馬里維和中國二級醫院發熱門診流程管理＊

袁 琳，劉同亭，傅 強

2017 年5 月，我國組建第五批赴馬里維和醫療分隊，執行為期1 年的聯合國維和行動，承擔聯合國馬里多層面綜合穩定特派團（簡稱為“聯馬團”）二級醫院的衛勤保障任務。 馬里由于連年戰亂，經濟欠發達，基礎設施建設落后，傳染病多發。 而大部分傳染病以發熱為首發癥狀，因此，設立發熱門診是醫院控制傳染病的重要舉措， 對傳染病早期發現、隔離和治療起到了重要作用［1］。 中國二級醫院，針對傳染病多發，發熱患者數量大的情況，在發熱門診管理中，引進流程管理理論，加強管理，改進流程，提高了發熱患者就診的效率，有效避免了院內感染。

1 發熱病因分析

收集就診二級醫院發熱門診患者的臨床資料，時間從2017-05-31—2018-05-31，共186 例；其中男101 例，女85 例；年齡18～61 歲。 患者來自聯馬團維和人員，包括軍事、警察和民事人員。 從發熱患者流行病學特征分析可發現， 排名前三位的疾病是：急性上呼吸道感染、瘧疾、急性胃腸炎。 見表1。

表1 186 例發熱患者病因分布

傳染病的流行過程有三個基本條件，包括傳染源、傳播途徑和易感人群。 流行過程本身又受自然因素和社會因素影響。 根據二級醫院發熱患者疾病譜，現將病因分析如下。

1.1 傳染源眾多 馬里傳染病發病率較高， 為瘧疾、黃熱病、霍亂、鼠疫、流行性感冒等疾病流行區。因此，患這些疾病的患者本身就是大多數傳染病重要的傳染源。 聯馬團超級營區的維和人員高度聚集，來自36 個國家，有軍警及文職人員4000 余人，集中居住后，日常生活的密切接觸更易于傳播傳染病。 馬里雨季污水淤積，營區內蜘蛛、蝎子、蜥蜴、老鼠、毒蛇較多，蚊蠅密度也極高，如有病原體污染食物和水源，易感者于進食時則獲得感染。

1.2 自然環境特殊 自然環境中的各種因素，包括地理、氣象和生態等對傳染病流行過程的發生和發展有重要影響。 馬里是典型的大陸性炎熱干燥氣候國家。全年分熱季、雨季和涼季。熱季酷熱干燥，最高氣溫可達50 ℃以上， 涼季最低氣溫也不低于14 ℃，北部地區晝夜溫差很大， 雨季多陣發性狂風暴雨。氣候突變、冷熱失常、溫差增大等各種誘因可導致全身特別是呼吸道局部防御功能降低，引發呼吸系統疾病。

1.3 社會因素 社會因素包括社會制度、 經濟狀況、生活條件和文化水平等，對傳染病流行過程有決定性影響。 一些維和人員來自周邊的不發達國家，所在國家社會動蕩，人口流動性大，并且有生吃動物肉類等不良飲食習慣。 聯合國對維和人員提出了強制免疫類疫苗（黃熱病等）和計劃免疫類疫苗（乙型肝炎等）接種計劃。 但是，一些參加聯合國維和行動的分隊， 由于國家條件所限或準備不充分，未能按聯合國要求接種疫苗。 這些社會因素的影響，有可能使某些傳染病的發病率升高，如瘧疾、鼠疫、霍亂等。

2 流程管理策略

流程管理（process management） 是20 世紀80年代由管理大師哈默提出來的，是一種以規范化地構造輸入端到輸出端的卓越業務流程為中心，以持續提高組織業務績效為目標的系統化方法［2］。 流程管理最早應用于企業管理， 在流程問題分析中，找出主要原因，即流程瓶頸，形成解決方案。 醫院流程管理理論研究始于20 世紀90 年代，效仿企業管理中的流程管理方法，其實際應用處于起步階段。 二級醫院強化發熱門診管理，就是要減少患者等候時間，提高醫務人員工作效率，從而杜絕醫院感染的發生，確保醫療安全。 根據流程管理的理論，結合醫院管理理論，發熱患者的管理，筆者進行了優化流程的整合實踐。

