乳腺炎性病變臨床診治

徐 紅，王雋婕

乳腺炎性病變，又稱乳腺導管擴張癥、導管周圍炎、漿細胞性乳腺炎、肉芽腫性乳腺炎、非哺乳期乳腺炎等[1-3]，是鏡下既有肉芽腫性小葉炎，又有以漿細胞為主的慢性炎性細胞的一類乳腺炎性疾病，是目前治療比較棘手的一類乳腺疾病。該病發病原因較為復雜，常出現腫塊伴紅腫、破潰、流膿性樣分泌物、反復發作，治療方法也有爭議[4-8]。手術后外形毀損嚴重，容易造成身心傷害。針對此類病例，筆者團隊經20余年的研究，結合近1000例患者的數據分析，篩選出470例炎性病變進行總結，首次發現一些炎性病變的發病誘因，在干預誘因的基礎上行手術治療，預后較好。

1 臨床資料

收集1996-2017年門診及住院病例，選擇炎性病變470例納入研究，年齡4～80歲，女性98.2%，男性1.8%；未婚15%，已婚85%；已生育70%，未生育30%；已哺乳78%，未哺乳22%。(1)乳頭溢液237例，此類型中催乳素高12例；垂體瘤7例；長期口服藥物不良反應28例，包括口服精神類疾病、高血壓、胃病等藥物。曾有妊娠終止或哺乳后斷乳不徹底190例。(2)乳頭凹陷163例。(3)乳管損傷62例。(4)內分泌失調占8例。

病程最短3 d，長者達5～8年。雙側同時或先后發病占8%，病理報告均以漿細胞、白細胞、淋巴細胞為主。本病早期病理表現為導管上皮不規則增生，導管擴張，管腔擴大，管腔內有大量上皮細胞碎屑及含脂質的分泌物積聚，導管周圍組織纖維化，并伴有淋巴細胞浸潤。后期病變可見導管壁增厚、纖維化，導管周圍出現小灶性脂肪壞死，周圍可有大量組織細胞、中性粒細胞、淋巴細胞及漿細胞浸潤[9]。

2 病變類型

2.1 乳頭溢液

2.1.1 病因 470例中有乳頭溢液的患者237例，病因有微小垂體瘤7例，妊娠終止或哺乳后斷乳不徹底有溢液190例，單純催乳素高12例，長期口服抗抑郁藥、高血壓或胃藥不良反應引起28例[10]。

2.1.2 診治 這種類型引起的病變范圍一般較大，有超過三個象限的病例，癥狀為紅腫、有破潰及流大量膿液樣液，也有多個瘺道形成的。病程長的病例反復發作，彩超提示多數病例導管呈擴張狀態。治療上，對微小垂體瘤和單純催乳素高的患者給予口服溴隱亭予以降低催乳素，持續口服1個月。妊娠終止或哺乳后斷乳不徹底有溢液患者予以排殘乳治療，通常采用手法治療，輕輕沿乳頭方向按壓排擠。因口服藥物不良反應引起者在控制原發病的基礎上盡可能予以更換藥物(圖1)。

圖1 藥物不良反應引起的乳腺炎性病變外觀

2.1.3 預后 有垂體瘤或催乳素高的患者給予溴隱亭治療后，隨著催乳素下降，乳頭溢液逐漸減少，癥狀大多明顯緩解，病變部位疼痛及不適減輕、紅腫范圍縮小，口服溴隱亭1個月后復查彩超示炎性病變范圍縮小明顯。對于口服藥物引起的溢液患者，更改或停用藥物1個月后再檢查，大多乳頭溢液減少，癥狀有緩解趨勢。妊娠終止或哺乳后斷乳不徹底有溢液的患者，經排殘乳治療時大多緩解不明顯，因乳頭及大乳管部分病變致水腫，不易排出殘留的乳汁。乳頭無水腫的少部分患者能排出乳汁的癥狀緩解明顯，癥狀較重、病變范圍大、有多處破潰，或者有反復切開引流的患者經過口服溴隱亭非手術治療后，也同樣有緩解趨勢(圖2)。上述病例經2～3個月的病因治療，觀察病變局限穩定未痊愈者占60%(未痊愈即無癥狀但彩超提示仍有“低回聲區”)，15%的病例完全緩解，20%的病例后續行小劑量潑尼松治療而穩定，其中又有2%的病例完全緩解。病情穩定的行手術治療67例，無一例復發。

圖2 垂體瘤口服溴隱亭降低催乳素后病變范圍對比

結合以上伴發溢液的乳腺炎性病變分析得出，引起乳腺導管內潴留物的增加是導致此病發作的主要原因。患者乳管潴留物長期持續增多時，乳管腔內壓力增加而擴張，乳管內壁變薄，導致管壁通透性增加，推測大量的乳汁樣液或者油脂樣液浸潤至間質，引發大量漿細胞、白細胞及淋巴細胞集聚引起炎性病變，這符合鏡下病理結果。常見的導管內潴留物有乳汁樣液，也有陳舊的乳汁油脂化液，以及粉刺樣膏狀物等?？诜咫[亭后癥狀緩解或者減輕，原因是減少了乳導管內的潴留物，緩解了乳導管的壓力，浸潤至間質的潴留物也減少，炎細胞的集聚反應減輕，所以疼痛及腫脹等癥狀緩解。

