中國成年人醫療保險未參保狀況及影響因素研究

駱為祥

一、引言

近十多年來，中國政府加大了社會保障方面的投入aQin Gao, et al., "The Chinese Welfare State in Transition: 1988-2007," Journal of Social Policy, 2013, 42(4).。一個非常突出的表現是，如今幾乎所有居民都能通過加入相應的醫療保險計劃獲得醫療保障。具體而言，城鎮用人單位及其職工被強制參加城鎮職工基本醫療保險。盡管全國大部分地區對在職和退休公務員（離休人員除外）實行城鎮職工基本醫療保險，但是仍有部分地區還在實行公務員公費醫療。沒有工作單位的城鎮就業人員，譬如個體工商戶、靈活就業者，也可以自愿參加城鎮職工基本醫療保險，只是需要按照各地政府制定的固定費率繳費。城鎮非從業居民自愿參加城鎮居民基本醫療保險，而農村居民以家庭為單位自愿參加新型農村合作醫療。外出務工經商人員，如果在非正式部門就業，依戶口類型可以選擇參加戶口所在地的城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療，在部分地區也可以選擇參加當地的城鎮居民基本醫療保險。隨著經濟社會快速發展，城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度城鄉分割的負面作用開始顯現。2016年起，政府開始整合這兩項制度，著手建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度。除了國家的基本醫療保險以外，居民還可以購買商業性質的補充醫療保險。因此，從制度層面來講，中國已經實現了全民醫保。

然而，在實踐中，仍有部分人在醫保外徘徊a顧昕：《走向普遍覆蓋：全民醫療保險面臨的挑戰》，《東岳論叢》2010年第1期；趙紹陽等：《強制醫保制度下無保險人群的健康狀況研究》，《經濟研究》2013年第7期。。本研究試圖回答兩個與此相關的研究問題：第一，中國到底還有多少比例的成年人口仍然沒被醫療保險覆蓋？第二，什么因素導致他們沒有參加醫療保險？回答第一個問題似乎很簡單，只要找到官方的相關統計數據即可。不過，現實情況并非如此。一方面，官方統計數據并不全面。無論是國家統計局還是衛生計生委都沒有提供成年人口的醫療保險參保情況。另一方面，即使假設官方b參見國務院：《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》，中國政府網：http://www.gov.cn/zhengce/content/2017-01/09/content_5158053.htm，2016年12月27日。發布的全國醫療保險覆蓋率能夠推及成年人口，官方統計數據特別是其中事關民生數據的準確性有待進一步提升。本研究利用學術性機構——北京大學中國社會調查中心——新近搜集的全國代表性的微觀調查數據，估算了近幾年來中國成年居民醫療保險未參保的發生率。

本研究的第二個目標在于考察什么因素會阻礙人們參加醫療保險。就中國的情況而言，已有研究關注的制約性因素基本上可以歸為兩類：一類是低社會經濟地位，譬如低教育水平、低收入、低職業地位、非正式就業等cGail Henderson, et al., "Distribution of Medical Insurance in China," Social Science & Medicine, 1995, 41(8); Teh-wei Hu, et al., "The Effects of Economic Reform on Health Insurance and the Financial Burden for Urban Workers in China," Health Economics 1999, 8(4); Weixiang Luo, Yuying Tong, "Educational Disparities in Access to Health Insurance in China, 1989-2009," Chinese Sociological Review, 2016, 48(2).；另一類是逆向選擇問題，健康的個體自愿選擇不參加醫療保險dWanchuan Lin, et al., "The Urban Resident Basic Medical Insurance: A Landmark Reform towards Universal Coverage in China," Health Economics, 2009, 18(S); 藏文斌等：《城鎮基本醫療保險中逆向選擇的檢驗》，《經濟學（季刊）》2012年第1期； 朱信凱、彭廷軍：《新型農村合作醫療中的“逆向選擇”問題：理論研究與實證分析》，《管理世界》2009年第1期。。然而，想要對制約性因素有全面深入的認識，我們還需要從中國醫療保險制度的特殊性出發，從中探究為什么部分人沒有參加醫療保險。因此，除了關注社會經濟地位、逆向選擇以外，本研究還關注居民參加醫療保險的制度性障礙。

