單孔腹腔鏡手術診治輸卵管妊娠在基層醫院的應用價值

樊慧流，應婷，張佳

(廣西省柳州市婦幼保健院，柳州 545000)

受精卵在子宮腔以外著床稱為異位妊娠(又稱宮外孕)，是婦產科常見的急腹癥，發病率約2%，是孕產婦死亡原因之一。輸卵管妊娠約占異位妊娠的90%～95%左右，其中壺腹部最多見，約占75%～80%，其次為峽部、傘部，間質部妊娠最為少見[1]。異位妊娠的治療方法有藥物治療和手術治療。手術治療首選腹腔鏡手術，研究證實腹腔鏡手術治療異位妊娠臨床效果滿意，已經在婦產科領域得到廣泛應用[2]。隨著醫療技術的發展，盡可能減少手術創傷是微創外科的發展方向，也是婦產科手術醫生的追求目標，單孔腹腔鏡手術方式在臨床的應用就證實了這一點[3]。本研究回顧性分析2017年8月至2018年3月我院分院收治的手術治療輸卵管妊娠患者的臨床資料，比較單孔腹腔鏡手術與傳統三孔腹腔鏡手術的相關指標，旨在為基層醫院治療輸卵管妊娠時選擇合適的手術方式提供參考。

一、資料與方法

1.臨床資料：收集2017年8月至2018年3月在我院分院行腹腔鏡手術治療的84例輸卵管妊娠患者的臨床資料，年齡17～41歲，孕次1～5次。所有患者術前經婦科B超、血HCG檢測、婦科常規檢查、陰道后穹窿穿刺等檢查確診為輸卵管妊娠?；颊呱w征均平穩，肝腎功能、凝血功能、電解質水平、凝血功能、心電圖、胸片等檢查均無異常，排除合并有嚴重的內外科疾病，排除失血性休克及手術禁忌癥者。經患者及家屬知情同意，并簽署手術知情同意書。

根據術式不同將所有患者分為單孔腹腔鏡組(單孔組，38例)和傳統腹腔鏡組(傳統組，46例)，比較兩組患者的一般資料、術中及術后情況等。

2.手術方法：單孔組(38例)：所有患者行氣管插管全身麻醉，取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，建立氣腹。經臍做10 mm長的縱切口，氣腹針穿刺，充氣，形成氣腹，置入1枚10 mm Trocar，置入腹腔鏡觀察，評估經臍單孔腹腔鏡手術的可行性后，于臍部切口左右側分別擴大切口5 mm，分別置入2枚5 mm Trocar，分別置入分離鉗和吸引器。盡量吸出腹腔積血后，調整手術床為頭低足高30度，使腸管上移，撥開腸管大網膜，暴露出子宮，安放舉宮器，可清晰暴露出雙側附件，找出妊娠病灶及出血點，有盆腔粘連先行盆腔粘連分離術；根據患者病情及是否有生育要求選擇手術方式。行患側輸卵管切除或輸卵管開窗取胚術。輸卵管切除術：提起患側輸卵管傘端，沿輸卵管系膜電凝并電切分離輸卵管直至峽部，電凝切斷輸卵管。標本經裝袋后經臍孔取出。3-0可吸收線間斷縫合切口筋膜層及皮下組織。輸卵管開窗取胚術：在患側輸卵管妊娠包塊周邊的輸卵管系膜內注射稀釋的垂體后葉素6 U，以減少術中出血，單極電凝沿輸卵管妊娠包塊縱軸切開，分離管壁及胚胎組織，清除胚胎組織及血塊，創面雙極電凝止血，無須縫合。

傳統組(46例)：采用傳統三孔腹腔鏡器械，第1個穿刺孔于臍部做一縱長10 mm切口，進氣腹針，充氣，形成氣腹，置入10 mm Trocar，成功后置入腹腔鏡。第2個穿刺孔選擇在患者左側(術者位置)髂前上棘與臍部連線的中點相當于反麥氏點做一長5 mm切口，置入5 mm Trocar。第3個穿刺點選擇在恥骨聯合上緣20 mm、左旁開正中線20～30 mm，相當于臍韌帶外側緣，置入5 mm Trocar，進入腹腔后的手術步驟同單孔腹腔鏡組。

兩組患者術后均未使用止痛泵，均予抗生素預防感染治療，按腹腔鏡術后常規護理。

3.觀察指標：記錄兩組患者手術時間、術中出血量；術后第1天查血HCG值了解下降情況；觀察患者術后腹部傷口疼痛情況；觀察術后肛門排氣、下床活動時間；記錄有無手術并發癥：出血、切口感染、皮下氣腫、有無發熱等情況；記錄出院時間等。出院時由患者填寫住院手術滿意度問卷，評價及分值分別為：不滿意(0分)，一般(1)，滿意(2分)，非常滿意(3分)。

4.統計學處理：采用SPSS 19.0軟件進行數據錄入及統計分析，P<0.05表示差異有統計學意義。

二、結果

1.手術整體情況：兩組患者手術均順利完成，單孔組中切除患側輸卵管20例，保留患側輸卵管行輸卵管開窗取胚術18例；傳統組中行患側輸卵管切除術32例，行患側輸卵管開窗取胚術14例。兩組患者術中及術后均無并發癥發生，腹部傷口均愈合良好，術后病理結果均支持輸卵管妊娠，術后隨訪無1例出現持續性異位妊娠。

