卵巢甲狀腺腫的超聲和MRI影像表現與病理對照分析

陳鳳英，張大偉，張穎，黃武斌，徐志鋒

卵巢甲狀腺腫(strumaovarii，SO)是一種發(fā)生在卵巢的含有甲狀腺組織的罕見卵巢腫瘤，首次在1888年被Bottlin描述[1]。它是最常見的單胚層畸胎瘤，占所有卵巢腫瘤的0.3%～1%，其病理特點是含有濾泡和膠樣物質的甲狀腺組織占腫瘤的比例達到50%以上[2]。SO臨床癥狀無明顯特異性，術前很難與卵巢其他腫瘤鑒別，部分合并胸、腹腔積液的患者易被誤診為卵巢惡性腫瘤。然而SO多為良性，即使組織學表現為惡性的SO臨床結局也較好[3]，術前正確診斷對手術方案的選擇有重要意義。盡管目前已有較多關于SO影像學表現的報道[4-5]，但是由于SO發(fā)病率較低，缺乏較大樣本的聯(lián)合多種檢查與病理對照的研究。本文回顧性分析24例經手術病理證實為SO的超聲與MRI影像學表現及其病理結果，并與隨機抽取的同期72例卵巢其他來源囊性或囊實性腫塊作對照，探討SO在超聲與MRI的影像學特征，比較兩種檢查對SO的診斷效能，以期提高SO的術前檢出率。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2014年5月至2018年6月南方醫(yī)科大學附屬佛山婦幼保健院和佛山市第一人民醫(yī)院收治并經病理證實的24例SO患者臨床及影像資料，年齡21～76歲，平均年齡(36.3±5.2)歲。其中以腹部腫塊就診16例，腹痛、腹脹5例，體檢發(fā)現3例，術前腫瘤指標檢查有4例血清CA125增高(55.3～1358.3 U/mL)。隨機抽取同期72例卵巢囊性或囊實性腫塊作為對照組，年齡18～73歲，平均(38.6±4.7)歲，對照組年齡與病例組差異無統(tǒng)計學意義(P=0.732)，病理證實對照組含囊腺瘤41例，成熟性畸胎瘤17例，囊腺癌11例，子宮內膜異位囊腫3例。病例組與對照組均在術前完成超聲及MRI檢查。

1.2 檢查方法

超聲采用GE公司Logiq700和Logiq9、Philips公司U22及Siemens公司2000彩色多普勒超聲診斷儀進行經腹部或經陰道超聲檢查。經腹檢查者適度充盈膀胱，采用仰臥位，探頭頻率2.0～6.0 MHz；經陰道檢查采用截石位，探頭頻率5.0～9.0 MHz。

MRI采用GE公司1.5 T及3.0 T掃描系統(tǒng)，8 通道相控陣腹部體線圈。檢查前膀胱適度充盈，行盆腔平掃和增強掃描。平掃包括橫斷面T1WI、擴散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)以及橫斷面、矢狀面、冠狀面T2WI掃描，掃描層厚5.0～8.0 mm，層間隔1.0～2.0 mm，視野(FOV)400 mm×400 mm或360 mm×360 mm，矩陣352×264～352×296。FSE序列T1WI：TR 490～680 ms，TE 7～12 ms；FSE序列T2WI：TR 2500～2800 ms，TE 59～70 ms；DWI序列：TR 3708～4200 ms，TE 66～78 ms，b=0、800 s/mm2。增強掃描：靜脈注射對比劑釓噴替酸葡甲胺，劑量0.1 mmol/kg，行軸位、矢狀位、冠狀位動態(tài)增強掃描。

1.3 圖像分析

96例檢查均由2位副主任級別超聲及放射醫(yī)師復閱所有超聲或MRI圖像，分析病灶的形態(tài)、邊界、囊實性成分、囊內容物性質、囊壁及分隔的形態(tài)及血供情況、是否合并腹水等影像學特征，并判斷為SO或非SO。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析和處理，計數資料采取率(%)表示，以術后病理結果作為金標準，利用χ2檢驗比較超聲與MRI的診斷敏感度、特異度，并以約登指數綜合評價檢查的診斷準確性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 超聲表現

