超聲引導在微創經皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石中的應用

曹文鋒，王 亮，黃曉科，周 鵬，楊 航，李沙丹

微創經皮腎穿刺鈥激光碎石取石術(mPCNL)是治療復雜性腎結石的重要方法，如何準確建立工作通道和取盡結石是手術成功的關鍵。2009年8月至2016年8月，我們采用超聲引導下微創經皮腎穿刺鈥激光碎石取石術治療腎結石患者428例，分析超聲在建立經皮腎通道及術中引導硬鏡和軟鏡清除結石的一些體會，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共428例，其中男性265例，女性163例，年齡22～63歲，平均42.5歲。術前均確診為腎鑄型結石或腎多發性結石，207例為多發性腎結石，149例為腎鑄型結石，72例為鑄型結石伴多發性結石，其中有23例為感染性結石，12 例為孤立腎結石，11例有開發手術取石病史。本組結石大小1.6 cm×1.8cm～3.5 cm×4.1 cm，均有不同程度腎積水。患者治療前均經超聲、腎臟CT和靜脈腎盂造影(IVP)檢查明確病情。

1.2 手術方法 患者先取截石位，經膀胱鏡行患側輸尿管逆行插管，經輸尿管導管持續注水人工制造腎積水后取俯臥位，腹部墊枕使呈拱形，患側不墊高。穿刺點選擇于第12肋下或第11肋間腋后線至肩胛下線之間。超聲檢查使用扇掃探頭了解患側腎臟位置、結石大小腎集合系統積水情況，測量皮膚至結石的距離，參考IVP及腎臟CT檢查結果，選擇目標腎盞，多選擇腎后組中盞、下盞或結石所在腎盞。超聲先確定最佳穿刺部位，穿刺角度及穿刺點與目標腎盞的距離，同時避開肺腔及肋骨。18G腎穿刺針緊貼超聲探頭，B超實時監測穿刺針進針針道，將穿刺針置入結石目標腎盞，置入導絲，沿導絲用擴張器從F12～20 逐步擴張腎穿刺通道，置薄壁塑料管鞘作為經皮取石通道，F8.0/9.8輸尿管硬鏡沿薄壁鞘置入腎集合系統內，直視下將較大的結石采用鈥激光或超聲吸附碎石，灌注泵脈沖水流沖洗出碎石。輸尿管鏡檢查完各個腎盞后再次超聲檢查腎臟各個盞及腎盂輸尿管移行部，若發現有結石殘留，根據結石位置再次穿刺行雙通道取石，或置入膽道鏡、輸尿管軟鏡進入殘留結石所在腎盞，較小結石采用取石網，較大結石用鈥激光(300μm光纖)碎石后取石。本組有15例采用膽道鏡或輸尿管軟鏡清除碎石，31例采用雙通道取石。取石結束后常規留置 F6輸尿管支架管。術后2-3天復查腹部平片，有較大結石殘留者再次行mPCNL治療，結石取盡或殘留結石≤0.3cm者，術后 3-5天拔除腎造瘺管，殘留小結石予中成藥排石或體外沖擊波碎石。

2 結 果

手術時間為45min-165min，平均75min，428例均成功建立腎穿刺通道。8例腎感染較重穿刺后引流出膿液，建立經皮腎通道后，留置腎造瘺管引流，感染控制后二期行mPCNL。2例擴張通道時出血明顯，夾閉薄壁塑料管鞘15分鐘后結束手術，1周后重新手術。本組無1例中轉開放手術，無損傷胸膜、腹膜，無腹腔內臟器、大血管損傷。術后均有不同程度血尿，其中，12例因出血較多需輸血，5例術后因反復出血行超選擇性腎動脈栓塞后治愈。本組314例結石一次取凈，51例經再次取石后取凈，手術取凈率為 85.3%(365/428)。無血氣胸及周圍臟器損傷。

3 討 論

目前經皮腎穿刺取石術作為治療復雜上尿路結石的首選方案[1，2]，與開放性手術相比，具有創傷較小、恢復快的特點。精準的腎穿刺及成功建立造瘺通道是經皮腎鏡手術成功的關鍵。腎穿刺引導主要在X線或超聲定位下進行，X線定位的優點是定位準確，圖像清晰，但X線機移動不便，操作復雜且對術者及患者有輻射，并且需要注射造影劑配合，對患者腎功能有一定影響，目前已較少應用[3-4]。超聲能顯示腎臟各盞，提供結石多個平面、不同角度的圖象，可選擇皮膚到結石或積水最短距離，穿刺成功率較高。彩色多普勒超聲還可觀察穿刺通道是否有大血管通過，可避開腎臟的大血管和血流較豐富區操作，盡可能減少血管損傷和出血[5]。但超聲對術中可能殘留結石大小、位置等情況的判斷不如X線，術后需常規復查KUB了解結石清除情況。