2.兩組患者一般資料比較：兩組患者的年齡、體重指數(BMI)比較無顯著性差異(P>0.05)；兩組患者既往腹部手術史、盆腔粘連、手術方式等情況見表1。

3.兩組患者術中、術后情況比較：單孔組手術時間顯著長于傳統組(P<0.05)，尤其合并有盆腔粘連時手術時間顯著增加。單孔組術后滿意程度明顯高于傳統組(P<0.05)。兩組患者術中出血量、術后肛門排氣時間、術后止痛藥使用率、住院天數等比較，均無顯著性差異(P>0.05)(表2)。兩組患者術后24 h血HCG值均較之前下降超過50%，術后無持續性異位妊娠發生。

表1 患者一般資料比較[(-±s)，n]

表2 兩組患者術中、術后情況比較[(-±s)，%]

注：與傳統組比較，*P<0.05

三、討論

1.單孔腹腔鏡的優勢：傳統腹腔鏡手術通常需要在腹壁上做3～4個穿刺孔進行操作，與開腹手術相比，其本身已屬于微創手術。隨著經濟及醫療技術的提高，很多基層醫院都有腹腔鏡設備，均可開展腹腔鏡手術。腹腔鏡手術因其創口小、對組織損傷小且美觀性高等優點被廣大醫生和患者廣泛接受，目前腹腔鏡手術也已成為諸多婦科手術的標準術式[4]。單孔腹腔鏡是在傳統腹腔鏡的基礎上發展起來的。經臍單孔腹腔鏡手術(LESS)是自然腔道內鏡手術(NOTES)[5]的一種，NOTES是醫療技術領域的前沿創新，是一項全新的、以內鏡為工具的微創外科手術方式，即通過胃、食道、結腸、陰道、膀胱等自然通道進入手術部位進行治療，體外不留任何疤痕。臍是人體胚胎時期的自然孔道，經臍進入既能隱匿腹部瘢痕，又可避免經胃、陰道或直腸等腔道可能的感染問題，同時可以使用常規腹腔器械，于是有了單孔腹腔鏡。單孔腹腔鏡手術切口位于臍部，為臍部皮膚皺褶所遮蓋，美容效果令人滿意[6-7]。因此，單孔腹腔鏡手術的優勢在于：微創性、美容性、經濟性。

2.單孔腹腔鏡與傳統腹腔鏡的比較：本研究中兩組患者術中出血量、術后肛門排氣時間、術后止痛藥使用等情況組間無顯著性差異，且患者術后的滿意度明顯增加。提示單孔腹腔鏡手術治療異位妊娠的美容效果顯著，患者滿意度高，該結論與相關研究結果[8-9]一致。單孔腹腔鏡組手術時間顯著長于傳統組，分析其可能原因在于：(1)手術方式：行輸卵管開窗取胚術時需切開輸卵管妊娠病灶，病灶取出時創面有時出血多，需反復電凝止血，增加手術時間；(2)既往有腹部手術史、盆腔粘連、腸粘連、肥胖等因素者亦會均影響手術操作，則手術難度增加，手術時間也相應延長；(3)單孔腹腔鏡操作存在一個比較關鍵的局限因素即手術器械的相互干擾，因為所有器械均由單一孔道進入腹腔，違背了傳統腹腔鏡操作的三角分布原則，容易產生“筷子效應”；另外，多數腹腔鏡光纖是垂直與內鏡相連的，旋轉時很容易干擾其他器械的操作，因此術者與助手也容易存在沖突；(4)手術醫師對單孔腹腔鏡手術操作尚不熟練。這些因素都對單孔腹腔鏡手術的開展存在一定程度的制約。

3.單孔腹腔鏡在基層醫院的可行性：單孔腹腔鏡與傳統腹腔鏡手術相比，患者的住院天數沒有增加，且患者術后的滿意度明顯增加。雖然單孔腹腔鏡手術時間顯著長于傳統三孔腹腔鏡(P<0.05)，但隨著手術操作的嫻熟，手術操作時間可以縮短[10]。在臨床上，異位妊娠是比較常見且多發的一種女性疾病，最為常見的異位妊娠就是輸卵管妊娠，目前其發病率呈逐年遞增的趨勢[11]。在基層醫院，很多異位妊娠患者為未婚女性，本次研究病例中，單孔組中未婚女性有19人，其中最小的年齡為17歲，傳統組中未婚有21人。未婚年輕女性對手術渴望及要求是更加微創化、更加美觀，她們希望在微創的基礎上甚至做到腹壁無疤痕。單孔腹腔鏡手術因切口小、創傷小、疼痛輕、恢復快及并發癥少等優點，得到廣大育齡群眾的歡迎[12]，故在基層醫院推廣單孔腹腔鏡可能更能滿足女性患者的要求，且手術安全有效，值得在臨床中應用及推廣。但單孔腹腔鏡手術操作者要求較高，因此開展初期應盡量選擇相對簡單安全的手術進行[13]，因此開展初期手術病例的選擇也很重要，盡量選擇：(1)既往沒有腹部及盆腔手術史者；(2)不合并盆腔臟器其他部位的腫瘤或病變，如子宮肌瘤、卵巢囊腫等；(3)手術方式以選擇切除患側輸卵管者為優；(4)非失血性休克患者。有報道認為采用前端可彎曲的手術器械能避免傳統腹腔鏡器械直線操作引起的碰撞[14-16]，磁力牽拉系統、攝像機等的應用可以協助更好地暴露鏡下靶器官[17]，為微創操作帶來更多的便利和更高的效率。隨著醫療器械的不斷發展，相信這些問題以后都可以得到更好地解決。同時基層醫院醫生應不斷學習、積累經驗、提高手術技巧，提高單孔腹腔鏡手術操作的有效性和適應性。