甲狀旁腺全切聯(lián)合自體前臂移植術(shù)對(duì)腎性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的療效觀察與護(hù)理

黃素玉 王利平 吳小琴 劉映文

[摘要] 目的 探討甲狀旁腺全切聯(lián)合自體前臂移植術(shù)對(duì)腎性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者的療效。 方法 回顧性分析2018年2～8月我科收治的34例腎性甲狀旁腺功能亢進(jìn)全麻下行甲狀旁腺全切聯(lián)合自體前臂移植術(shù)患者，觀察其圍手術(shù)期收縮壓、舒張壓、甲狀旁腺素水平變化情況對(duì)比其術(shù)前術(shù)后腳后跟、膝關(guān)節(jié)疼痛情況，對(duì)其護(hù)理進(jìn)行梳理。 結(jié)果 34例患者手術(shù)后的收縮壓（124.97±20.43）mmHg、舒張壓（76.44±12.75）mmHg、甲狀旁腺素水平（76.30±20.43）pg/mL均顯著低于手術(shù)前（P<0.05）。腳后跟、膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)估術(shù)后疼痛評(píng)分明顯低于術(shù)前（P<0.05）。結(jié)論 甲狀旁腺全切聯(lián)合自體前臂移植術(shù)對(duì)腎性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者的療效顯著，能顯著改善患者生活質(zhì)量，而積極有效的臨床護(hù)理，能保證手術(shù)的成功，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 甲狀旁腺全切;自體前臂移植術(shù);腎性甲狀旁腺功能亢進(jìn);護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R473.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）36-0134-04

Observation on efficacy of complete parathyroid resection combined with autologous forearm transplantation in treatment of renal hyperparathyroidism and its nursing

HUANG Suyu? ?WANG Liping? ?WU Xiaoqin? ?LIU Yingwen

ENT & HN Surgery Department，Guangdong Provincial People's Hospital （Guangdong Academy of Medical Sciences）， Guangzhou? ?510080，China

[Abstract] Objective To observe the efficacy of complete parathyroid resection combined with autologous forearm transplantation on patients with renal hyperparathyroidism. Methods A retrospective analysis was conducted on 34 patients with renal hyperparathyroidism admitted to our department from February 2018 to August 2018. The subjects were given complete parathyroid resection combined with autologous forearm transplantation under general anesthesia. The changes of perioperative systolic blood pressure， diastolic blood pressure and parathyroid hormone levels of the patients were observed. Their preoperative and postoperative heel and knee pain levels were compared， and their nursing conditions were analyzed. Results The systolic blood pressure was（124.97±20.43） mmHg， diastolic blood pressure was（76.44±12.75） mmHg and parathyroid hormone was（76.30±20.43） pg/mL in 34 patients after surgery were significantly lower than those before surgery （P<0.05）. Their postoperative pain scores of heel and knee were significantly lower than those before surgery（P<0.05）. Conclusion Complete parathyroid resection combined with autologous forearm transplantation has a significant effect on patients with renal hyperparathyroidism. It can significantly improve the quality of life of patients. Active and effective clinical nursing can ensure the success of surgery and reduce the occurrence of complications.

[Key words] Complete parathyroid resection; Autologous forearm transplantation; Renal hyperparathyroidism; Nursing

