吳烈教授三焦辨證論治黃斑水腫病變經驗

胡 佩，吳 烈

［關鍵字］黃斑水腫；三焦辨證；六經辨證

黃斑水腫（macular edema,ME）是臨床上常見的嚴重損害視功能的眼病。該病可繼發于年齡相關性黃斑病變、視網膜靜脈阻塞、糖尿病視網膜病變、葡萄膜炎和各種內眼手術后[1]。發病的原因主要是黃斑區局部毛細血管內皮細胞內屏障或色素上皮細胞外屏障的功能缺陷進而導致細胞外液外漏，在黃斑區積存形成黃斑水腫[2]。視網膜中央靜脈阻塞和視網膜分支靜脈阻塞均會引發黃斑囊樣水腫，其發生率為46.7%，引起的低視力和失明率為57.4%，黃斑水腫是導致視功能損失的重要原因[3]。目前最新研究顯示，到2020年年齡相關性黃斑變性（AMD）的患者人數將會達到1.96億，糖尿病患者中糖尿病性視網膜病變的患病率達44%～51.3%，而形成黃斑囊樣水腫后視力可明顯下降[4]。葡萄膜炎的發病率為14/10萬～28/10萬，葡萄膜炎致盲人數占總盲人數的10%～15%，而黃斑水腫是葡萄膜炎致盲和視力低下的主要原因[5]。白內障術后黃斑水腫的發病率為0.5%～7.6%，黃斑水腫是導致白內障患者術后視力不佳的主要原因[6]。視網膜脫離術后囊樣黃斑水腫也逐漸增多,嚴重影響術后視力恢復,發病率一般在30%左右(13%～64%)[7]。因此黃斑水腫的治療尤為重要。吳烈教授師承于中醫眼科前輩韋玉英教授、國醫大師唐由之教授、高培質教授等，在總結前人成就的基礎上，結合自己30多年的臨床經驗治療黃斑水腫頗有心得。其善于三焦辨證結合六經辨證論治，對黃斑水腫的病因病機和治療原則有獨到的見解。

1 學術觀點以三焦理論為基礎

1.1 三焦理論的臟腑基礎

“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”[8]，描述了三焦的生理特點。上焦為橫膈以上，包括心、肺；宣發衛氣，布散水谷精微、氣血津液。中焦為橫膈以下至臍，包括脾、胃；運化水食，化其精微，注入血脈。下焦為臍以下，包括肝、腎、大腸、小腸、膀胱；排泄二便。三焦共奏通行諸氣、運行津液的作用，“三焦者，決瀆之官，水道出焉”[9]。若三焦氣化不利，則肺脾腎等臟腑輸布調節津液代謝的機能難以實現，正如“上焦不治則水泛高原，中焦不治則水留中脘，下焦不治則水亂二便”[10]。三焦氣化不利，水液代謝失常，濁液不能排泄，以致水濕或水液停聚，泛溢于目，若眼底黃斑部位受累則形成黃斑水腫。三焦通則內外上下皆通，黃斑水濕得以疏瀉，黃斑水腫得以消退。

1.2 三焦理論的經絡基礎

經絡是聯絡臟腑和全身各部，具有運行氣血功能的通道?！秱摗分械牧涀C治是三焦理論在臨床應用中的經典體現，其中對“水飲”“水濕”病的論治，可以指導黃斑水腫的臨床治療。

2 三焦分治黃斑水腫的理論依據

2.1 上焦之提壺揭蓋法

“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”[11]。肺通調水道，輸布津液，肺氣失司，則水氣不能得以正常疏泄，泛濫于上，積聚于黃斑區，造成黃斑水腫。因此可用宣肺利水法來治療，即《黃帝內經》所云“開鬼門”之法[12]，古人喻之為“提壺揭蓋”法[13]。通過提壺揭蓋調暢氣機，使水液得以正常的輸布代謝。

《傷寒論》中太陰肺經治以疏通上焦及體表氣機為主，能協助肺臟通調水道，可以發汗解表，有利于水邪從表皮散發，同時也有利于水氣從其它路徑正常疏泄，達到“提壺揭蓋”的作用，常用麻黃湯、小青龍湯類；后世的二陳湯開利上焦，通暢氣機，方中半夏、陳皮入肺經燥濕化痰，此兩方主治水濕證，利于水邪發散，有助于黃斑水腫的有效治療[14]。

2.2 中焦之實土制水法

“諸濕腫滿，皆屬于脾”[15]，各種原因導致的水濕停滯、浮腫、小便不利，多與脾有關。脾陽不運內生水濕，阻礙目絡氣機，可導致眼底黃斑區水液代謝的障礙。黃斑水腫發生于視網膜中央部位，司中心視力，中央黃色，入通于脾，故黃斑水腫病變從脾論治無異議[16]。治宜運脾燥濕，培土制水。

