關于加強醫學人文素質教育的實踐與思考

張廷建

（蚌埠醫學院 臨床醫學院，安徽 蚌埠 233030）

近年來醫患關系日趨緊張、沖突頻發的現象，已經成為影響我國醫療衛生事業健康發展乃至社會文明進步的不和諧因素。究其原因是多方面的，其中與我國醫學自身人文建設弱化，醫德醫風發展遲滯甚至總體水平下降也有著直接關系。隨著上世紀五十年代以來人類疾病譜發生根本變化，社會和心理因素成為影響人類健康的主要因素，舊的生物醫學模式“只看病、不看人”的弊端日益凸顯，已經不能滿足人民群眾多樣化的就醫需求。1977年美國醫學家恩格爾提出了生物-心理-社會醫學模式，開啟了醫學重新回歸人文的時代潮流，醫學的對象從以“病”為中心，變為以“人”為中心，相應的對醫務人員人文素質也提出了更高的要求。從上世紀八、九十年代開始，我國引入新醫學模式理念并將其融入到醫療衛生體制和醫學教育改革中，其中包括重視和加強醫學生人文素質培養工作。例如在《中國本科醫學教育標準——臨床醫學專業（2016年）》中，不僅將社會主義核心價值觀內容做為基本標準，指導中國的醫學教育，更是明確了臨床醫學畢業生的職業素養要求和醫學院校職業素質培養的辦學標準。但是總體來看，我國醫學生人文素質教育效果不理想，與其所應承擔的責任之間相距甚遠。［1］醫學畢業生在溝通能力、責任意識以及人文精神等方面，都沒有達到人民群眾滿意的要求。

蚌埠醫學院于2012年起，開展了《醫學人文素質修養》課程建設工作，為進一步發揮課堂教學主渠道作用，提高醫學本科生人文教育實效性進行了理論與實踐探索。結合該課程建設的心得體會，本文認為，醫學生人文素質教育實效性不高，關鍵在于醫學人文教育理念與實踐的欠缺，并在深入分析存在突出問題及其影響因素的基礎上，對如何加強醫學人文素質教育提出相關建議。

一、當前我國醫學人文教育存在的突出問題

（一）醫學人文教育基本內涵建設缺失

人文和科學是醫學的兩大基石，醫學內在的人文性賦予了醫學生人文教育的特殊要求，因此，醫學生人文教育除了包含公共性的大學生人文教育外，還包括特殊性的醫學人文教育。醫學人文素質教育主要目的是為醫學生將來從事醫務工作打下良好的職業人文素質基礎，這也是醫學生人文素質教育實效性的重要體現。但是我國至今對醫學人文教育內涵還沒有統一的認識，［2］教育內容沒有凸顯醫學教育的特殊性要求，缺乏內在邏輯性和系統性，呈現為人文學科知識的簡單拼湊。醫學人文學分散在哲學、歷史學、教育學、法學、社會學、經濟學等大學科門類中，割裂了醫學人文學科基于特殊研究對象的學科整體性。［2］由于基本內涵建設缺失，導致醫學人文教育存在以下主要問題：一是醫學人文教育概念模糊，現實中往往將醫學人文教育與一般人文教育或思政教育混為一談，［3］一些醫學院校甚至將所開設的人文課程統統納入醫學人文課程體系的范疇中，消解了醫學人文的特點，喪失人文醫學作為現代醫學組成部分的特質；［4］二是醫學人文課程開設具有盲目性和隨意性，有些大學的人文素質教育課長時間處于學校“有什么教師開什么課程”的初始狀態，［5］其中大部分人文課程為選修課，由此造成對每個學生個體的人文教育只是“蜻蜓點水”式，在系統性上存在嚴重不足，而且由于教育內容過于龐雜和零亂，也容易使學生產生醫學人文課程“學不完、學了似乎也沒有用”的想法，［6］從而降低學習主動性和積極性；三是也使進一步的醫學人文教育理論研究和實踐缺乏基本依據，成為無本之源。