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）的常見并發(fā)癥之一，危害廣泛，不僅可以導(dǎo)致腎性骨病、鈣磷代謝紊亂、血鈣鈣化及異位鈣化，還可導(dǎo)致心血管疾病、皮膚瘙癢、貧血及脂代謝紊亂，其原因和影響因素復(fù)雜且很難糾正[1]，嚴(yán)重?fù)p害患者機(jī)體，造成患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。手術(shù)切除甲狀旁腺有一定療效，但圍手術(shù)期的收縮壓和舒張壓及甲狀旁腺素水平的變化無人報(bào)道。本研究對(duì)2018年2～8月我科收治的34例腎性甲狀旁腺功能亢進(jìn)行甲狀旁腺全切聯(lián)合自體前臂移植術(shù)患者圍手術(shù)期的收縮壓和舒張壓、甲狀旁腺素水平及腳后跟、膝關(guān)節(jié)疼痛部位進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，觀察甲狀旁腺全切聯(lián)合自體前臂移植術(shù)對(duì)腎性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者的血壓、甲狀旁腺素水平及腳后跟、膝關(guān)節(jié)疼痛的影響，觀察其療效，現(xiàn)報(bào)道如下[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年2～8月我科收治的34例腎性甲狀旁腺功能亢進(jìn)行甲狀旁腺全切+前臂自體移植術(shù)患者的資料，所有患者均接受維持性血液透析治療，均經(jīng)保守治療無效，甲狀旁腺素>800 pg/mL，并有不同程度并發(fā)癥，如腳后跟、膝關(guān)節(jié)疼痛和瘙癢。排除標(biāo)準(zhǔn)：75歲以上，有嚴(yán)重心肺功能不全。其中男17例，女17例，年齡31～70歲，平均（47.56±10.94）歲;透析年限1～15年，平均（7.47±2.96）年。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法? 所有患者甲狀旁腺全切聯(lián)合自體前臂移植術(shù)治療，具體操作為：對(duì)所有患者進(jìn)行全身麻醉，幫助其取頸過伸體位，常規(guī)消毒鋪巾。取環(huán)狀軟骨下緣至胸骨上窩之間長(zhǎng)約6 cm弧形切口切開皮膚皮下及頸闊肌層，分離皮瓣上至甲狀軟骨上緣，下至胸骨上，沿頸前正中頸白線縱行切開頸前帶狀肌達(dá)甲狀腺表面，翻開甲狀腺，切除所有甲狀旁腺組織，將其中一顆甲狀旁腺切成20～30粒，取體積大小約0.2 cm3種植于患者非動(dòng)靜脈內(nèi)瘺側(cè)的前臂肱橈肌肉中。