《傷寒論》中足太陰脾經證治以溫中化濕為主，其溫化中焦水濕的功效可幫助祛除眼內痰濕等病邪，如五苓散，方中豬苓、澤瀉滲濕利水，茯苓、白術健脾利濕，桂枝為佐藥，氣味俱輕,故能上行發散于表[17]，兼溫陽化氣利水，全方起到了健脾利水滲濕、消除黃斑水腫的治療作用?！吧訇枮闃小盵18]，少陽經證治以溝通表里上下為主，有利于水飲于中焦化解，如小柴胡湯類，常用藥為法半夏、柴胡、黃芩等，可升陽利濕，助脾運化水濕，同時引藥上行，使藥效直達目系。

2.3 下焦之溫腎利水法

“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”[19]，“飲入于胃……下輸膀胱，水精四布，五經并行”[11]，“水精四布”需要腎陽的蒸騰氣化，因此腎陽衰微，腎氣不固，則水濕不化，水濕四溢，泛溢于眼底黃斑而形成黃斑水腫，治宜溫腎利水。五輪學說中，黃斑屬視衣，視衣屬水輪，水輪屬腎，故從腎論治黃斑水腫必不可少。

《傷寒論》中少陰經證治以調和下焦陰陽平衡為主，在眼科臨床上可取其溫下啟上的作用，方選金匱腎氣丸、真武湯、豬苓散。金匱腎氣丸方中附子、桂枝溫壯陽氣，助陽化氣，干地黃滋補腎陰，山藥補脾益氣、化陰助陽，山茱萸強健筋骨、固澀腎精，澤瀉瀉濁，茯苓益氣滲利，牡丹皮清熱養陰。諸藥合用，使氣旺水行，溫陽利水，氣血流暢，目得濡養，體現了“治病必求于本”的治療原則[20]。

3 三焦論治黃斑水腫的臨床應用原則

3.1 中焦健脾化濕法為基本治則

脾主運化，為后天之本，脾胃運化為全身五臟六腑提供水谷精微，三焦津液的正常輸布均與脾胃運化密切相關。故中焦實土制水的健脾化濕法不僅適用于中焦水濕之病，同時也可用于上焦和下焦水濕之病，屬于治療水濕證的基本方法。

3.2 上焦宣肺利水法及下焦溫腎利水法為臣輔之法

肺主宣發肅降，可開鬼門、通調水道，有助于中焦脾胃運化水濕；腎主水藏精，能布水精、潔凈府，可協助脾胃運化水濕，故兩者均可起到臣輔之用。黃斑水腫的治療應在保持中焦基本治則的基礎上，合理配合上焦或下焦治水法以提高臨床療效。

3.3 六經辨證論治引藥歸經入目為佐使之法

“太陽為開”[21]，太陽經證治可疏通上焦及體表氣機，在眼科應用中能引藥上行入目及散氣利濕?！吧訇枮闃小盵18]，少陽經證治可和解中焦，疏通上下，有助于水濕化解?！瓣柮鳛殛H”[22]，陽明經證治可通利下焦，助升清降濁。三陰經證治可溫經散寒，有利于溫化水濕。故六經辨證在本病治療中起到了輔佐的作用。

4 結合現代醫學理論對黃斑水腫進行三焦辨證論治

現代醫學的進步及先進的眼科專科檢查技術有助于更加深入透徹地認識黃斑水腫，也為臨床的辨證論治提供了豐富可靠的依據。不同疾病導致的黃斑水腫，可在光學相干斷層掃描（OCT）中表現為不同層面的視網膜、脈絡膜水腫。在臨床實踐中，吳烈教授將黃斑水腫發生在視網膜、脈絡膜的不同層面分為3類，即視網膜內層（包括內界膜、神經纖維層、神經節細胞層、內叢狀層、內顆粒層[23]）屬中焦、視網膜外層（包括外叢狀層、外顆粒層、外界膜層及神經上皮層[23]）屬上焦，色素上皮以外層（包括色素上皮層、BRUCH膜層、脈絡膜層[23]）屬下焦。如此分類原因有三：第一，視網膜、脈絡膜不同層面有不同血流供應系統。視網膜內層細胞多來源于中胚胎和內胚胎組織，營養主要由視網膜血循環供應。視網膜外層多來源于外胚胎組織，其營養主要通過色素上皮細胞及神經膠質細胞途徑接受脈絡膜血循環供應。色素上皮以外層直接接受脈絡膜血供。第二，視網膜、脈絡膜不同層面水腫病理機制有差異。視網膜內層水腫主要為視網膜毛細血管通透性障礙引起，視網膜外層水腫主要為神經膠質細胞和色素上皮細胞水代謝失代償引起，色素上皮以外層水腫為脈絡膜新生血管增生引起。第三，視網膜外層色白屬肺，故歸于上焦；色素上皮色黑屬腎，故歸于下焦；視網膜內層位居中間屬脾，故歸于中焦。