2.1 明確醫院管理制度，規范醫護操作標準 二級醫院要求醫護人員嚴格遵守聯合國醫療標準化手冊 （Medical Support Manual for United Nations Field Missions），并結合工作實際制定了10 項規章制度，并加強管理。 二級醫院啟動醫務值班機制，要求出現發熱類傳染病疫情之后，首診醫師立即上報醫務助理，醫務助理上報醫療隊長后，協調相關醫療工作。 預檢分診護士第一時間為發熱患者及陪同人員按醫療防護操作常規要求正確佩戴口罩進行防護。 醫護人員接診發熱患者時，要求佩戴醫用防護口罩；進行可能產生噴濺的診療操作時，按照規定戴護目鏡或防護面罩，穿防護服；當接觸患者及其血液、體液、分泌物、排泄物等物質時要戴手套［3］。醫護人員對醫療廢物的管理嚴格按照《中國二級醫院感染控制措施》進行終末消毒。 通過落實這些規章制度，二級醫院從根本上切斷了發熱患者的傳播途徑，杜絕了院內感染的可能性。

2.2 優化發熱門診流程，量化感染控制工作 聯馬團超級營區位于馬里東部，地處沙漠地區，氣溫變化大，發熱患者流量大，二級醫院發熱門診設立了預檢分診處，配備防護用品（口罩、手套、手部速干消毒液），全程進行消毒［4］。 即在門診入口設置單獨導診臺，制作清楚醒目的標識牌，引導發熱患者到單獨設立的診療區域就診［5］。 發熱患者按照以下就診流程圖就診。 同時，二級醫院每月進行醫療安全形勢分析， 對發熱門診感染控制工作進行量化賦分，針對醫務人員需要注意的感染控制方面的細節問題，從流程方面進行持續改進［6］。二級醫院啟用預檢分診流程圖，減少發熱患者滯留時間，有效控制傳染源，切斷傳播途徑。 醫療安全形勢分析既促進醫護人員嚴格遵守職業防護措施，也減少了院內感染的發生。 見圖1。

圖1 該次中國二級醫院發熱患者就診流程圖

2.3 定期進行技術培訓，提高醫護人員素質 由于馬里當地政府無法進行疫情統計工作，缺乏相應的流行病學調查和診療方案，醫師只能借鑒國內發熱類疾病的中醫和西醫診療經驗進行對癥治療。 因此，組織醫護人員學習和了解相關的業務知識尤為重要。 二級醫院應強化業務培訓管理，選派骨干參加聯馬團組織的傳染病業務培訓，制定醫護人員內部培訓流程：通報近期發熱患者疾病譜、學習《傳染病學》及相關治療指南、學習《中國二級醫院感染控制措施》、觀看相關標準操作流程視頻并現場演練。二級醫院還積極發揮中醫藥優勢，根據發熱類疾病不同進展階段的不同證型， 選擇不同的中藥進行“辨證論治”［7，8］。 該措施實行后，醫院醫護人員接受內部培訓率為100%， 能夠系統掌握相關診療技術技能，提高診療水平。

3 實踐效果及分析

據二級醫院2017-05-31—2018-05-31 統計，發熱類疾病譜中，急性上呼吸道感染91 例（8 月、9月為發病高峰）， 瘧疾40 例 （9 月、12 月為發病高峰），急性胃腸炎32 例，急性支氣管炎15 例，急性扁桃體炎5 例，熱射病2 例，黃熱病1 例，所有患者均得到妥善救治，未出現1 例院內感染及死亡。