二、文獻回顧

（一）參保的制約因素

世界上的醫療保險主要有兩種：私人醫療保險和公共醫療保險。私人醫療保險經常作為一種非工資福利，由雇主為雇員支付保險金。哪些人不能獲得雇主提供的醫療保險呢？回答這個問題，文獻中存在著兩種理論視角：一種是個體主義視角，另一種是結構性視角eJennifer Karas Montez, et al., "Employment, Marriage, and Inequality in Health Insurance for Mexican-origin Women," Journal of Health and Social Behavior, 2009, 50(2).。個體主義視角強調人力資本和個人的選擇對于是否獲得醫療保險至關重要。如果不能積累足夠的人力資本，如果為了有靈活的時間安排可以照顧家庭而選擇從事兼職工作或中斷職業生涯，勞動者往往不能獲得由雇主提供的醫療保險。有證據表明，受教育程度越低的雇員，獲得基于就業的醫療保險的可能性也越低aIndu B. Ahluwalia, Julie Bolen, "Lack of Health Insurance Coverage among Working-age Adults, Evidence from the Behavioral Risk Factor Surveillance System, 1993-2006," Journal of Community Health, 2008, 33(5); Karen Seccombe,Cheryl Amey, "Playing by the Rules and Losing: Health Insurance and the Working Poor," Journal of Health and Social Behavior, 1995, 36(2).。相較于職業生涯沒有中斷的，那些職業生涯中斷的雇員獲得醫療保險的可能性更低b參見Phyllis Moen, Patricia Roehling, The Career Mystique: Cracks in the American Dream, Rowman & Littlefield Publishers, Inc., 2005.。結構性視角則強調個體在勞動力市場上的位置對其獲得醫療保險非常重要。如果進入不了大公司、國有部門或者沒有從事高收入的職業，勞動者獲得基于就業的醫療保險的可能性較低cPaul Fronstin, Employment-Based Health Benefits: Access and Coverage, 1988-2005, Issue Briefs, Employee Benefit Research Institute, Washington, D. C., 2007, No. 303; Karen Seccombe, "Employer Sponsored Medical Benefits: The Influence of Occupational Characteristics and Gender," The Sociological Quarterly, 1993, 34(4); Karen Seccombe,Leonard Beeghley, "Gender and Medical Insurance: A Test of Human Capital Theory," Gender & Society, 1992, 6(2).。無論是個體主義還是結構主義視角都表明，社會經濟地位低的勞動者難以獲得雇主提供的醫療保險。

私人醫療保險也可以通過自行購買的方式獲得。因為個體需要繳納一定數額的保險金，所以未參加工作的和收入低的人群參保困難。是否購買私人醫療保險完全出于自愿。在自愿參保的模式下，私人醫療保險計劃可能會遇到“逆向選擇”的問題。由于信息不對稱，保險公司假定所有個體面臨一樣的疾病風險，根據平均風險和平均賠付計算保險金。實際上，不同個體患病的風險是不一樣的。個體比保險公司更加了解自己的疾病風險。高風險者比低風險者更愿意購買和參加醫療保險，因為根據平均風險所確定的保險金，低于根據高風險所確定的保險金；而低風險人群的情況則完全相反。已有一些研究利用西方發達國家的資料，對由信息不對稱引起的逆向選擇進行了實證檢驗，盡管它們得出的結論并不一致d藏文斌等：《城鎮基本醫療保險中逆向選擇的檢驗》，《經濟學（季刊）》2012年第1期。。

私人醫療保險偏愛社會經濟地位高的群體，低收入群體往往被排除在外。因此，為了彌補市場的不足，維持社會的穩定和公平，防止個人和家庭危機的出現，世界上幾乎所有的國家都或多或少地提供公共醫療保險。只不過各個國家依歷史背景、政治制度、文化傳統等的不同，政府提供的公共醫療保險覆蓋面和保障程度有所不同。譬如，盡管美國沒有全國性的醫療保險計劃，但其政府給老年人和傷殘者提供“醫療照顧”保險（Medicare），給貧困者提供“醫療補助”保險（Medicaid）。有些發達國家（譬如英國、加拿大、瑞典）和發展中國家（譬如古巴），則實行全民醫療保險計劃。

