連續負荷劑量重組人腦利鈉肽治療慢性心力衰竭

胡熙苒，齊 亮，陳 翀

［作者單位］ 411104 湖南湘潭，湘潭市醫衛職業技術學院（胡熙苒）；411100 湖南湘潭，湘潭市第二人民醫院（齊亮，陳翀）

慢性心力衰竭 （chronic heart failure，CHF）是一種臨床上比較復雜的綜合征， 具有心功能不全、外周血流分布異常、神經內分泌紊亂等特點。 隨著老齡社會的到來， 該病的發病率和病死率越來越高，占據了大量的醫療資源［1］。目前針對慢性心力衰竭的治療，大多數醫院仍以吸入氧氣、利尿減輕負荷、強心、擴張血管等傳統方法為主，療效不甚理想。 近年來，隨著重組人腦利鈉肽等多種新藥出現，臨床上治療急慢性心力衰竭有了新的治療方法和選擇手段。 目前國內外對于重組人腦利鈉肽的使用多常規采用前3 min 按1．5 μg/kg 泵注， 然后以0．01 μg/kg·min 的速度連續泵注24～48 h， 此后，每日繼續予重組人腦利鈉肽0．5 mg，按照0．01 μg/kg·min 的速度泵注5～7 d，能達到較好緩解心衰癥狀的作用。 但重組人腦利鈉肽體內代謝迅速，半衰期較短，24～48 h 后的常規維持使用方法很難迅速達到血藥濃度，增加了CHF 患者住院期間的反復發作。筆者所在醫院在多年的臨床實踐中使用連續負荷劑量重組人腦利鈉肽治療慢性心衰，達到了滿意的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取從2014 年11 月—2017 年12月在筆者所在醫院心內科住院中系統治療的CHF患者185 例， 其中男88 例， 女97 例； 年齡51～78歲，平均（65．2±7．6）歲；冠心病139 例，高原性心臟病37 例，擴張型心肌病5 例，風濕性心臟病4 例。根據NYHA 分級標準評估， 心功能分級在Ⅱ～Ⅳ級之間， 具體包含Ⅱ級27 例， Ⅲ級126 例， Ⅳ級32例。 且左室射血分數（LVEF）皆≤45%。 隨機分為三組，對照組64 例（A 組）、重組人腦利鈉肽常規治療組59 例（B 組）和重組人腦利鈉肽連續負荷量治療組62 例（C 組）。三組患者年齡、性別、NYHA 心功能分級、心衰病因、心衰病程、伴隨疾病等經比較均無顯著性差異，具有可比性（P＞0．05）。

1.2 方 法

1.2.1 排除標準 （1）對新活素過敏者；（2）不易控制的快速型心律失常者 （心率＞130 次/min）；（3）血壓過低者 （收縮壓＜90 mmHg，1 mmHg=0．133 kPa）；（4）伴有嚴重肝功能不全、腎功能不全、糖尿病、甲亢等嚴重疾病者。

1.2.2 治療方法 三組患者根據病情予以休息、限制鈉鹽及水分攝入， 停用靜脈用藥中擴血管藥物（硝酸酯類、硝普鈉等），同時給予ACEI/ARB、洋地黃制劑、 利尿劑等常規的抗心力衰竭藥物治療，并在必要時提供阿司匹林、氯吡格雷、他汀類藥物及β 受體阻滯劑等藥物。

B 組和C 組均給予重組人腦利鈉肽 （新活素）1．5 μg/kg 泵注3 min 后持續給予0．01 μg/kg·min，連續泵注48 h。 2 d 后給予重組人腦利鈉肽0．5 mg/d，泵注5 d，這5 d 中B 組以0．01 μg/kg·min 泵注。C組每日應用負荷量1．5 μg/kg， 泵注3 min 后持續給予0．01 μg/kg·min 至泵注結束。

1.2.3 觀察指標 在應用重組人腦利鈉肽治療前及治療結束48 h 后檢測BNP，應用彩色超聲心動圖測定左心室舒張末期容量（LVEDV）、左心室收縮末期容量（LVESV）、左心室射血分數（LVEF），評價臨床癥狀。 并分析三組患者的不良反應。

1.2.4 療效判定標準 根據NYHA 分級方法，評定心功能療效。 顯效：胸悶氣促等心衰癥狀及體征得到明顯緩解或消失，心功能改善2 級；好轉：胸悶氣促等心衰癥狀和體征得到部分消失， 或者明顯減輕，心功能改善1 級；無效：癥狀和體征無變化，甚至惡化死亡。總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。