超聲定位引導，我們的經驗是：①穿刺前先用超聲探查患側腎臟，顯示腎臟的縱、橫切面圖，了解結石的大小、位置及與腎盂腎盞的位置關系。盡量在腎橫切面上選擇穿刺點及穿刺角度，相對于縱切面可減少穿刺距離，并且可同時顯示前后組腎盞及腎臟內外側緣。穿刺點選擇在第11～12肋緣下，腋后線至肩胛線之間范圍。用彩色多普勒血流圖觀察備選穿刺徑路，穿刺時盡量避開腎臟的大血管和血流較豐富區域，盡可能減少血管損傷和出血；②超聲引導采用平面內引導，穿刺針位于扇形探頭側面，可清晰觀察到整個針道，我們認為穿刺中觀察到針尖位置是引導的關鍵，針尖呈點狀強回聲伴彗星尾征，穿刺時穿刺針角度應與超聲探頭角度一致，根據需要隨時調整超聲探頭觀察角度觀察到針尖到達的部位，引導穿刺針進入目標腎盞；③結石分布多個盞時可從腎中盞的后排腎盞穹窿部穿刺進入，這樣既可以減少穿刺擴張導致的出血，亦有利于腎輸尿管鏡從腎中盞向上盞和下盞及輸尿管遠方擺動探查，單盞結石可盡量穿刺結石所在盞，鑄形結石可選擇結石中下分位置或積水較重部位進入，合并輸尿管上段結石者穿刺點要選擇第11肋緣下，行上盞或中盞穿刺；④穿刺成功的標志是穿刺后，拔出針芯見尿液流出或用注射器可抽出尿液。對于無積水腎結石較大患者，結石可能充滿腎盞，穿刺針感覺穿刺到結石但拔出針芯未見液體流出，可用針尖輕輕刮蹭結石表面，同時從輸尿管導管加壓注水觀察針芯有無液體流出。

由于多發性腎結石在腎集合系統分布的復雜性及腎輸尿管硬鏡觀察角度的局限性等原因，術中了解結石殘留情況并盡可能取盡結石亦是mPCNL手術成功的關鍵。趙春明等[6]采用輸尿管軟鏡治療微創經皮腎術后殘余結石，平均手術時間為118min，結石清除率為 82.3%。由于多發性腎結石在腎集合系統分布的復雜性及腎輸尿管硬鏡觀察角度的局限性等原因，可能造成結石殘留[7]，我們在術中反復用超聲檢查，協助引導輸尿管鏡或膽道鏡尋找殘留結石，取得較好療效。我們經驗是：①mPCNL術中由于出血腎集合系統內可能存在血凝塊，持續液體灌注導致腹膜后腎周滲液等因素影響，此時超聲觀察殘留結石比較困難，結石的超聲聲像為強回聲后伴明顯聲影，且位置固定，而血凝塊的聲像特點為高回聲團，聲影不明顯，可變形及移動；②將輸尿管鏡置于工作通道中，超聲探頭靠近輸尿管鏡的面，輸尿管鏡在超聲影像中表現為從皮膚到集合系統的細長條狀低回聲，超聲引導下反復調節輸尿管鏡位置，將腎輸尿管鏡引導至結石附近，再在直視下尋找到結石行碎石治療；③輸尿管軟鏡和電子膽道鏡兼有直視和可彎曲的特點,它可以進入硬鏡不能到達的腎盞及輸尿管,并可直接在結石存在部位取石。本組15例術中在超聲引導下，將電子膽道鏡或輸尿管軟鏡置入結石所在腎盞，采用鈥激光和取石網籃清除殘石，取得較好療效。我們認為，電子膽道鏡較輸尿管軟鏡鏡體短、粗，但能順利通過F20工作鞘管及腎盞口，其工作通道大，操作較輸尿管軟鏡方便，視野較軟鏡好，適用于經皮腎輸尿管硬鏡無法到達的腎盞、輸尿管結石,減少結石殘留的發生率，碎石效率及結石一次清除率高；④復雜性腎結石患者如果結石直徑較大且數量較多，采用單次、單通道取石時，手術時間長，容易導致術中、術后出現大出血，并且結石不易取盡[8-9]。本組有31例再次在超聲引導下穿刺進入殘留較大結石所在腎盞，再建立F20工作通道碎石。對部分多發性腎結石患者，采用多通道碎石更能夠達到完全清除結石的目的。

綜上所述，超聲引導下經皮腎穿刺具有定位準確、安全性高、經濟和簡單等優點，可以在術中實時監測碎石殘留情況并協助尋找殘石，可作為治療復雜性腎結石的重要方法。今后隨著超聲儀器設備的不斷更新，其在泌尿微創外科的應用將更加寬廣。