在中國，縱觀過去三十多年的醫療保險體系改革，政府的角色發生了顯著的變化。20世紀80年代，政府順應經濟領域的市場改革，逐步從醫療保險領域退出，將醫療保險的供給交由市場負責；然而，最近十多年來，政府重新強調其在基本醫療保障領域的主導地位。在如今的醫療保險制度下，人們仍然依不同身份加入不同的醫療保險計劃，這會不會使得中國的參保制約因素有其與眾不同之處？政府主導地位的推進會不會使得參保制約性因素的影響減弱？是不是較低的社會經濟地位也是構成中國人獲得醫療保險的制約因素呢？是不是逆向選擇現象也在中國存在呢？對于切實推進中國全民醫保的實現而言，這些問題都亟待實證的研究。

（二）社會保障建設：中國醫療保險制度設計和參保障礙

福利國家理論為理解近十多年來中國醫療保險的擴張提供了一個非常好的視角。所謂福利國家是指通過資源的再分配，國家保障國民享有一些基本的、最低限度的福利a參見G?sta Esping-Andersen, The Three Worlds of Welfare Capitalism, Princeton University Press, 1990.。福利國家有著明顯的“去商品化”的特點，即個人福利相對地獨立于其收入之外，又不受其購買力影響。隨著以市場為導向的經濟改革的深入，從計劃經濟時代繼承下來的社會保障制度難以為繼。中國迫切需要進行社會保障建設，包括完善基本的醫療保障，以維持社會穩定和社會秩序bQin Gao, et al., "The Chinese Welfare State in Transition: 1988-2007," Journal of Social Policy, 2013, 42(4).。

根據去商品化程度的不同，Esping-Andersen將福利國家分為三種模式：自由主義、保守主義和社會民主主義c參見G?sta Esping-Andersen, The Three Worlds of Welfare Capitalism, Princeton University Press, 1990.。不同于“自由主義”福利模式，在中國并不由市場主導醫療保險的提供，而政府的責任也不僅限于對那些低收入者的醫療救助。不同于“社會民主主義”福利模式，在中國老百姓并不是只要依據其公民資格就能獲得相當水平的醫療保障，政府也沒有試圖將保障水平與個人的需求程度、工作表現脫鉤。中國現行的醫療保險制度更像是“保守主義”福利模式，政府依職業和戶口身份將居民分別納入三種保障水平不同的醫療保險計劃當中：城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療。盡管商業醫療保險有所發展，但是這三種公立的醫療保險占據絕對主導地位。

城鎮職工基本醫療保險計劃始建于20世紀90年代末，目的在于減輕職工醫療保險與企業自身財務狀況的關聯，增加職工當中醫療保險的覆蓋率。傳統的以企業為基礎的勞保醫療制度在市場經濟中運作不靈，因為它給企業施加了沉重的財政負擔dDavid Blumenthal, William Hsiao, "Privatization and its Discontents—The Evolving Chinese Health Care System," New England Journal of Medicine, 2005, 353(11).。盡管城鎮用人單位及其職工被強制參加城鎮職工基本醫療保險，共同繳納基本醫療保險費用，但是這并不意味著所有職工都能獲得醫療保險e趙紹陽等：《強制醫保制度下無保險人群的健康狀況研究》，《經濟研究》2013年第7期。。一方面，某些企業沒被要求必須加入職工基本醫療保險計劃。有些地方政府過度追求經濟增長和擴大就業，忽視了社會公平，對部分企業的社會保險實施緩繳、寬限、甚至減免。另一方面，即使是國有企業也有可能不遵守國家的醫療保障規定。自20世紀80年代企業制度改革以來，國有企業逐步成為自主經營、自負盈虧的生產經營主體。部分經營不善的國有企業無力繳納單位應該負擔的醫療保險費用fTeh-wei Hu, et al., "The Effects of Economic Reform on Health Insurance and the Financial Burden for Urban Workers in China," Health Economics 1999, 8(4).。為了節省勞動力成本，某些國有企業甚至引入勞動力雙軌制，即除了正式的員工以外，企業還通過勞務派遣公司雇傭一些臨時工，給其相對較低的薪資福利待遇。國有企業人事自主權的獲得，就業分配制度的取消，勞動力市場化、競爭化的顯現，意味著那些相對素質高、能力強的人更可能分布在國有企事業單位等正規部門，從事正式的、待遇好的工作。因此，教育水平相對較高的人員更容易擁有醫療保險。盡管采用了強制參保的方式，城鎮職工基本醫療保險計劃還存在逆向選擇的問題。具體原因有兩個g張歡：《中國社會保險逆向選擇問題的理論分析與實證研究》，《管理世界》2006年第2期。：一是城鎮職工醫療保險的覆蓋是從國有企業開始，逐步向集體和非公有企業，并進一步向靈活就業等人群擴展；另一個是國有企業收繳醫療保險費用較為容易，而非公企業收繳醫療保險費相對困難得多。從國有企業、集體企業和非公有企業的發展歷史和現有就業結構來看，非公有企業就業人員平均年齡更低、適應能力更強，所以平均而言，非公有企業的人員比國有企業人員在疾病方面的風險要低。因此，現有的城鎮職工基本醫療保險擴展路徑和非公有制企業收繳保險費相對困難可能會引發逆向選擇問題。

