經輸尿管軟鏡碎石術治療大于2 cm腎結石45例的療效觀察

劉貴偉,肖 昕,楊 珂,何 濤,劉德云

(重慶北大陽光醫院泌尿外科 400020)

目前對于大于2 cm的腎結石，AUA、EAU、CUA等指南仍推薦經皮腎鏡碎石取石術作為一線治療方案。但隨著碎石設備的不斷發展，新型大功率鈥激光設備的問世，以及手術技術和嫻熟程度的提升，經輸尿管軟鏡碎石術的碎石效率大幅提高[1]。本文回顧性分析經輸尿管軟鏡碎石術治療大于2 cm的腎結石患者的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2017年3月至2018年12月行經輸尿管軟鏡碎石術的大于2 cm腎結石患者共45例，伴輕度腎積水或不伴腎積水；男37例，女8例，年齡25～81歲，中位數48歲；左腎結石18例，右腎結石27例；結石最大徑3.0 cm，最小徑2.1 cm，中位數2.3 cm；結石數量1～3個，中位數1.4個。所有患者均經彩超、腹部平片+靜脈腎盂造影和CT確診為大于2 cm的腎結石，術前常規抗生素抗感染治療，術后腹部平片提示雙J管位置正常，血常規和尿常規均提示無明顯泌尿系統感染，血尿較輕后給予出院。

1.2手術方法 麻醉方式為氣管插管全身麻醉，便于手術操作，體位為截石位。先行輸尿管硬鏡檢查確認輸尿管無狹窄或閉鎖后，經輸尿管鏡置入斑馬導絲，在斑馬導絲引導下置入輸尿管軟鏡鞘，將輸尿管軟鏡經鞘置入腎盂，檢查并確認結石位置后用普東光電鈥激光碎石(能量1～1.5 J，頻率15～20 Hz)，碎石完畢后經輸尿管軟鏡置入斑馬導絲，并沿斑馬導絲緩緩退出輸尿管軟鏡及軟鏡鞘，其后經斑馬導絲留置5F雙J管，留置尿管，術畢。常規術后1個月拔除雙J管。術后1個月復查KUB了解結石清除率。殘余結石小于等于4 mm視為結石清除[2]。

2 結 果

45例患者一期結石清除率37.8%，二期結石清除率100.0%，手術時間80.8 min，術中失血量5.8 mL，住院時間8.5 d，臥床時間1.2 d，二期手術率62.2%，術后發熱發生率2.2%。

3 討 論

泌尿系結石作為泌尿外科常見疾病，在我國發病率高達6.5%，在重慶市發病率高達11.29%[3]。隨著醫學技術的進步，傳統開放手術已經逐漸被微創手術取代，體外震波碎石術僅僅作為輔助治療手段。目前對于泌尿系結石，手術治療以微創手術為主，手術方式主要有輸尿管硬鏡碎石術、經輸尿管軟鏡碎石術及經皮腎鏡碎石取石術，后兩者治療腎結石的主要手術方式[4]。

經輸尿管軟鏡碎石術優勢在于經自然腔道完成，創傷較小，術后恢復較快。通常其適應證包括小于或等于2 cm的腎結石、輸尿管上段結石、經皮腎鏡碎石術后殘余結石等[5]。

既往經輸尿管軟鏡碎石術術前常規留置雙J管，以擴張輸尿管，便于放置輸尿管軟鏡鞘，提高結石清除率[6]。隨著認識的提高和技術的成熟，為了減少治療周期，目前采取不預置雙J管，直接放置輸尿管軟鏡鞘的一期經輸尿管軟鏡碎石術，與預置雙J管后二期經輸尿管軟鏡碎石術的效果相當[7]。輸尿管軟鏡鞘適宜置入腎盂輸尿管連接部，至少置入至中段以上，便于術中取石，提高一期結石清除率。一般情況下術中常規需行輸尿管硬鏡檢查確認輸尿管有無狹窄或閉鎖，根據筆者的經驗，術前靜脈腎盂造影檢查提示輸尿管無扭曲狹窄，可不行輸尿管鏡檢查腔內情況，直接置入斑馬導絲，在斑馬導絲引導下置入輸尿管軟鏡鞘，這樣可減少輸尿管黏膜的出血和腎臟內血凝塊的聚集，保持視野清晰，提高結石清除率。但在一期經輸尿管軟鏡碎石術中發現輸尿管狹窄無法放置輸尿管軟鏡鞘時，應放置雙J管擴張輸尿管至少1周再二期手術治療；術中發現尿液渾濁，提示泌尿系感染，則置入雙J管引流尿液，待泌尿系感染控制后二期手術治療；術中軟鏡鞘引流差，腎內處于高壓狀態，或視野不清，則盡量縮短手術時間或留置雙J管后二期手術。