24例SO患者均為囊實性(19例，79.2%)或單純囊性腫塊(5例，20.8%)，22例病灶邊界清晰，呈類圓形或不規(guī)則形，2例合并腹水者邊緣模糊。病灶囊內信號混雜，各房回聲不均，以無回聲為主，7例(29.2%)可見囊內類圓形、邊緣光滑的高回聲團，形態(tài)類似“白球”樣。病灶實性部分為不規(guī)則分隔及結節(jié)狀中等或高回聲突起，實性成分內部可探及豐富血流信號(圖1A、2A)。

2.2 MRI表現

病灶表現為多房囊實性腫塊20例(83.3%)，單純囊性4例(16.7%)。所有病灶邊界清晰，呈類圓形或不規(guī)則形。病灶囊性成分信號混雜，其T1、T2呈高信號至低信號不等，在17例(70.8%)SO的T2WI圖像上可以觀察到顆粒狀或斑點狀極低信號，類似“黑珍珠”樣的特征性表現，在T1呈低信號。腫瘤實性成分形態(tài)不規(guī)則，多以結節(jié)、囊壁及分隔的形式存在，囊壁及分隔較厚，外周囊壁光滑，平掃以T1等、T2稍高信號為主，增強掃描明顯強化(圖1B、1C、2B、2C)。

2.3 手術及病理結果

22例行卵巢腫瘤剝除術或附件切除術，2例術中快速病理提示卵巢惡性腫瘤患者行子宮、雙側附件、大網膜切除及手術周圍淋巴結清掃術。術后大體病理檢查見腫物切面呈囊實性或囊性，多房為主，可見分隔及囊壁，多數囊液黏稠，17例可見顆粒狀膠凍樣物，7例含有毛發(fā)及脂肪。顯微鏡檢查，囊壁及分隔見大量成熟的甲狀腺濾泡組織，腔內含有不等量均質粉染的甲狀腺膠質(圖1D)，2例見濾泡細胞增生活躍，伴部分細胞核大、有異型，經免疫組化分析明確為乳頭狀甲狀腺型癌(圖2D)。

2.4 超聲與MRI對卵巢甲狀腺腫的診斷價值比較

在術后病理證實的24例SO患者中，彩色多普勒超聲正確診斷9例，MRI正確診斷19例。超聲發(fā)現腫瘤合并有同側或對側脂肪、鈣化組織6例，正確提示SO合并畸胎瘤4例，誤診為單純性畸胎瘤2例。MRI發(fā)現病灶合并同側或對側脂肪組織7例，正確診斷SO合并畸胎瘤6例，誤診為單純性畸胎瘤1例。超聲及MRI同時正確提示合并子宮肌瘤10例，合并同側輸卵管異位妊娠2例，合并盆腹腔積液9例。兩種檢查方法對SO的診斷與病理結果比較的評價指標見表1。