此后，中國政府持續增加社會保障方面的投入，使得醫療保險逐步向弱勢群體擴展。從2003年起，新型農村合作醫療制度在全國部分縣（市）試點，目標為到2010年逐步實現基本覆蓋全國農村居民。為解決城鎮非從業居民的醫療保障問題，2007年10月起，城鎮居民基本醫療保險試點工作在全國陸續展開。無論是新型農村合作醫療還是城鎮居民基本醫療保險，都需繳納一定的費用才能加入，這可能會阻礙部分低收入的居民獲得醫療保險。為了避免強制參保引發居民的抵觸心理和政府管理人員的道德風險，政府在實施新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險過程中堅持了自愿參保的原則。在統一的繳費條件下，自愿參保模式使得新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險計劃不得不面對“逆向選擇”問題。確有證據表明，健康狀況較差的個體更傾向于參加城鎮居民基本醫療保險a藏文斌等：《城鎮基本醫療保險中逆向選擇的檢驗》，《經濟學（季刊）》2012年第1期。、新型農村合作醫療b朱信凱、彭廷軍：《新型農村合作醫療中的“逆向選擇”問題：理論研究與實證分析》，《管理世界》2009年第1期。。為了應對行為扭曲的保險市場，除了將自愿參保變為強制參保之外，一個常用的辦法就是增加額外的保險補償金cThomas M. Selden, "Premium Subsidies for Health Insurance: Excessive Coverage vs. Adverse Selection," Journal of Health Economics, 1999, 18(6).，也即增加償付比例。目前我國政府就試圖采用這樣的辦法來克服“逆向選擇”的問題，對新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險的扶持力度不斷加大。

醫療保險制度的分割性也構成居民參加醫療保險的障礙。城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療并不是全國統一管理，即使對于同一種醫保類型而言不同地區之間也尚未做到暢通銜接。這三種公立的醫療保險都實施屬地管理的原則：城鎮職工/居民基本醫療保險的管理均放在市一級；新型農村合作醫療的管理放在縣一級。在我國不少地方有這樣的規定，參加這三種公立醫療保險的人員，得病后必須在當地就醫，在外地就醫的不得報銷。這條規定意味著大量的流動人口難以獲得醫療保險。如果就業的話，流動人口中的很大一部分進入非正式部門，他們的工作往往是臨時性的，就業單位不繳或欠繳醫療保險費而使他們無法參加流入地的城鎮職工基本醫療保險。因為沒有流入地的戶口，他們又不能加入流入地的城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療。因為商業保險費太高，他們一般也沒有能力購買商業保險。原則上，他們是可以參加戶口所在地的城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療，但是異地醫療費用無法通過流出地的醫療保險報銷。除此之外，城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療都遵循大病為主的補償原則，身患重病的流動人口前往指定的醫院就診，不僅受行動能力所限，而且還會產生一系列的成本，如交通費、誤工費等，成本的增加會降低流動人口投保預期收益，造成這部分群體參保意愿降低。即便是保小病，如果上述規定不做出調整，報銷費用也很難補償流動人口返回流出地治療的成本。盡管2016年政府開始推行統一的城鄉居民基本醫療保險，試圖整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度，但是城鄉居民基本醫療保險的管理仍然沒有打破屬地管理的原則。具體而言，城鄉居民基本醫療保險以市本級、所轄縣（市）為單位，實行分級管理。因此，醫保制度的分割性使得流動人口參加醫療保險計劃的可能性降低。

鑒于職工基本醫療保險的提供一定程度上遵循勞動力市場的原則和其實際參保的強制性有待提升，城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療（城鄉居民基本醫療保險）某些特征與商業醫療保險相同（譬如繳納保險費、自愿加入），我們提出：