1.2.2 護(hù)理方法? （1）術(shù)前護(hù)理：常規(guī)完善胸片、心電圖、ECT、甲狀旁腺B超、血常規(guī)、凝血指標(biāo)、甲狀旁腺素等實(shí)驗(yàn)室檢查。術(shù)前指導(dǎo)患者做好體位訓(xùn)練，嚴(yán)格低磷低脂飲食，術(shù)前8 h、6 h分別禁食、禁飲，做好胃腸道準(zhǔn)備，在非動(dòng)靜脈瘺內(nèi)側(cè)肢體建立靜脈通路。需要注意的是，維持性血液透析患者常尿量偏少或無尿，應(yīng)特別注意控制飲食水分的攝入，以免引起心衰和高鉀。本組患者中有1例患者術(shù)前進(jìn)食水果致高鉀，予加強(qiáng)透析后手術(shù)。因手術(shù)為創(chuàng)傷性操作，為減少術(shù)中出血，手術(shù)前一天透析應(yīng)注意行無肝素透析，術(shù)晨監(jiān)測(cè)血壓，采血行電解質(zhì)檢查，注意血鈣、血鉀、鎂的情況，尤其應(yīng)警惕高鉀，如鉀高者，術(shù)前再加做一次血液透析。（2）術(shù)中護(hù)理：對(duì)患者麻醉后幫助其取頸過伸體位，充分暴露手術(shù)視野，將甲狀旁腺組織切除部分取出盡快送檢，送檢過程中注意保持低溫狀態(tài)，手術(shù)過程中為患者保暖，使患者的安全得到切實(shí)有效的保證。術(shù)后即刻采血行電解質(zhì)檢查，注意血鈣、血鉀情況。（3）術(shù)后護(hù)理：①體位：術(shù)后給予平臥位6 h，低流量吸氧，鼓勵(lì)患者床上自主活動(dòng)肢體，特別是年老患者，避免長(zhǎng)時(shí)間臥床，指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)，做好深靜脈栓塞的預(yù)防。每天對(duì)其下肢血壓進(jìn)行檢測(cè)，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)對(duì)其心率、呼吸血氧飽和度等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。術(shù)后第1天，鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。②飲食：術(shù)后6 h可進(jìn)食半流質(zhì)飲食，第2天可進(jìn)食普通飲食。指導(dǎo)進(jìn)食低鹽，優(yōu)質(zhì)蛋白飲食、富含維生素等容易消化食物，由于術(shù)后鈣磷、PTH水平均下降，如血鈣低，可適當(dāng)補(bǔ)鈣，做好相應(yīng)飲食宣教[3]。③管道護(hù)理：平臺(tái)高舉法固定好傷口引流管，管道保持有效負(fù)壓，避免扭曲，折疊和牽拉，擠壓引流管，判斷引流是否通暢，每天統(tǒng)計(jì)傷口引流量及性質(zhì)，直至拔除傷口引流管。觀察傷口及敷料情況，是否腫脹和呼吸情況，有異常，及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)生。④移植物的觀察與護(hù)理：觀察移植側(cè)肢體傷口及敷料情況，有無腫脹和出血，避免受壓和在移植側(cè)肢體測(cè)量血壓。禁止在移植側(cè)肢體采血查甲狀旁腺素。⑤生活護(hù)理：加強(qiáng)巡視，協(xié)助做好生活護(hù)理，予相關(guān)知識(shí)宣教，取得患者和家屬的配合。⑥心理護(hù)理：尿毒癥患者長(zhǎng)期透析治療不僅要面臨治療經(jīng)濟(jì)壓力，還要面臨長(zhǎng)期治療帶來的身體不適和心理壓力[4]，常常會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理上問題，圍手術(shù)期心理護(hù)理更為重要，采取有效溝通，耐心細(xì)致向患者做好心理疏導(dǎo)，安慰鼓勵(lì)患者，同時(shí)調(diào)動(dòng)患者家人給予家庭支持，減輕患者心理壓力，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。⑦低鈣血癥的護(hù)理：低鈣血癥是手術(shù)后常見并發(fā)癥，術(shù)后定時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，常規(guī)術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h采血觀察血鉀血鈣情況，每班跟進(jìn)檢查結(jié)果。觀察患者有無口角發(fā)麻、手腳抽搐等低血鈣癥狀，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)生處理。按醫(yī)囑Q6 h補(bǔ)鈣，并根據(jù)鈣的檢驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)鈣的劑量[5]。補(bǔ)鈣時(shí)注意預(yù)防外滲，有學(xué)者報(bào)道采用中心靜脈導(dǎo)管給患者補(bǔ)鈣可有效預(yù)防外滲等并發(fā)癥。我們考慮中心靜脈置管增加患者感染機(jī)率，且有創(chuàng)性操作患者痛苦增加，仍予外周靜脈留置針補(bǔ)鈣。護(hù)理中注意補(bǔ)鈣前雙人確認(rèn)血管通路通暢，確保無外滲，并增加巡視頻率，取得較好效果，34例患者均無出現(xiàn)外滲等并發(fā)癥。⑧高鉀血癥的護(hù)理：因手術(shù)應(yīng)激，處于高分解代謝，手術(shù)創(chuàng)面血性液體的吸收，患者處于水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，高血鉀、低鈣、酸中毒狀態(tài)，高血鉀患者及時(shí)給予透析[6]。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用NRS及臉譜疼痛評(píng)分表，用臉譜對(duì)NRS的刻度進(jìn)行解釋、限定，進(jìn)而得到比較精確的0～10的刻度評(píng)分。0分為無痛，1～3分為輕度疼痛（不影響睡眠），4～6分為中度疼痛（輕度影響睡眠），7～10分為重度疼痛（疼痛得導(dǎo)致不能睡眠或從睡眠中疼醒）[7]。對(duì)新入院有腳后跟、膝關(guān)節(jié)疼痛者，手術(shù)前及手術(shù)后對(duì)相應(yīng)的腳后跟、膝關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)行動(dòng)態(tài)疼痛評(píng)分，術(shù)后6 h、24 h、48 h、72 h定時(shí)予疼痛評(píng)估，根據(jù)分值給予相應(yīng)處理[7]。評(píng)分≤3分時(shí)，予心理疏導(dǎo)、轉(zhuǎn)移注意力，評(píng)分≥4分時(shí)，報(bào)告醫(yī)生與藥物鎮(zhèn)痛。

1.4 觀察指標(biāo)

監(jiān)測(cè)對(duì)比患者術(shù)前及手術(shù)后第1天收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、及腳后跟、膝關(guān)節(jié)疼痛情況，采用電化學(xué)發(fā)光法術(shù)前及手術(shù)后第1天7：00采靜脈血監(jiān)測(cè)血漿中甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前、后第1天的SBP、DBP、iPTH變化情況比較