三焦治法治療黃斑水腫方法有三：第一，上焦治法。宣肺利水、通調水道，有利于神經膠質細胞和色素上皮細胞的水分新陳代謝，使水液從外胚胎組織滲透排泄，達到治療視網膜外層水腫的目的，有類似于開鬼門的作用。第二，中焦治法。脾胃主運化，足陽明胃經為多氣多血之經，可通過調節視網膜血循環的運化以治療視網膜內層水腫的作用，類似于運化水濕之功能。第三，下焦治法。溫腎利水法有布水精、潔凈府之功，故下焦治法可通過調節脈絡膜血循環系統，溫化組織滲出液，改善水液代謝，有利于色素上皮以外層水腫的治療。臨床上黃斑水腫往往不局限于某一層面，因此有時需要結合臨床實際多焦綜合辨證論治。

現代中西醫對引起黃斑水腫的各種原發病的認識，是臨床進行辨證論治的可靠依據。例如在治療糖尿病性視網膜病變導致的黃斑水腫時，應在上述治療的基礎上兼顧益氣養陰活血，治療視網膜靜脈阻塞導致的黃斑水腫時，應兼顧理氣活血化瘀，治療AMD導致的黃斑水腫時，應兼顧補腎益精，治療視網膜血管炎及色素膜炎導致的黃斑水腫時，應兼顧滋陰清熱，治療內眼術后導致的黃斑水腫時，可適量加除風益損、養陰清熱藥等。

現代西醫對黃斑水腫的主要治療手段有眼內注射抗VEGF制劑、眼內激素，激光等。合理進行中西醫結合治療，將是未來治療黃斑水腫的發展方向。

5 驗案舉隅

[病案1]張某，女，52歲，職員。

初診（2018年4月25日）：“左眼視網膜脫離復位術后視物模糊變形15 d”來我院就診。左眼視力0.3（全文全部使用國際標準視力表），矯正不提高，眼壓 10mmHg（1mmHg=0.133kPa），前節大致正常，眼底視盤界清色正，黃斑區色素紊亂。OCT示黃斑區視網膜下積液（圖1）。追問患者無結核病及其他系統疾病史，無家族史、眼部外傷史。平素納差，大便偏稀，腰腹畏寒，舌淡苔白膩，脈沉細滑。西醫診斷為“左眼周邊視網膜脫離復位術后；左眼黃斑水腫（視網膜下積液）”。中醫診斷為 “視瞻昏緲 （脾腎陽虛證）”。吳烈教授認為此患者黃斑水腫區位于色素上皮以外層，宜從下焦論治，治宜溫腎利水，可用真武湯加減。黃斑水腫的基本治則為中焦健脾化濕，可用五苓散加減。六經辨證則可用小柴胡湯助少陽膽經調和氣機及引藥上行入目。治療應溫腎健脾利水。遂用真武湯合五苓散加減：黑附子(先煎)10 g、茯苓15 g、白術 10 g、當歸 10 g、白芍 10 g、柴胡 10g、法半夏 8 g、牡丹皮 10g、澤瀉 10g、豬苓 15 g、桂枝 8 g、黃芩10 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

二診（2018年5月4日）：視物變形減輕，全身癥狀明顯改善。視力同前。予原方繼服治療，14劑，煎服法同前。

三診（2018年5月25日）：視力同前，OCT示黃斑區水腫減輕（圖2）。予上方基礎上去附子，加干姜9 g，以避免辛熱太過，再服14劑，煎服法同前。

四診（2018年6月12日）：左眼視力0.4，矯正不提高，眼底鏡檢查左眼黃斑水腫較前減輕。處方不變。再服14劑，煎服法同前。

五診（2018年6月26日）：左眼視力0.6，矯正不提高，眼底鏡檢查黃斑水腫基本消失，OCT示左眼黃斑區視網膜下液大部分吸收（圖3）。中藥處方原方，28劑，煎服法同前。

六診（2018年7月31日）：左眼視力0.8，眼底鏡檢查黃斑水腫消失，OCT示左眼黃斑區視網膜下液完全吸收（圖4）。為鞏固療效，繼續服用前方14劑，隨診觀察至今，病情穩定。

