可完成，手術后可沐浴，可正常工作等。 商環包皮環切術與塑形環聯合CO2激光包皮環切術相比手術操作簡單，對術者及手術條件的要求較為寬松，術中不用處理血管，也不用縫合包皮內外板，手術時間大大縮短，本研究結果商環組（3.64±1.19）min,明顯比塑形環組（22.76±3.62）min 手術時間短。

塑形環聯合CO2激光包皮環切術， 通過CO2激光封閉了小血管，術中無需結扎，但較大血管必須仔細結扎，被封閉的小血管，在術后陰莖勃起時血管擴張繼發出血及血腫風險遠大于商環組， 商環組術后出血和血腫發生率在本研究組125 例中無1 例發生， 遠低于塑形環組3.58%（7/195）。 在術后8h、24h 疼痛評分塑形環組8h（4.27±1.70）、24h（4.67±1.64）,比商環組8h（2.35±1.32）24h（1.22±1.41）高，術后3～7d 的疼痛評分塑形環組（1.65±0.95）,比商環組（4.26±2.30）低，3 項指標分析差異均有統計學意義 （P＜0.05）。 塑形環組在術后8h、24h 內疼痛明顯多因麻藥過后傷口疼痛，加之早晨或夜間陰莖勃起使疼痛加重。 商環組在術后3～7d 疼痛比塑形環組較重，多因患者術后運動產生摩擦，個別患者有局部脫環現象，一般術后7～10d 拆環，也是疼痛加重的主要原因。 在術后2 周水腫發生率方面，對比分析顯示塑形環組為9.23%（18/195），商環組為4%（5/125），差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究塑形環組術后均用自粘彈力繃帶包扎陰莖及系帶部至拆線， 此期間由于彈力繃帶加壓包扎，較少有水腫發生，拆除彈力繃帶后，少部分患者出現系帶部水腫， 多因系帶保留較長而出現系帶局部水腫，系帶處的血液循環比較豐富，術中皮膚的血管淋巴管被切斷，新的回流通路尚未建立，導致回流不好，一般3 周左右可消退。 商環組水腫原因多是內板保留過多引起，一般于術后3～7 d 出現，拆環后逐漸恢復。 如術前選擇的商環周徑過大時，術中不易放置內環，使包皮內板保留過長，術后易導致包皮水腫[19]。本研究商環組全部采用內置術式，術后水腫發生率較低，可能原因是，內置式手術包皮內板切除較充分，內外板保持自然狀態，血液和淋巴循環通路破壞較少，且能在較短時間內得到修復[20]。術后傷口裂開發生率商環組4.8%（6/125）,高于塑形環組1.02%（2/195）,差異有統計學意義（P＜0.05），分析商環組6 例傷口裂開原因：2 例因早期對商環包皮環切手術操作不規范分別致術后3 天和5 天發生環體斷裂；1 例因患者不慎牽拉造成環部分撕脫；3 例因拆環后傷口愈合不良所致。 切口裂開一般發生于拆環后4～10d，多位于系帶處，主要因拆環后尤其在夜間陰莖頻繁長時間勃起， 加之包皮痂皮環的存在使系帶對應的內外板連接處張力增大引起[22]。 在上面6例傷口裂開的患者中，只有術后3 天環體斷裂者，于術后12 天行清創縫合術，縫合后10 天愈合，其余5 例均行拆環后換藥處理， 傷口于23～30d 愈合。 塑形環組2例傷口裂開患者均因術后勃起嚴重所致。 術后感染發生率塑形環組0.51%（1/195），商環組3.2%（4/125）兩組差異無統計學意義（P＞0.05），商環組4 例均因術后傷口裂開引起感染，塑形環組僅有1 例出現傷口感染，因術前包莖較嚴重，術后陰莖頭黏膜較薄，保護不當，摩擦出血引起感染。 對于陰莖外觀滿意率分析塑形環組93.85%（183/195），商環組97.6%（122/125）差異無統計學意義（P＞0.05）。

商環包皮環切術的主要不足之處是術后傷口愈合時間長，本研究兩組比較，商環組（19.65±2.39）d，明顯高于塑形環組 （9.22±1.25）d， 差異有顯著統計學意義（P＜0.05）。商環由于通過內外環的擠壓引起局部缺血壞死而使微循環無法建立，導致表皮愈合時間較長[19]。 有研究顯示讓商環內置包皮環切法患者環自然脫落， 大多數患者15d 左右可自行脫環，不能按時脫環，來院取外環用生理鹽水浸泡后內環可自行脫落，無明顯疼痛、出血等[21]。 為了降低商環包皮環切術并發癥的發生率，需要進行標準化培訓，通過加強術者手術的標準化培訓與操作,減少人為因素的影響，同時重視患者術后相關護理的宣教，可大大提高其手術效果[22,23]。

綜上所述， 兩種術式各有其優缺點， 塑形環聯合CO2激光包皮環切術與商環包皮環切術相比手術時間較長，術后出血和血腫的發生率高，同時對術者、手術環境及手術設備要求較高，限制了它的推廣。 商環包皮環切術簡化了手術步驟， 對術者及手術條件的要求較為寬松，更便于臨床操作，可加大推廣，特別是在那些醫療衛生條件欠發達的地區也能很有效地應用這項技術[4]。