假設1：社會經濟地位越低，參加醫療保險的可能性越低。

假設2：罹患疾病風險越低，參加醫療保險的可能性越低。

鑒于不同醫療保險之間和同一醫療保險內部的分割性，我們提出：

假設3：較之于未流動的人口，流動人口參加醫療保險的可能性低。流動的距離越遠，參加醫療保險的可能性越低。

不過，隨著社會保障建設力度的加大，政府對醫療保險補貼不斷增加，對異地就醫問題也日益關注。由此，我們做出以下假設：

假設4：社會經濟地位對參保的影響會隨時間的推移而減小。

假設5：罹患疾病的風險對參保的影響會隨時間的推移而減小。

假設6：人口流動對參保的影響會隨時間的推移而減小。

三、數據、變量和方法

（一）數據

本研究使用的數據來源于一個全國性的跟蹤調查項目——“中國家庭追蹤調查”（China Family Panel Studies，簡稱CFPS）。CFPS的基線調查于2010年進行，采用了城鄉一體的多階段、內隱分層、與人口規模成比例的抽樣方法，共在25個省（自治區、直轄市）調查了176個縣級單位，635個村級單位，14798戶家庭中的全部成員。自基線調查以來，這些樣本以每兩年的頻率追蹤一次。到目前為止，除了基線調查以外，CFPS已進行了三次跟蹤調查。調查數據包括詳細的人口特征、流動遷移、健康狀況、醫療保險以及家庭經濟狀況等信息。據研究問題的需要，本研究采用的是CFPS 2010年基線調查、2012年、2014年和2016年跟蹤調查數據。

對于了解當前醫療保險未參保狀況而言，CFPS是一個非常理想的數據，這主要存在三個方面的理由。第一，CFPS每個波次都含有醫療保險的信息，而且不同波次搜集醫療保險信息的問題模塊變化不大。第二，CFPS是一個全國代表性的調查，能夠幫助我們估計全國醫療保險的未參保情況及未參保的決定因素。第三，CFPS工作人員利用國家統計局等外部數據計算了相關權重，使得CFPS數據能夠推論調查當年的狀況。因此，在某種程度上，我們可以將CFPS不同波次的數據看作重復截面數據。

本研究的分析對象是每個波次調查時25歲及以上的成年人。之所以將分析的對象限定在成年人，是因為不同調查年份只對成年人搜集了有關醫療保險的信息。之所以進一步將25歲以下的成年人排除在外，是因為這些人當中還有不少尚未完成學業，而教育是社會經濟地位一個非常重要的維度。除去無效和信息不完整的案例以后，2010年、2012年、2014年、2016年調查有效樣本規模分別為27271人、26928人、26065人、26330人。

（二）變量

本研究的因變量為醫療保險的擁有情況。在CFPS問卷中，每個受訪者都被詢問“享有哪些醫療保險？”如果擁有任何一種醫療保險，受訪者就被歸類為“參保者”（賦值為0）；反之，則被歸類為“未參保者”（賦值為1）。

本研究所關心的是未參保的決定因素，所選擇的自變量包括社會經濟地位、逆向選擇、制度性障礙三類變量。傳統的社會經濟地位指標包括教育、收入和職業三個方面。不過，本研究只使用了前兩個指標。之所以未使用職業指標，是因為CFPS只收集了調查當時正在工作的成年人的職業信息，使得該變量信息缺失嚴重。譬如，2010年CFPS調查的成年人只有47%擁有職業信息。考慮到中國成年人口文化程度的分布狀況，教育以四分類變量來測量：文盲或小學、初中、高中、大學及以上。按人均收入水平將家庭分為四類：收入最低25%、中下25%、中上25%、最高25%家庭。

依循以前的研究aWanchuan Lin, et al., "The Urban Resident Basic Medical Insurance: A Landmark Reform towards Universal Coverage in China," Health Economics, 2009, 18(S)；藏文斌等：《城鎮基本醫療保險中逆向選擇的檢驗》，《經濟學（季刊）》2012年第1期。，我們用健康變量來考察逆向選擇問題。由于參保決策很大程度上是基于以前的健康狀況做出的，調查數據中包含兩種可用的自我報告的健康指標，即“過去半年您是否患過慢性病？”“過去一年您是否住過院？”。醫療保險中逆向選擇的存在意味過去半年患過慢性病（過去一年住過院）的個體參保的概率應該更高。