（二）醫學人文素質教育的基本理念存在偏差

我國醫學人文教育基本理念存在偏差，突出體現在以下幾點：

一是偏重于知識的傳播，少素質的培養。醫學人文教育包括知識、能力、精神三個層面，目的是使學生將社會所倡導的醫學人文價值理念、行為規范要求等“內化于心、外化于行”，終極目標是人文精神培養。并且由于醫學人文內容本身隨著時代發展而不斷變化，以及在個體化過程中不斷融入個人的生活閱歷與感悟，因此，在醫學生人文素質教育不應過分強調知識傳授的系統性和完整性，而應著眼于學生終身發展的綜合素質教育。當前我國醫學人文教育重知識性傳播集中體現為課程學科化現象嚴重，以《醫學倫理學》、《衛生法學》等醫學人文課程為例，課程結構強調學科本位，注重知識體系的系統性和完整性，其中甚至包含大量關于不同學派理論的介紹。這種充斥了大量學科性知識的課程教學，不僅偏離了人文素質教育的本質要求，而且徒然加重學生的學業負擔，使學生疲于應付考試，但往往“考完就忘”，從而使教學流于形式。當前大量“高分低能”、“高學歷、低素質”現象的存在，可以說與這種重知識、輕素質人文教育理念有著直接關系。另外，由于學科本位的課程只關注本學科專業知識教學，各課程之間缺乏內在的邏輯聯系，從而形成單維性的人文教育，例如醫學心理學課程只涉及本學科知識，而不涉及相關的倫理、法律問題，以及深層次的綜合思辨和決策能力培養，這顯然與現實醫療情境的復雜性是不相適應的。

二是醫學人文教育和醫學專業（技術）教育相脫離。科學和人文是醫學本質屬性中的兩個方面，并且兩者之間是相互滲透、相輔相成的關系。例如，醫務語言素養，既是醫務人員的人文素質，同時也是重要的醫學專業素質，是醫生了解病情、傳達治療信息和表達人文關愛的基本素質要求，因而醫學人文教育和專業教育應是密切結合的。但是當前我國的醫學教育實踐中存在兩者嚴重脫離現象，突出體現為：一方面，專業的醫學人文教師多缺乏醫學背景，［7］不能結合醫療環境來進行教學；另一方面，臨床帶教老師都是學醫出身，人文社科知識儲備相對薄弱，加之缺乏人文教育的意識，通常也是重醫學專業知識和技能的培養，而輕人文素質的培養。［8］此外，醫學人文教育與醫學專業（技術）教育相脫節，也容易使人認為人文素質培養的實踐意義不大，從而不能激發醫學人文素質培育主體（包括醫學人文素質培育的承擔者、實施者和接受者）的主動性、能動性和積極性。［9］

（三）醫學人文教育在實際工作中的邊緣化現象

盡管當前關于醫學人文教育的重要性在理論上已取得共識，但是在實踐工作中又無從體現。［10］首先，在醫學人文教育的定位上，目前普遍將其擺在醫學專業教育相對的位置，從而游離于醫學專業教育之外，這顯然與醫學人文教育是醫學專業教育的內在屬性要求相悖離，由此造成醫學人文教育仍作為醫學專業教育的附屬物而存在，尚沒有得到普遍認同和重視。［11］其次，醫學人文課程師資力量薄弱、課程學時量短缺以及上課出勤率低等問題在醫學院校中仍較為普遍。研究顯示，我國醫學人文課程平均大概只占總學時的8%，遠低于發達國家水平（如美、德約為20-25%,英、法、日約為10%-15%）。而且除了《醫學倫理學》等少數幾門課程為必修課外，大多數醫學人文課程為任意選修課，存在教師開課不確定，及學生選課、上課出勤隨意性大等問題。甚至有少數醫學院校并沒有開設專門的關于醫學人文教育課程，長期以來在人才培養方案中只有一些思政教育方面的公共課程，這些課程對于醫學生人文素質的培養作用極其有限且缺乏針對性。［12］此外，醫學人文教育理論研究不夠深入、理論與實踐相脫節等問題，也都是醫學人文教育在實踐中邊緣化的重要體現。