2.2 乳頭內陷型

2.2.1 病因 乳頭內陷163例(圖3)。主要是乳腺導管潴留物的增加，大多病例乳頭有粉刺樣膏狀物或者假性溢液存在。

2.2.2 診治 此類病變多以乳頭為中心，多伴有乳頭部位大面積紅腫，彩超提示有流沙樣改變。病程2個月以上的病例有多處瘺道，外觀畸形嚴重，部分行多次切開引流或者手術。乳頭內陷引起的早期病例，以清潔乳頭為主；大多數病變累及乳頭部位而伴發乳頭水腫，此時乳頭部位乳管閉塞，不可通過手法擠壓排出導管內潴留物，應輔助口服潑尼松類藥物治療，以減輕病變部位炎性反應[11]。

圖3 乳腺炎性病變乳頭內陷型

2.2.3 預后 患者經過上述乳頭部位清潔、手法治療及輔助口服激素類藥物治療后療效不明顯，緩解率僅1.5%。這類患者大多數需手術治療。

筆者認為，上述病理機制為凹陷的乳頭表面脫落壞死的表皮細胞，掉落在潮濕閉塞的環境中堆聚形成黏液堵塞乳頭表面并逆行進入導管致使大導管阻塞。這一變化過程是慢性長期的，最終導致導管擴張。推測大量的壞死脫落表皮細胞及黏液浸潤至間質，引發大量漿細胞、白細胞及淋巴細胞集聚引起炎性病變，這和上述乳頭溢液的發病過程相同。只是這部分患者潴留物含有體外壞死細胞，不能排除含少量的微生物，容易引起繼發性感染，導致少部分患者有發熱癥狀出現。

從理論上講，及時解除病因，減少乳管內容物使乳管內壓力減輕，減少滲透至間質的成分，癥狀可以逐漸減輕。但這類患者病因治療效果差，只有手術才能糾正乳頭凹陷。筆者認為，在病因治療的基礎上給予適當激素治療能快速減輕炎癥性反應，其原理是減輕乳腺導管的炎性反應及滲出，快速緩解癥狀，對癥狀較重的患者可以考慮應用。一般小劑量使用，有效者一周見效，但不能長期大量使用，時間不超過1個月。如果有發熱或者白細胞較高且不能排除繼發性感染者慎用。

2.3 乳管損傷型

2.3.1 病因 此類患者62例，其中既往患側有乳腺炎病史25例，大多病例在乳腺炎發作前有積乳、局部紅腫熱痛、發熱等癥狀，都有通乳按摩史。單純乳房外傷37例，原因有被孩子碰撞的、被外物撞擊和擠壓的，其中被孩子碰撞的占多數。

2.3.2 診治 此類患者首次就診多是發現乳腺腫塊，腫塊的特點是局限性，出現紅腫、破潰的較少，當然此型需要排除乳頭凹陷及乳頭溢液類型合并。既往患側有乳腺炎病史者，均予以手術治療，因為推測陳舊乳管的損傷是不可逆的，非手術治療無效。對單純乳房外傷的病例，病變范圍小的直接予以手術治療；如病變范圍較大(圖4)，幾乎占據乳房四個象限，應輔助給予小劑量口服潑尼松類藥物治療以減輕病變部位炎性反應，待壞死灶局限后再行手術治療[12，13]。

圖4 乳腺炎性病變乳管損傷型(外傷后病變大于3個象限)

2.3.3 預后 既往患側有乳腺炎的患者經手術治療后效果好；有外傷者如病變范圍小，則直接手術效果比較好。病變范圍較大的先予以小劑量激素治療兩周，癥狀減輕后行手術治療，能較徹底切除病灶。

筆者認為，乳管損傷也是引起乳腺炎性病變發作的一個原因，既往乳腺炎性使該區域乳管因細菌感染而發生炎性反應使管腔狹窄閉塞，導致炎性外區域導管擴張。往往此處也是哺乳期乳腺炎積乳的部位，形成積乳囊腫長期存在，穿刺病理大多是泡沫細胞及慢性炎性細胞，并可見少量分泌液。在斷乳2～5年發作的病例大多有積乳、乳腺炎的病史。局部乳管損傷引起的病變一般直接手術效果好，復發率低，外觀改變小。

外傷也是導致乳腺炎性病變發作的原因之一，乳腺組織結構的損傷、脂肪壞死、血供差等引起乳腺導管壞死或者閉塞，壞死組織周圍積聚大量的炎性細胞，加之間質組織如脂肪或結締組織損傷加重炎性反應。直接手術創傷范圍大，一般病變在一個象限可以直接手術，多個象限可以考慮先采用潑尼松緩解炎性反應。大多數患者口服潑尼松后癥狀都有緩解，但壞死灶會持續存在，后期仍需手術治療。

2.4 內分泌失調型

2.4.1 病因 此類型8例。文獻[14，15]報道，病因包括藥物等引起的體內性激素水平的改變，主要是雌二醇、孕激素的變化引起炎性病變；也可能有其他因素的共同作用導致，可引起乳腺導管上皮退行性變，致使導管通透性增加，脫落壞死的上皮細胞浸潤至間質。此種類型多見于中老年及絕經期前后的患者。

2.4.2 診治 此類炎性病變范圍通常比較局限，病灶大多在1個象限內，有輕微紅腫或無紅腫，有可觸及的腫塊(圖5)。因為沒有炎性病變的癥狀，穿刺前很難與乳腺癌鑒別，穿刺病理通常是慢性炎細胞浸潤。該型治療簡單，一般直接行手術治療。

圖5 乳腺炎性病變內分泌失調型(病變局限，單純腫塊)

2.4.3 結果 8例直接行手術治療[16，17]，無復發及感染病例。乳房外觀基本對稱，改變較少，術后恢復效果好。

中老年女性在絕經期前后出現激素水平不穩定，是否對乳腺導管的上皮產生直接作用？其作用機制需要進一步研究。另外，此年齡階段乳腺部分腺體出現退化，即使有炎性病變也會比較局限，治療預后好。