醫保制度的分割性造成的參保障礙主要體現在流動人口當中。雖然沒有詢問受訪對象在本地居住的時間長度，但是CFPS將受訪對象限定在本地居住時間超過六個月的住戶，在一定程度上提供判斷流動人口居住時間的信息。數據中流動人口是以“您現在的戶口落在什么地方?”來衡量的。流動人口分為三類：“未流動”（戶口在本縣）、“省內流動”（戶口在本省外縣）、“省際流動”（戶口在外省）。流動的距離越遠，返回流出地就醫的成本越高，因此參加醫療保險的可能性應該越低。

本文把社會人口特征等變量作為控制變量也納入分析模型。這些變量包括年齡、性別、民族、婚姻狀況、單位性質、戶口所在的省份和年份變量。年齡是三分類變量，包括“25—29歲”“40—64歲”和“65歲及以上”。性別是二分變量。民族也被轉換成二分變量，包括漢族和非漢族。婚姻狀況也是作為二分變量來處理，包括“在婚”和“其他”。單位性質是四分類變量，包括“未工作”“退休”“國有單位”“其他單位”。之所以將年份作為控制變量，是因為這不僅可以展現人口平均的未參保趨勢，而且可以用來排除不同變量由于共同的趨勢形成的虛假相關。

（三）分析策略

為了考察不同類型的參保制約因素的影響，本研究匯總CFPS 2010年、2012年、2014年、2016年四期所有成年人的數據，估計一系列隨機截距logistic回歸模型。隨機效應模型能夠有效利用每一個體不同調查年份的所有觀測值，從而使得分析的樣本最大化。該模型包含一個隨機截距項，可以對同一個體不同年份的誤差項自相關進行修正a參見Sophia Rabe-Hesketh, Anders Skrondal, Multilevel and Longitudinal Modeling Using Stata, STATA Press, 2008.。鑒于CFPS是跟蹤性調查，或許還可以運用固定效應logistic回歸模型，以避免省級、縣級、社區乃至個人的某些不變的特征使得解釋變量的估計系數出現偏差。然而，固定效應模型剔除了不同波次之間因變量沒有變化的受訪者，也剔除了只被觀測一次的受訪者。譬如，2010年、2012年、2014年、2016年農村戶口居民共調查了75382人次，但是經過固定效應模型選擇后只剩4075人，共13243人次。考慮到遷移人口的比例比較低，而且遷移短期內變化的可能性不大，在此個人層面的固定效應模型并不是一個理想的選擇b個體層次固定效應模型結果與隨機截距模型的結果基本一致。若需要，可向作者索取。。退而求其次，我們采用了地區層次的固定效應模型，即控制了地區對參保的影響。實際操作中由于流出地社區的變量沒有收集，流出地區縣的信息由于保密的原因在數據中也進行了模糊化處理，所以我們在分析中控制戶口所在地的省份。由于不同戶口人群享有不同的醫療保險計劃，我們對農村人口和城鎮人口分別進行分析。

四、研究結果

（一）醫療保險未參保的發生率

圖1展示了2010—2016年中國25歲及以上人口醫療保險未參保的變化趨勢。隨著醫療保障建設的不斷推進，未參保的發生率逐年下降。就全國的情況而言，未參保率由2010年的18.6%下降至2012年的12.4%，2014年的8.1%，2016年更進一步下降至7.1%。當整個樣本被分成農村和城鎮人口兩部分，可以發現，無論是農村還是城鎮人口的未參保率都呈現下降的趨勢。不過，農村人口的未參保率要低于城鎮人口。之所以農村的未參保率低，我們推測有三方面原因。第一，農村、城市推行相關醫療保險的時間不同。2003年農村率先實施了新型合作醫療，農村居民的醫療保險的覆蓋率逐步實現了反超。相比之下，城鎮居民基本醫療保險2007年才實施，時間上相對較晚。第二，農村和城市相關機構執行醫療保險的力度也不一樣。農村更多的是熟人社會，農村居民表現出更多的集體主義行為，更容易被說服，因此村委會的政策執行力度要強于居委會。第三，農村的收入水平低于城市，使得新農合的補貼對農民更有吸引力，而城鎮居民醫療保險的補貼對城市居民的吸引力不大。具體而言，2010—2016年農村人口的未參保率由15.2%下降至5.7%；同期，城鎮人口的未參保率由26.3%下降至10.3%。