（四）醫學人文素質評價體系有待完善

當前影響我國醫學人文教育發展的一個重要制約因素，是醫學人文素質評價體系不完善。一方面是醫學人文素質評價標準缺乏客觀性和統一性依據，由于醫學人文教育基本內涵建設缺失，評價者往往根據自己的學科背景及個人理解來進行評價，因而在評價內容上容易出現主觀性、狹隘性和片面性等問題；另一方面，由于當前醫學人文教育重知識性傳播，因而評價方式以筆試為主，形式較為單一，其結果更多反映的是學生知識掌握水平，而非綜合素質水平。此外，如前所述，囿于學科本位課程教學的單維性，因而評價中也存在單維性問題，這顯然與醫務人員需要具備綜合性人文素質的要求是不相符的。總體來看，目前醫學人文素質評價體系很不完善，從而其評價結果的有效性和普適性都較低，究其根本原因還是醫學人文教育內涵建設缺失和教育理念存在偏差造成的。

醫學人文素質評價體系不完善，使醫學人文教育的教學效果得不到公正的反映，這對教育者的教學積極性和受教育者的學習主動性都產生一定程度的影響。同時，這也意味著不能從“人文素質”角度建立對醫務人員進行“選拔”、“監督”和“淘汰”的有效機制，從而不利于高素質醫務工作者隊伍建設。醫務人員中極少數人文素質不高甚至醫德敗壞的“害群之馬”長期存在，而得不到及時糾正和清理，再加上醫療衛生問題關系到群眾切身利益，容易受到媒體宣傳報道而引起社會關注，從而給整個醫療衛生隊伍帶來極為不利影響，久而久之加劇醫患關系互不信任、矛盾升級。因此，建立科學合理和具有公信力的醫學人文素質考核機制，是加強醫學人文素質教育的重要環節和基本保障。

二、關于影響醫學人文素質教育實效性的深層次原因分析

（一）舊醫學模式的影響

醫學模式是關于人類對健康和疾病的總觀點，它包括一定時期內醫學發展的基本觀點、理論框架、思維方式和發展規范，并據此指導醫療衛生實踐和醫學教育。近代以來，以生物科學為基礎而發展起來的生物醫學模式，對破除傳統醫學的迷信思想及經驗主義，促進醫學科學化和現代化具有重要的歷史性意義，但是也存在過分注重技術，把人看作是單純生物體的弊端，并且隨著疾病譜發生根本變化這種弊端日益凸顯出來。新的生物-心理-社會醫學模式呼吁重視人的社會屬性和心理因素，而不僅僅是人的疾病和健康。［10］盡管我國從上世紀九十年代就開始引入新醫學模式理念，但是一方面由于長期以來生物醫學模式影響的廣泛性和深入性，特別是在人們頭腦中所形成的頑固觀念，在短期內很難完全改變；另一方面，新醫學模式在我國的真正確立，是在立足我國具體國情基礎上，與我國醫療衛生、醫學教育乃至社會體制改革相結合的，不斷引入、消化和吸收的漫長過程。因此，總體來看，當前舊的生物醫學模式在我國還有較大存在空間，既有客觀方面也有主觀方面的因素，并將在較長時期內和廣泛領域內繼續發揮重要作用，這也是弱化醫學人文素質教育工作的一項重要原因。

（二）市場經濟發展所帶來的負面影響

改革開放以來，我國實施的是以“經濟建設為中心”的發展戰略，以經濟作為社會轉型的單一驅動力量，為解放和發展生產力，加快我國社會主義現代化進程起到了積極推動作用，但也使社會價值衡量機制一度出現向經濟價值尺度“一邊倒”的現象，甚至包括道德標準開始向市場經濟傾斜，一種被極大簡化的功利主義道德開始出現并蔓延。［13］這種市場經濟發展所帶來的負面影響，在醫學領域中的體現是，使醫學發展出現過度商業化傾向，醫患關系淪為金錢交易關系，使人文因素進一步受到忽視，從而造成醫德醫風下降，醫患關系緊張。［14］因此，醫德醫風問題是我國近年來社會道德建設出現偏失的一個縮影，同時反過來對社會精神文明建設帶來極其不利的影響。我國多輪醫改成敗反復的經驗教訓也表明，醫學必須要有自身相對獨立的價值理念體系，醫療服務不能按一般的經濟規律運行。醫院過度市場化，勢必導致醫患關系異化，從而偏離了原有的公益本性。［11］那么醫院在如何既要立足公益性原則，又要合理的利用經濟杠桿以保證其積極性，還應在今后我國不斷深化醫療衛生體制改革中加以解決。十八大提出的“五位一體協同發展”模式，標志著我國開啟了新的全面發展的社會轉型時代，這也為我國加強醫學人文內涵和價值體系構建，全面提高醫學人文教育水平提供了歷史性機遇。

