針刺治療上斜肌不全麻痹1例

薛金剛，楊曉丹

作者單位：1上海市長寧區北新涇街道社區衛生服務中心，上海200335 2上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院，上海200335

1 病例資料

薛某，男性，62歲。訴視物模糊伴頭暈1個月，既往有高血壓病病史，未服用降壓藥，血壓長期穩定在 140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）左右，否認高脂血癥、糖尿病、冠心病等其他病史。2017年11月25日初診。

患者平素從事體力勞動，雙眼均無斜視、復視病史。于2017年9月27日勞累后出現持續性頭暈，陣發性頭痛、惡心，伴視物模糊，視物成雙，無嘔吐，無跌倒，無肢體活動障礙，至居住地縣級人民醫院，行頭顱核磁共振成像（MRI）提示雙側額頂枕葉白質多發缺血灶，診斷：（1）腔隙性腦梗死；（2）原發性高血壓病1級（極高危）。給予靜脈滴注川芎嗪、口服腺苷鈷胺片，治療10 d后，頭暈、頭痛癥狀明顯減輕，仍遺留復視、視力下降，且行走100 m以上距離，即出現頭暈、惡心癥狀，靜坐休息后可緩解。繼續上述治療7 d后，癥狀無明顯好轉。2017年11月8日家屬送其至上海市第九人民醫院眼科就診。檢查結果：裸眼視力 右眼 1.0，左眼 0.3（-150DC×110°→0.9）。眼壓：右眼8 mm Hg，左眼12 mm Hg。眼位檢查：雙眼可控正位，角膜熒光點位于瞳孔中心，交替遮蓋由外轉正。單眼及雙眼各方向眼球運動到位。無代償頭位，雙眼分別注視行近距離三棱鏡遮蓋，示-8△。同視機第一眼位 R/L1°外斜 3°，Titmus立體視為3000秒角。同視機檢查結果見圖1。

圖1 患者薛某同視機檢查結果

西醫診斷：（1）右上斜肌不全麻痹；（2）腔隙性腦梗死；（3）原發性高血壓病1級（極高危）。中醫診斷：視一為二。就診時神清語利，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，雙側鼻唇溝對稱，額紋對稱，伸舌居中。血壓140/86 mm Hg。舌淡胖、苔薄白，脈弱。辨證為脾氣虛弱證。針刺治療以疏通經絡、健脾補氣為主[1]。

針刺取穴：采用遠端、臨近、局部三部配穴法；遠端取足三里，臨近取風池、完骨、上天柱、新明1穴[2]；局部取攢竹、上睛明、承泣、四白、瞳子髎、絲竹空等穴。遠端與臨近風池、完骨、上天柱均取雙側腧穴，新明1穴及局部均取同側腧穴。

針具規格：足三里取直徑0.3 mm，長60 mm針灸針，臨近取穴和眼部針刺均取直徑0.25mm，長40mm針灸針，針灸針品牌為蘇州市云龍牌一次性無菌針灸針。

針刺手法：針刺足三里采用提插捻轉補法直刺2寸（寸，腧穴定位專用單位）。針刺風池穴、上天柱穴、完骨穴時，針尖向同側瞳孔方向直刺，采用徐入徐出導氣手法[3]，小幅度提插捻轉針體，反復探尋，促使針感到達眼底，若針感達到額部，可將針體退出約0.5～1 cm，針尖方向再稍向下刺入，行上述手法，多可使針感傳至眼底，探尋后如針感仍未達眼底，不可強求。新明1穴向同側瞳子髎穴方向透刺，使針感傳至目外眥。眼周局部腧穴應用透刺法，攢竹向睛明方向透刺1 cm，四白穴透刺承泣穴，瞳子髎透刺至絲竹空，均可使針感向眼周放射。上睛明穴應用輕刺緩壓，不捻轉，徐徐進針法，針尖有阻礙感即停止進針，直刺1～1.5 cm，局部有酸脹感。承泣穴沿眶下緣進針，自外下向內上，緩慢直刺1～1.5 cm，如有阻礙感即后退，針感可傳至眼底。針刺時，醫患雙方均要靜神守氣，可有效提高針感和預防意外發生。

采用普通針刺，未接電針，隔天針刺1次，每次留針20 min，留針期間未行針。首次治療后，患者即覺眼前一亮。5次治療后患者雙眼復視及頭暈等自覺癥狀明顯好轉，行走500 m后始覺頭暈感。針刺14次后，患者雙眼復視及頭暈等自覺癥狀消失。2018年1月17日眼科復診，雙眼正位，角膜熒光點位于瞳孔中心，交替遮蓋由外轉正。單眼及雙眼各方向眼球運動到位。無代償頭位，雙眼分別注視行近距離三棱鏡遮蓋，示-12△。同視機第一眼位正位，Titmus立體視為80秒角。隨訪6個月，病情無反復。

2 討論

眼肌麻痹多由于眼外傷、感染、腦血管意外等導致神經核、神經或眼外肌本身器質性病變而引起，包括單條或多條眼外肌完全性或部分性麻痹[4]。中醫將該病歸入“視一為二”“目偏視”等范疇，認為多由眼部經絡阻滯，氣血運行不暢，筋脈失去濡養所致。眼病針刺重在辨病，結合辨證，明確診斷是治療本病的基礎，準確選擇與麻痹肌相關的穴位是治療本病、提高療效的關鍵。針刺治療眼肌麻痹有確切的療效。在對該病例的治療中，筆者采用遠端、臨近、局部三部配穴法，取麻痹肌局部腧穴為主穴，以起到直接興奮麻痹肌肉的作用；臨近取穴針感直達眼底的腧穴為配穴，以達調理氣機、疏通經絡氣血的目的；辨證遠取適合脾氣虛弱型之足三里穴，補益全身氣血。針刺時，醫患雙方均要靜神守氣，術者應專心施針，仔細探尋穴位和找準針刺的方向，行針時細細體會針下得氣的感覺，使氣至病所，尤其是針刺風池、上天柱、完骨穴的時候，如何控制將針感到額頭轉變為針感到眼底，是筆者的個人經驗，筆者體會可以明顯提高療效，值得進一步探究，但在針刺的過程中應謹防意外發生。