表1進一步展示了不同教育程度、家庭收入水平、健康狀況和流動類型人口2010—2016年醫療保險未參保的變化趨勢。對于農村人口而言，雖然不同教育程度群體未參保的發生率普遍下降，但是高中或以上教育程度人口在醫療保險獲得方面并沒有明顯的優勢。類似的，不同家庭收入水平群體未參保的發生率也普遍下降，但是最高收入水平家庭的人口在醫療保險方面甚至存在劣勢。譬如，2016年家庭人均收入最高的家庭未參保率為6.9%，而家庭人均收入最低的家庭未參保率為5.8%。這挑戰了西方文獻的一個普遍發現——社會經濟地位高有助于人們獲得醫療保險aIndu B. Ahluwalia, Julie Bolen, "Lack of Health Insurance Coverage among Working-age Adults, Evidence from the Behavioral Risk Factor Surveillance System, 1993-2006," Journal of Community Health, 2008, 33(5); Paul Fronstin, Employment-Based Health Benefits: Access and Coverage, 1988-2005, Issue Briefs, Employee Benefit Research Institute,Washington, D. C., 2007, No. 303; David E. Nelson, et al., "State Trends in Uninsurance among Individuals Aged 18-64 Years: United States, 1992-2001," American Journal of Public Health, 2004, 94(11); Karen Seccombe, "Employer Sponsored Medical Benefits: The Inf l uence of Occupational Characteristics and Gender," The Sociological Quarterly, 1993,34(4); Karen Seccombe, Cheryl Amey, "Playing by the Rules and Losing: Health Insurance and the Working Poor,"Journal of Health and Social Behavior, 1995, 36(2).。健康的人未參保的可能性高。過去半年患過慢性病和沒有患過慢性病人口2010年的未參保率分別為12.2%、15.7%；2016年兩者的差異仍然存在，分別下降至4.1%、6.1%。類似的，過去一年住過院和沒有住過院人口2010—2016年間未參保率均有所下降，但前者的未參保率一直低于后者。流動距離越遠的人未參保的可能性也越高。2010年省際流動人口的未參保率分別是省內流動人口的1.3倍、未流動人口的4.5倍；2016年三者之間的差異有所縮小，但是省際流動人口的未參保率仍然比省內流動人口、未流動人口分別高出6.2個和14.7個百分點。流動人口參加醫療保險面臨障礙可能有助于解釋為什么農村社會經濟地位越高的群體參加醫療保險的可能性反而低，因為農村教育程度更高的人口更容易外出務工，而收入較高的也是有成員外出務工的家庭bYaohui Zhao, "Labor Migration and Earnings Differences: The Case of China," Economic Development and Cultural Change, 1999, 47(4).。

圖1 中國未參加醫療保險成年人數占總成年人數的百分比（2010—2016年）

對于城鎮人口來說，依不同社會經濟地位指標，未參保的變化趨勢是完全一致的。第一，社會經濟地位高的群體不同年份大體上都在獲得醫療保險方面享有優勢。第二，不同社會經濟地位群體的未參保率都有明顯下降。譬如，受過大學或以上教育的城鎮人口的未參保率由2010年的13.6%下降至2016年的6.6%。來自人均收入最高家庭的人口的未參保率則由2010年的17.7%下降至7.4%。第三，不同社會經濟地位群體間的差異不斷縮小。2010年受過小學或以下教育人口的未參保率比受過大學或以上教育人口的未參保率高出將近18個百分點；2016年這個數字縮小為5.5個百分點。2010年來自人均收入最低家庭人口的未參保率比來自人均收入最高家庭人口的未參保率高出26個百分點；2016年這個數字縮小為5個百分點左右。

此外，對于城鎮人口來說，未參保與健康狀況、流動距離正相關。盡管無論健康還是不健康人口的未參保率都在下降，但是健康人口的未參保率持續高于不健康的人口。譬如，過去半年患過慢性病人口的未參保率由2010年的19.7%下降至2016年的9.2%；過去半年沒患過慢性病人口的未參保率由2010年的27.6%下降至2016年的10.7%。健康人口的未參保率下降速度更快，到2016年時兩者在未參保率上差異減小。大體上省際流動人口的未參保率高于省內流動人口；省內流動人口的未參保率又高于未流動人口。隨著全國整體的醫療保險覆蓋面的擴大，流動人口的未參保率呈現更大幅度的下降。2010—2016年未流動人口的未參保率下降了大約15個百分點；同期省內流動人口的未參保率下降了大約25個百分點；省際流動人口的未參保率2010—2014年間下降了22個百分點，不過2014—2016年間又有所反彈。