（三）研究深入性和系統性不足

近年來，關于醫學人文教育已經成為我國教育研究的熱點，并取得了豐碩的成果。以在中國知網檢索論文結果為例，主題詞為“醫學”“人文”“教育”的相關論文多達5千多篇，從上世紀八、九十年代以個位數計到2018年僅一年就5百余篇，呈逐年遞增趨勢。但總體來看，當前研究往往是提出問題的理論研究多，能夠持續性、結合實踐的研究少，存在理論建設缺乏深度、實踐層面與臨床聯系不緊密、缺乏系統性等問題。［15］以至于在上世紀九十年代就已提出的一些基本問題，至今沒有得到較好解決，仍出現在近期發表的文章中。由于缺乏基礎研究理論支撐，醫學人文教育在系統性和規律性上的認識與把握不足，在實踐中往往是浮于追求形式豐富性的表面，因此，常常是力不從心，難以取得理想的教學效果。正如周業勤指出，我國當前人文醫學學科的發展已經完成了外在社會建制（如學院、學系、研究所等），但內在觀念建制的建構尚未受到重視，還處于未起步階段。［6］

三、加強醫學人文素質教育的實踐與思考

我校《醫學人文素質修養基礎》課程建設與教學實踐體會，對進一步加強醫學本科生階段的醫學人文素質教育工作思考如下。

（一）加強醫學人文教育內涵建設

醫學人文教育是醫學教育的內在本質要求，是醫學生人文素質培養的特殊性方面，其目的是使醫學生不僅成長為一個合格的公民，更要成為合格的“醫學人”。加強醫學人文教育內涵建設是當前亟待解決的重要問題。首先，要建立和明確醫學人文的基本價值理念和精神追求，在中國特色社會主義進入新時代的今天，我國醫學在適應“生物-心理-社會”醫學模式要求的同時，更應將“醫乃仁術”的傳統理念與中國特色社會主義的共同理想和核心價值觀相結合，形成具有我國當代特色的醫學人文價值體系，從而將社會主義核心價值觀充分融入醫學人文素養教育中。［16］其次，要加強人文學科與醫學的融合。如醫學心理學中，心理學基礎為保障其科學性提供了主要理論支撐，而醫學的基礎則使其有了存在的意義和立足的根基。［17］三是加強醫學人文教育內容整合。醫學人文教育內容整合不是形式上的簡單疊加，而是將醫學在整體上與完整的人相聯系，將技術、人文、臨床實踐融合在一起，［18］從而形成具有內在邏輯性的教育體系。另外，要注重引入我國優秀傳統醫學文化的精髓。如中醫所倡導的“醫乃仁術”“辯證治療”和“治未病”等基本理念，與現代醫學模式基本理念是高度一致的，這也是現代醫學模式得以本土化的深厚文化基礎。

在《醫學人文素養基礎》課程建設中，強調醫學人文素養的整體概念，并將其分為醫學倫理學素養、醫務語言素養、醫學美學素養、醫學心理學素養、醫事法律素養五個方面基本要素，是對醫學人文教育內容“整合”的一次有益嘗試：一方面符合醫學本科生教育階段的基礎性要求；另一方面也契合醫務工作實際，作為一種特殊的“窗口”服務從業人員，醫務人員人文素質具有相對外顯性、規范性、功能性特點，因而相應地對其人文素質培養也需要相對明確化和系統化的教育內容要求，而以往僅僅通過零散的、“蜻蜓點水”式的教學以及學生個人自我感悟式的素養提升，勢必會形成醫學生（醫務人員）人文素質良莠不齊的狀況。