設立發熱門診以來，二級醫院通過一系列流程管理理念的實踐，優化了患者診療流程，提高了醫務人員診療水平，提高了醫院管理水平，將發熱患者診療時間至少縮短了50%，極大地減少了發熱患者的等待時間。 流程管理實踐較為成功，達到了預期的效果。

4 討 論

4.1 根據發病特點提前預防 祖國傳統醫學有“治未病”的治療思想，就是預防為主的治療思想。 美軍防疫工作比較積極， 在西非地區參加軍事行動時，要求官兵接種11 類14 種疫苗， 甚至包含麻疹疫苗。 根據二級醫院發熱門診疾病譜，結合馬里傳染病的種類和發病率，建議維和人員科學選擇所要接種疫苗的種類， 這樣就提高了人群的特異性免疫力。 二級醫院維和人員接種了8 種疫苗， 攜帶了3種疫苗。 但是部分出兵國的維和人員未按照聯合國要求接種疫苗， 所以在呼吸系統疾病預防方面，建議各出兵國為維和人員接種與維和任務區現行流行株一致的滅活流感疫苗， 在8 月份之前接種，并做好其他傳染病的預防接種工作。 在瘧疾的預防方面，建議居室使用門簾，個人使用蚊帳，室外工作使用防蚊霜或噴劑，對在1～2 年內有瘧疾病史者及高危人群，流行高峰前1 個月（8 月、11 月）服用抗瘧藥物進行預防。 雨季做好飲用水的消毒和檢測工作，做好食品的防疫工作，消滅蚊、蠅、鼠、蝎、蛇等動物性傳染源，預防腸道傳染病。 同時，相關專業醫務人員到各營區進行相關疾病的預防知識培訓，也能起到積極預防作用。

4.2 克服語言障礙并優化診療流程 非洲國家語言環境多樣，母語主要是法語，還有部分當地語言，醫護人員對這種情況要有充分認識。 因此，醫護人員既要熟悉英語，又需要掌握法語，要“兩手抓”。 二級醫院在雇傭當地雇員充當翻譯的情況下，抽調相關醫護人員參加法語培訓班， 培養法語翻譯骨干。同時，給預檢分診護士發放英語和法語雙語掛號單并要求熟記； 這樣可以減少發熱患者滯留時間、保持就診流程的高速運轉［9］。 同時，為方便患者預約，二級醫院制作了英語和法語雙語名片，介紹醫院預約方式，在營內發放與宣傳。

4.3 提高業務素質并進行裝備升級 2017-10-30—2017-11-12，WHO 發布的全球流感疫情報告稱，全球流行型別以甲型（66．9%）為主，H3N2 為主要亞型（78．6%）。 目前，二級醫院僅有作為初篩實驗的流感病毒抗原檢測項目， 需要增設檢測項目，不但要對流感類型進行初步分型，還要有對亞型進行檢測的能力，用于迅速篩查，明確診斷，精準治療［10］。 中國自主研發的生物氣溶膠采集富集儀BIO Capturer-5，采用磁珠富集方法，采集的空氣樣本中甲型流感病毒的檢出率達到16．67%，待進一步驗證效果后，將用于檢測醫院空氣中流感病毒的污染情況［11］。 “傷寒”在非洲也是一種常見發熱類傳染病，但是有的分隊未按聯合國要求為維和人員接種疫苗，二級醫院無法進行傷寒的檢測，從而影響診治，故建議增加該檢測項目。 為了更好地完成維和任務，二級醫院需要進行裝備升級。 二級醫院在輪換交接時，應該形成一種機制，將增設儀器設備統一進行論證，形成可行性報告，上報主管部門，從而進行《諒解備忘錄》相關條款的調整。 同時，二級醫院匯總發熱患者疾病譜，建議由國內專家們制定更多適合非洲地區的相關疾病的中醫和西醫治療指南，用于指導維和部隊進行專業預防及治療。