1.3 統計方法 所有數據以SPSS 17．0 統計軟件分析。計量資料以表示，兩組間比較用t 檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，以P＜0．05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 三組患者臨床療效比較 三組患者的臨床療效比較見表1。 B、C 兩治療組與對照組A 組相比，療效具有統計學差異（P＜0．05 或P＜0．01）。 C 組與B組相比，兩組數據經χ2檢驗，χ2=4．659，P＜0．05，表示結果有統計學差異。 即，新活素連續負荷量治療組具有較好療效。

表1 三組患者臨床療效比較

2.2 治療前后三組患者血漿BNP 濃度與超聲心動圖指標的改變 治療前三組的各指標均無差異（P＞0．05）， 治療后三組BNP、LVEDD、LVESD、LVEF 均比治療前有不同程度改善。 但C 組BNP、LVEDD、LVESD、LVEF 改善情況均明顯優于A 組和B 組，差異有統計學意義（P＜0．05 或P＜0．01），而A、B 兩組比較也存在統計學差異（P＜0．05），見表2。

表2 治療前后三組患者BNP 及心功能改變情況

2．3 三組患者不良反應比較 A 組治療期間發生低鉀血癥2 例， 心律失常1 例；B 組患者出現低血壓2 例，頭暈1 例；C 組患者出現低血壓3 例，惡心1 例，頭暈2 例；三組患者不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0．05）。

3 討 論

重組人腦利鈉肽是一種運用現代生物科技，通過重組DNA 技術合成的人腦利鈉肽。 其作用機制類似于內源性BNP，能較為顯著地改善急慢性心力衰竭患者的血流動力學，并可抑制垂體后葉素的過度激活，為心衰的治療提供了新思路［2，3］。近幾年來，通過臨床實踐證實［4-6］，其主要通過利鈉、利尿，降低前后負荷、改善血流動力學，加強心肌供血供氧，拮抗RAS 系統，抑制過度循環應激反應等途徑，達到明顯增強心臟收縮功能，從而增加心排血量，并可使心臟射血分數得到提高， 達到明顯改善心功能、快速緩解心衰癥狀的作用。 同時它可以抑制心室重塑，保護心肌細胞。 目前重組人腦鈉肽已成為臨床治療心力衰竭的重要手段，尤其為那些常規治療效果不佳的患者或反復入院存在利尿劑抵抗的患者帶來了希望。

目前，對于CHF 急性發作的患者，國內通常給予負荷量重組人腦利鈉肽1．5 μg/kg 泵注3 min 后持續給予0．01 μg/kg·min，連續泵注24～48 h，之后每日給予重組人腦利鈉肽0．5 mg，按照0．01 μg/kg·min 的速度泵注。 值得注意的是首次應用重組人腦利鈉肽時給予負荷量的目的是使其迅速達到血藥濃度，從而起到迅速緩解肺水腫、利尿、排鈉的作用，然而重組人腦利鈉肽半衰期大約20 min 左右［7］，在應用重組人腦利鈉肽48 h 后很快代謝完全，在維持治療過程中僅僅應用維持量很難迅速達到有效的血藥濃度，而心衰患者的心臟原發病重，在誘發因素未完全去除情況下心衰容易反復發作，所以考慮是否在使用重組人腦利鈉肽維持治療過程中仍然給予負荷量，使維持治療階段重組人腦利鈉肽仍能迅速達到血藥濃度，起到迅速緩解臨床癥狀預防心衰發作的作用。

該研究結果表明，與對照組及重組人腦利鈉肽常規劑量組相比，重組人腦利鈉肽采用連續負荷量的方法能更加明顯改善患者的臨床癥狀，對慢性心衰患者的BNP、LVEDV、LVESV、LVEF 的改善情況更顯著，差異具有統計學意義（P＜0．05 或P＜0．01）。其原因被認為使用重組人腦利鈉肽時，每日應用負荷 量1．5 μg/kg 泵注3 min 后持續給予0．01 μg/kg·min， 能使患者每日體內重組人腦利鈉肽迅速達到有效血藥濃度，迅速起到利鈉、排尿、降低前后負荷，拮抗神經體液系統過度激活的作用，因此而起到迅速緩解臨床癥狀，預防心衰發作的作用。 當同時使用該方法時，重組人腦利鈉肽的量仍處于安全范圍內，這使得患者可以具有更好的生理耐受性而不會增加不良反應。 可以看出，使用連續負荷劑量重組人腦利鈉肽治療CHF 患者， 取得了滿意的治療效果，同時具有劑量安全、不良反應少的特點，值得推廣和運用。