3 討論

圖1 女性，66歲，血清CA125正常范圍，行左側附件切除術，術后病理診斷為卵巢甲狀腺腫。A：超聲示囊實性包塊，內見不規(guī)則分隔及囊腔，囊內可見結節(jié)狀“白球”樣高回聲光團(箭)，囊壁可見豐富血流信號；B：MRI平掃T1WI示囊性部分呈混雜稍高信號，內見低信號顆粒(箭)；C：T2WI示囊內見多發(fā)“黑珍珠”樣極低信號顆粒(箭)；D：鏡下可見大小不等的甲狀腺濾泡，濾泡腔含有不等量甲狀腺膠質(HE ×100) 圖2 女性，48歲，血清CA125升高(1358.3 U/mL)，行全子宮、雙側附件、大網膜切除及手術周圍淋巴結清掃術，術后病理診斷為卵巢乳頭狀甲狀腺型癌，伴成熟性囊性畸胎瘤。A：超聲示腫塊為囊實性，實性成分邊緣不規(guī)則，邊界欠清晰，其內可見血流信號，伴子宮肌瘤(星)；B：MRI平掃T1WI示病灶信號混雜，合并同側結節(jié)狀高信號脂肪組織(箭)及子宮肌瘤(星)；C：增強掃描示實性成分明顯強化，邊界不規(guī)則，邊緣清晰；D：鏡下可見甲狀腺濾泡細胞增生活躍，細胞核大、深染、有異型(HE ×100)Fig.1 Female, 66 years old, serum CA125 is normal, left adnexectomy is performed, and the postoperative pathological diagnosis is struma ovarii. A:Ultrasonography reveals a cystic-solid mass with irregular septa and multilocular cyst. The tumor contains some hyperechoic nodular, like “roundish white balls”in the cystic areas (arrow), and the solid area is vascularized; B: Axial T1-weighted image shows intermediate-to-high signal intensities in the cystic areas, with low signal intensity foci (arrow); C: Axial T2-weighted image shows some prominent low signal “struma pearls” in the cystic areas (arrow); D: Microscopic examination shows thyroid follicles in varying sizes containing thyroid colloid (HE ×100). Fig.2 Female, 48 years old, serum CA125 value is elevated (1358.3 U/mL).Total hysterectomy, bilateral adnexectomy, and greater omentum resection with lymph node dissection is performed. The postoperative pathological diagnosis is papillary thyroid-type carcinoma arising in struma ovarii associated with mature cystic teratoma. A: Ultrasonography reveals a cystic-solid mass with irregular solid components and ill-defined margins, internal blood flow is demonstrated within the mass, accompanied by uterine fibroids; B: Axial T1-weighted image shows complex signals in the lesion, combined with ipsilateral nodular high signal fatty tissues (arrow) and uterine fibroids (star); C: Axial gadolinium-enhanced T1-weighted image shows intensely enhancing solid portions of the tumor, with irregular contour and well-defined margins; D: Microscopic examination shows the nuclear features of papillary carcinoma, including crowded, hyperchromatic, overlapping nuclei.

表1 超聲、MRI對卵巢甲狀腺腫的診斷價值比較Tab. 1 Comparison of diagnostic value of ultrasound and MRI in struma ovarii

SO為畸胎瘤的特殊類型，在成熟性畸胎瘤中，5%～15%含有甲狀腺組織，但SO的病理診斷必須具備以下特征之一[1]：①腫瘤內甲狀腺組織所占比例大于50%；②腫瘤內甲狀腺組織未達50%，但臨床甲狀腺功能亢進明顯；③在成熟性畸胎瘤的標本中有肉眼可見的甲狀腺組織。絕大部分SO為良性，惡變率僅為2%～5%[3]。有研究[5]認為鏡下組織學表現惡性的甲狀腺腫并沒有明顯的生物學惡性行為，臨床結局較好，應避免使用“惡性甲狀腺腫”或“甲狀腺癌”的術語來定義這種鏡下有惡性腫瘤細胞的SO，而應該用“甲狀腺腫起源的甲狀腺型癌”更為合適。本組24例SO患者中有2例術中冰凍病理見甲狀腺濾泡上皮增生活躍，部分細胞核大，有異型，提示卵巢惡性腫瘤，行子宮、雙側附件、大網膜切除及術周圍淋巴結清掃術，術中均未發(fā)現卵巢周圍組織侵犯或遠處轉移，分別追蹤3年和15個月后均未見腫瘤復發(fā)或轉移。因此，術中病理有必要明確提示甲狀腺腫組織成分，為手術方案的制訂提供參考，避免過度治療所致的子宮及附件切除。