（二）醫學人文課程體系的思考

關于醫學院校人文課程定位不明、關系混亂、界限不清，是醫學人文教育研究中經常會提及和詬病的一個重要問題。對于進一步建立醫學人文課程體系的思考如下：首先應重新審視和明確醫學人文課程的地位和價值。當前，關于醫學院校人文社會科學課程分類有不同觀點，我們認為，從圍繞培養“人”為目標的格局視野下，將醫學生人文課程分為思政、一般人文和醫學人文三種類型較為適宜并符合我國教育實際，其中思政課程主要指“兩課”，旨在培養對人格和精神品質具有基礎性意義的世界觀、人生觀和價值觀；一般人文課程包括歷史、哲學、文學、音樂等課程，目的是開拓學生的人文視野，陶冶學生的精神情操；醫學人文課程主要指醫學內在的人文教育課程，如醫學心理學、醫學倫理學、醫學美學教育等課程，側重培養與醫務相關的職業人文素質。以上三種課程，統一于培養合格“醫學人”的醫學教育目標要求。其次是按照內在邏輯性要求組織醫學人文課程體系。如將《醫學人文素養基礎》課程作為核心課程，使學生對醫學人文素質形成總體概念，并對其基本要求、核心價值理念以及修養方法與途徑等全面了解；通過核心課程的輻射引領，將相關的醫學人文課程作為分支納入到醫學人文課程體系中，使學生能夠對相關專業人文知識有進一步了解。三是按照循序漸進的教育規律要求，建構從低級到高級、從理論到實踐的“全程式”醫學人文素質教育模式，貫穿整個醫學生教育過程。在低年級主要是開設基礎知識性的醫學人文課程，高年級時結合臨床實踐逐步培養學生的人文能力和人文精神。總的來講，醫學人文課程體系建設，有利于形成醫學人文素質教育的整體概念，對于打通不同醫學人文課程間，以及人文課程與技術課程之間的學科壁壘，從而形成醫學與人文充分融合的醫學院校特色教育環境是十分有利的。

（三）醫學人文素質教育規律性的認識與把握

加強醫學人文素質教育，不僅應重視，更要深入認識與把握其教育規律性。當前首先要改變單純知識性傳播的醫學人文教育觀念，要樹立人文素質教育的基本理念。醫學人文教學不應只是呈現真理，而要注重價值判斷和選擇過程教學，使學生在認知、能力、人格等方面的不斷自我建構中達到逐步提高。其次，醫學人文教育要突出實用性，要密切聯系醫學實際，而不必過分強調學科內容的系統性。在這方面發達國家的理念和經驗值得借鑒，西方人文教育突出特點是“輕理論、重行為”，通常是圍繞某一個主題如醫患關系、生殖問題、流產等，進行討論和教學，在教學過程中貫穿倫理學、心理學和社會學等多方面綜合性知識、能力的應用。第三，要強調醫學人文教育的基礎性原則。醫學人文修養內涵博大精深，不僅會不斷注入新的時代特點和時代精神，而且在個體化過程中會不斷融入個人成長體驗和感悟，是伴隨每個“醫學人”一生不斷完善的過程。因此，醫學人文素質教育應當是并且只能是基礎性的，同時著眼于醫學生未來發展的空間。最后，要不斷探尋和總結醫學人文教育教學方法，如問題導向教學法、情境模擬教學法等，摒棄“填鴨式”教學，使教學過程充滿啟發性、生動性、趣味性，激發和推動學生的情感認同和自我意識的“分化與同一”，從而達到教學目的。

（四）進一步完善醫學人文素質評價體系的思考

關于如何構建科學有效的醫學人文素質評價機制，提高評價結果的普適性，一直是醫學人文教育研究中的難題。我校將醫學人文教育基本內容進行整合的探索與實踐，為解決這一難題提供了新的思路。首先，將醫學人文教育內容凝練為相對具體和明確化的五個基本方面，為評價內容的客觀性和統一性提供基本依據，可減少醫學人文素質考核內容隨意性、主觀性和片面性等問題，從而提高評價結果的普適性；二是根據人文知識、能力、精神三個方面的培養目標要求，建立相應的多元化人文素質評價方法體系，包括筆試、行為觀察和他人評議等評價方式。如對基本知識掌握情況的考核可主要采取試卷形式，對人文能力的評價可通過筆試、問答和行為觀察的方式，對品質的評價可以通過平時表現觀察和同學、臨床帶教老師評價等方式；三是要改變過去評價主體只有醫學人文課教師的一元化現象，實現評價主體多元化，包括人文課教師、實習導師、同學等，從而全面考察學生在不同人際關系中所反映的人文素質狀況。此外，通過整合所形成的醫學人文素質教育內容，也為多維度考察學生的醫學人文綜合素質提供了依據。