[病案 2] 周某，女，39 歲，教師

初診（2018年7月27日）：以“左眼視物不清1周”來我院就診。左眼視力0.4，矯正不提高，眼壓 14 mm Hg，眼前節未見異常，眼底視盤界清色正。左眼顳上方分支靜脈阻塞，小片火焰狀出血，累及黃斑區，黃斑水腫，中心凹光反射消失。眼底彩照示顳上方分支靜脈阻塞，小片火焰狀出血，小片軟性滲出，累及黃斑區，黃斑水腫，OCT示黃斑水腫（圖5）。追問患者無結核病及其他系統疾病史，無家族史、眼部外傷史。平素納眠可，大便偏干，小便可，舌暗紅苔薄黃，脈弦。西醫診斷為左眼視網膜分支靜脈阻塞；黃斑水腫。中醫診斷為視瞻昏渺（脾虛濕盛，絡阻血溢證）。吳烈教授認為此患者黃斑水腫區位于視網膜內層，宜從中焦論治，治宜運脾燥濕，培土制水。此患者為靜脈阻塞導致的黃斑水腫，治療時還應兼顧化瘀止血。方用五苓散合十灰散加減：豬苓10 g、茯苓10g、白術 10g、小薊 15g、生側柏葉 15g、生蒲黃 10g、白茅根 10 g、生黃芪 10 g、黃芩 10 g、黃連 3 g、梔子10 g、石決明(先煎)15 g、牛膝 10 g、三七粉(沖服)3 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

二診（2018年8月3日）：患者自覺視物不清稍有緩解。左眼視力同前，眼底出血部分吸收，黃斑水腫稍減，舌脈同前，前方有效，出血停止并部分吸收，予原方基礎上去小薊、生側柏葉、生蒲黃、白茅根，加柴胡 10 g、枳殼 10 g、陳皮 8 g、法半夏 8 g、桂枝 8 g、澤瀉10 g，意在減少涼血藥以防留瘀，增加利水藥以利水消腫。再服28劑，煎服方法同前。

三診（2018年8月31日）：左眼視力1.0。眼底彩照示眼底出血部分吸收，OCT示左眼黃斑水腫消失（圖6）。予上方基礎上加丹參15 g，意在活血散瘀，再服42劑，煎服方法同前。

四診（2018年10月12日）：左眼視力同前，眼底彩照示眼底出血吸收，OCT示左眼黃斑水腫消失（圖7）。隨診至今，病情穩定。

清·鄒澍《本經疏證》曰：“水者，節制于肺，輸引于脾，敷布于腎，通調于三焦、膀胱”[24]，說明水腫病涉及了三焦及其相關臟腑器官，因此三焦辨證在黃斑水腫治療中有重要價值，三焦暢則水液通，水液通則水腫消。運用三焦理論治療眼科疾病，不只涉及水液代謝一個方面，還涵蓋理氣活血、開郁通絡等諸多領域，故在三焦辨證論治眼科疾病的其它中醫防治方面還應繼續深入挖掘、整理和提高，使之更好地服務于臨床。

圖1 患者張某初診OCT圖 左眼OCT黃斑區視網膜下積液（黃斑中心凹厚度385 μm，脫離最高處達 205 μm）

圖2 患者張某三診OCT圖 左眼OCT黃斑區網膜下液大部分吸收（黃斑中心凹厚度 212 μm）

圖3 患者張某五診OCT圖 左眼OCT黃斑區網膜下液大部分吸收（黃斑中心凹厚度 212 μm）

圖4 患者張某六診OCT圖 左眼OCT黃斑區網膜下液吸收（黃斑中心凹厚度205 μm）

圖5 患者周某初診眼底檢查 左眼眼底彩照及OCT圖像5A眼底彩照示顳上方分支靜脈阻塞，小片狀火焰狀出血，小片軟性滲出，累及黃斑區，黃斑水腫；5B OCT示黃斑水腫（黃斑中心凹厚度612 μm，水腫最高處660 μm）

圖6 患者周某三診眼底檢查 左眼眼底彩照及OCT圖像 6A眼底彩照示出血部分吸收。6B OCT示黃斑水腫明顯減輕 （黃斑中心凹厚度 274 μm，水腫最高處290 μm）

圖7 患者周某四診眼底檢查 左眼眼底彩照及OCT圖像 7A眼底彩照示眼底出血吸收。7B OCT示黃斑水腫消失 （黃斑中心凹厚度211 μm，水腫最高處 254 μm）