本研究認為SO在超聲與MRI上均具有一定的特征性，在腫瘤內仔細尋找甲狀腺濾泡及膠樣物質存在的依據有助于SO的診斷：①實性成分形態(tài)不規(guī)則，多以結節(jié)、囊壁及分隔的形式存在，囊壁光滑，囊壁及分隔較厚，實性成分被散在分布的小囊所分隔，在彩色超聲上表現為中高回聲且血流豐富，在MRI上呈T2稍高、T1中等信號且增強掃描明顯強化，血流及強化程度類似于甲狀腺組織。通過與病理標本對照性分析發(fā)現，這些實性成分代表甲狀腺組織和少許富含血管的不成熟纖維基質符合文獻報道[6]。②囊性成分信號或回聲混雜，每個小囊腔內的信號或回聲也各有差異。既往研究認為囊腔內含有三碘甲狀腺氨酸、甲狀腺素和甲狀腺球蛋白，這些黏稠物的濃縮程度不同，導致囊內容物的信號及回聲有所差異[7]。本研究將囊內容物的信號、回聲與病理對照，發(fā)現當液體黏性增加時，在超聲上回聲升高，而在MRI上信號降低，以T2WI信號降低明顯，其中黏稠的膠凍樣物質由于氫質子(H+)含量少而表現為MRI特征性“黑珍珠”樣低信號顆粒[8]，但在超聲上由于膠凍物透聲差而形成類“白球”樣高回聲團[9]。③腫瘤常合并同側或對側卵巢囊性成熟性畸胎瘤。本研究中7例SO合并畸胎瘤，脂肪在MRI及超聲上均有一定特征性，但由于SO發(fā)生率低，當檢查發(fā)現脂肪成分時易被誤診為單純性畸胎瘤，兩者鑒別點在于單純性畸胎瘤的脂肪、毛發(fā)及鈣化等組織缺乏血供。本組研究1例SO因脂肪組織位于子宮肌瘤后方而超聲漏診合并畸胎瘤，2例超聲及MRI雖發(fā)現脂肪組織但被誤診為單純性畸胎瘤。因此，若在成熟性畸胎瘤中發(fā)現血供異常豐富的實性成分，需高度懷疑合并SO的可能性[10]。④可合并盆腹腔積液。有研究報道[11]，SO合并腹水的發(fā)生率為17%～33.3%，并且認為腹水、胸水和CA125腫瘤標志物的出現可幫助診斷SO。在本組24例SO中，9例(37.5%)出現腹水，其中4例SO合并CA125升高(55.3～1358.3 U/mL)，2例組織學表現惡性，2例良性，且CA125升高的水平與腹水量表現出一定相關性，因此，筆者同意Dujardin等[7]認為CA125升高有可能是腹水的產物這一觀點。

通過比較超聲與MRI對24例SO與72例非SO卵巢腫塊的診斷價值，研究發(fā)現MRI對于SO的診斷敏感度明顯高于超聲，差異有統(tǒng)計學意義。推測主要原因是超聲對于SO囊內膠樣物質的檢出敏感度較低，超聲只在7例(29.2%) SO中提示存在“白球”樣高回聲光團，同時在9例其他非SO腫塊中提示類似高回聲光團，因為超聲對中高回聲的膠樣物質與畸胎瘤或囊腺瘤的附壁結節(jié)鑒別存在一定難度。而MRI對病灶內部化學成分的變化敏感，能反映出SO囊內膠樣物質的黏稠度，尤其是在T2序列表現為極低信號的“黑珍珠”樣顆粒對于SO的診斷具有較高的特征性。本組研究有17例(70.8%)出現“黑珍珠”樣T2極低信號顆粒，術前MRI均提示SO診斷。同時，本組研究發(fā)現MRI對SO的診斷特異度稍高于超聲，但差異無統(tǒng)計學意義。分析其主要原因與SO的發(fā)病率低有關。本組研究SO僅占同期經手術病理證實的卵巢腫瘤或腫瘤樣病變的0.93%，不管是超聲還是MRI，對SO的漏診率均較低。由于超聲檢查方便、便宜，仍是卵巢病變的首選檢查方法。研究通過比較兩種檢查方法的約登指數，發(fā)現磁共振對SO的診斷準確性明顯高于超聲。當腫瘤實性成分較多、合并腹水或其他盆腔腫塊等情況下超聲對腫瘤邊界及內部構成的顯示不佳，容易造成誤診、漏診。而MRI視野廣闊、成像參數多樣化，能準確直觀地顯示腫瘤邊界、內部組織成分及并發(fā)的其他盆腔疾病。本組研究MRI糾正超聲誤診為卵巢癌、囊腺瘤或子宮內膜異位囊腫共9例，補充超聲漏診合并畸胎瘤1例。

綜上所述，超聲與MRI均可反映SO的病理學結構，顯示出一定的影像學特征，對于女性盆腔囊性或囊實性腫塊，囊內回聲或信號多樣，超聲見“白球”樣高回聲團或MRI見“黑珍珠”樣T2極低信號顆粒，實性成分檢測到豐富血流信號或顯著強化，應考慮SO的可能性。然而，MRI對SO的診斷敏感度及總體準確性明顯高于超聲，當腫瘤實性成分較多、合并腹水或其他盆腔腫塊時，進一步完善MRI檢查有助于提高SO的檢出率，避免誤診及不必要的子宮、附件切除術。

利益沖突：無。