對于大于2 cm的腎結石，由于結石負荷大，導致碎石時間長，即使術前常規抗生素抗感染治療，由于結石內可釋放出細菌和毒素，術后感染風險較高，如果術后結石碎片較大，排石較困難。因此，對于結石負荷大于2 cm的腎結石，若選擇經輸尿管軟鏡碎石術，適宜經驗豐富的手術醫師操作，即使具備豐富的手術經驗，由于手術時間較長，必要時仍推薦分期手術碎石。根據筆者的經驗，大于2 cm、小于3 cm的腎結石多數需兩次手術，如果結石大于3 cm則需多次手術。為了提高一期結石清除率，碎石后形成的2～4 mm結石碎塊適宜套石籃取石，剩余結石盡量粉末化至小于2 mm。術中發現輸尿管上段狹窄合并炎性息肉的腎結石，單純碎石則術后排石困難，適宜套石籃套石為主，盞頸狹窄的腎盞結石，則碎石后沖出結石至腎盂或用套石籃套石。二期手術盡量以套石籃套石為主，取盡較大結石碎塊，僅留下結石粉末自行排出。二期手術時機宜選擇在碎石術后1個月。術后適宜留置5F雙J管，充分引流尿液的同時利于排石，如果雙J管直徑偏大，可減小雙J管與輸尿管壁之間的間隙，不利于排石。一期術后1個月內采取體位排石，同時可口服鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊減小輸尿管下段的阻力，既能協助排石，又能緩解排石引起的腎絞痛[8]，待細小結石碎片排出，結石負荷減小后二期手術。依據重力作用和腎臟及輸尿管的解剖特點，可采取倒置排石床排石[9]，筆者的經驗是自行體位排石，可采取倒立或頭低臀部抬高斜坡臥位、健側臥位和俯臥位3個體位，同時拍擊患側腎區輔助排石，大量飲水后采取體位排石，每日早晚各1次，3個體位共需10 min即可。雖然多數患者需二期碎石，但是患者臥床時間短，依從性仍然較好，接受度高。

目前由于輸尿管軟鏡彎曲極限僅能達到275°，處理部分下盞結石時光纖無法觸及結石，存在一定的困難，術中可用套石籃套石至理想的中盞、上盞或腎盂[10-13]，然后碎石；如果無法套出結石可用斑馬導絲纏繞并抬高結石的一部分，隨后碎石，重復多次后能達到滿意碎石。碎石后的結石盡量沖至中盞或上盞，利于排石。有時，術中常規握持軟鏡處理腎盞靠右側的結石較困難，由于光纖偏向左側無法對準結石行碎石，則可采取反方向握持軟鏡，光纖偏向右側對準結石可達到理想碎石。

目前大于2 cm的腎結石一期結石清除率仍不高，大部分仍需二期手術，這與碎石設備和結石成分有關。尤其是高CT值的堅硬結石，一期結石清除率低，必要時可選擇經皮腎鏡碎石取石術[14]。

近年來隨著碎石設備的發展，新型大功率鈥激光的出現如摩西激光應用于臨床，使得經輸尿管軟鏡碎石術碎石效率得到極大提高，碎石時間大大縮短[1]。伴隨負壓吸引輸尿管軟鏡鞘的發明，解決了腎內高壓問題，降低了感染率，減輕了術后腰痛的癥狀。大功率鈥激光可快速使結石粉末化甚至"霧霾化"，結合可負壓吸引輸尿管軟鏡鞘，使得單次輸尿管軟鏡手術治療大于2 cm的腎結石一期結石清除率明顯提高，甚至治療腎臟鑄型結石成為可能[15-16]。同時術后可行結石成分分析，如為尿酸鹽結石，可口服枸櫞酸氫鉀鈉顆粒預防結石復發。

綜上所述，經輸尿管軟鏡碎石術治療大于2 cm的腎結石安全、有效，臨床應用可行。本研究不足之處在于統計病例數較少，仍需更大樣本量的臨床研究進一步驗證其有效性及安全性。同時，本研究未設置對照組，缺乏與其他手術方式如經皮腎鏡碎石術的對比分析。