患者手術(shù)后第一天的SBP、DBP、iPTH水平均顯著低于手術(shù)前（P<0.05）。見表1。

表1? ?患者手術(shù)前、術(shù)后第1天SBP、DBP、iPTH變化情況比較（x±s）

2.2 腳后跟、膝關(guān)節(jié)疼痛患者術(shù)前與術(shù)后第1天疼痛評(píng)分比較

手術(shù)前有腳后跟、膝關(guān)節(jié)疼痛患者術(shù)后第1天疼痛評(píng)分顯著低于手術(shù)前（P<0.05）。見表2。

3 討論

近年來，我國(guó)慢性腎功能衰竭尿毒癥患者成倍增長(zhǎng)，長(zhǎng)期的規(guī)律透析而引發(fā)的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（SHPT）是臨床上較為常見的疾病之一，是一組嚴(yán)重威脅人類生命健康并耗費(fèi)大量醫(yī)療資源的重大疾病。其臨床上表現(xiàn)為持續(xù)性iPTH分泌增多進(jìn)而加重腎功能損害及鈣磷代謝紊亂、高磷血癥、高鈣血癥、病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)疼痛，病理性骨折、骨畸形，皮膚瘙癢等，影響患者睡眠，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[8]。過于劇烈的疼痛感會(huì)對(duì)患者的身心造成不良影響，同時(shí)還會(huì)影響患者的依從性，影響治療進(jìn)程及最終的治療效果，對(duì)于一些內(nèi)科藥物治療效果欠佳的患者，如何通過有效的措施改善緩解疼痛感，提高患者的生活質(zhì)量具有重要的臨床意義[9]。

甲狀旁腺為人體內(nèi)分泌腺體之一，通過分泌甲狀旁腺激素維持人體的血鈣相對(duì)穩(wěn)定。但由于多種因素，如慢性腎功能衰竭腎功能不全造成低血鈣、低血鎂、高血磷，刺激甲狀旁腺增加甲狀旁腺激素分泌提高血鈣、降低血磷、這種代償性亢進(jìn)稱為繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。在腎性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的治療中，甲狀旁腺全切聯(lián)合自體前臂移植術(shù)是臨床采用的新型術(shù)式，對(duì)患者進(jìn)行積極有效的護(hù)理能夠有效改善患者的甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥狀，從而為患者早日康復(fù)提供良好的前提條件[10-13]。

本研究結(jié)果表明，34例患者手術(shù)后第1天的SBP、DBP、iPTH均顯著低于手術(shù)前（P<0.05），通過腳后跟、膝關(guān)節(jié)疼痛部位進(jìn)行手術(shù)前及手術(shù)后第1天的疼痛評(píng)分對(duì)比顯示，23例腳后跟疼痛患者和24例膝關(guān)節(jié)疼痛患者術(shù)后第1天疼痛評(píng)分低于術(shù)前（P<0.05）。說明甲狀旁腺全切聯(lián)合自體前臂移植術(shù)用于腎性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者可有效降低甲狀旁腺素水平，能有效降低圍手術(shù)期患者血壓，有效緩解患者疼痛，提高患者舒適度。心血管疾病是維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者死亡的主要原因，該疾病對(duì)患者的心腦血管影響最大，而高血壓是MHD患者心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]，通過對(duì)血透患者的血壓進(jìn)行合理控制，可預(yù)防患者血壓出現(xiàn)較大變化，也可減少其他并發(fā)癥，延長(zhǎng)患者生命[15]。血壓降低能有效減少患者心血管疾病的發(fā)生，但也有不利的一方面，如低血壓造成的灌注不足，血流減慢，造成血小板聚集而引起動(dòng)靜脈造瘺口堵塞，所以患者手術(shù)后的護(hù)理及血壓的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)極為重要，我們觀察的34例患者均無動(dòng)靜脈瘺此種情況發(fā)生。總之，甲狀旁腺全切聯(lián)合自體前臂移植術(shù)對(duì)腎性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者療效顯著，能有效降低患者iPTH水平、控制患者血壓節(jié)律，減輕患者的腳后跟、膝關(guān)節(jié)疼痛，提高患者的舒適度，進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖o(hù)理能夠顯著改善患者生活質(zhì)量，而積極有效的臨床護(hù)理，能保證手術(shù)的成功，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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（收稿日期：2019-10-23）