表1 25歲及以上人口中不同群體醫療保險未參保情況（%）

（二）未參保的影響因素

為了檢驗觀測到的未參保率的群體差異是否顯著，下面我們轉向多元分析。表2的結果是以未參保情況為被解釋變量，在控制了個體特征、企業性質、戶口所在省份和年份變量之后的隨機截距logistic回歸模型的結果。這里僅列出了我們感興趣變量的發生比估計值。

表2模型1列出了社會經濟地位對農村人口未參保影響的結果。與假設1不一致的是，在農村人口當中社會經濟地位對未參保并沒有梯次的負面影響。相比文盲或只受過小學教育的農村人口，受過初中教育的農村人口未參保的可能性要低13.4%；然而，受過高中或以上教育的農村人口未參保的可能性沒有進一步下降，其與那些受過小學或以下教育的農村人口沒有顯著差別。類似的，人均收入中下家庭人口未參保的可能性最低，人均收入中上家庭人口未參保的可能性次之，人均收入最高和最低家庭人口未參保的可能性較高。表2模型2列出了健康風險對農村人口未參保影響的估計結果。結果表明，自報健康狀況對未參保有顯著影響。與過去半年沒患過慢性病的人群相比，過去半年患過慢性病的人群未參保概率要低23.4%。與過去一年沒住過院的人口相比，住過院的人口未參保概率要低24.2%。對于農村人口而言，高風險的個體更傾向于參加醫療保險，從而初步驗證了“逆向選擇”假設（假設2）。表2模型3列出了流動對農村人口未參保影響的估計結果。結果表明，以流動反映的醫保制度的分割性表現出與參保情況的顯著相關。流動對于醫療保險的獲得有阻礙作用。流動的距離越遠，其阻礙作用越明顯：省內流動人口未參保的可能性是未流動人口的4倍；省際流動人口未參保的可能性是未流動人口的9.9倍。這支持了假設3的成立。

然而，社會經濟地位、健康狀況、流動狀況是相互關聯的。在這三類變量中，某一個變量對未參保有影響，很可能是其他兩個變量引起的。舉例來說，即使流動與未參保與否正相關，如果流動人口健康選擇性存在的話a齊亞強等：《我國人口流動中的健康選擇機制研究》，《人口研究》2012年第1期；Yuying Tong, Martin Piotrowski, "Migration and Health Selectivity in the Context of Internal Migration in China, 1997-2009," Population Research and Policy Review, 2012, 31(4).，這一關系的存在并不一定表示醫保制度的分割性會制約人們獲得醫療保險。為此，表2模型4納入了所有的影響未參保的變量。相對于模型1，模型4中加入了健康狀況和流動變量，使得社會經濟地位高的群體在獲得醫療保險方面的優勢明顯增強。其中，由于受大學或以上教育的樣本人數偏小，其系數仍然不顯著。若模型1中只加入健康狀況變量，社會經濟地位變量的系數幾乎沒有變化（模型結果未報告）。這印證了我們前面的推測，之所以受過高中或以上教育群體與受過小學或以下教育群體在醫療保險獲得方面沒有表現優勢，人均收入最高家庭成員與人均收入最低家庭成員相比在醫療獲得方面沒有優勢，很大程度是因為農村流動人口教育程度更高、收入更高但是卻難以被醫療保險覆蓋。然而，考慮了健康變量和流動變量之后，農村人口參加醫療保險的逆向選擇現象仍然存在。即使控制了健康狀況和社會經濟地位，人口流動仍然對參保有非常顯著的負面影響，表明醫保制度的分割性構成農村全民醫保實現的障礙。

表2模型5在模型4的基礎上進一步加入了年份與未參保影響因素的交互項，考察未參保影響因素的作用近年來是否有所變化。隨著各級政府醫保投入的增加和人均醫保補助標準的提高，盡管未找到明顯證據表明社會經濟地位、疾病風險對參保的影響減弱（假設4、5），但是我們發現醫保制度的分割性對參保的阻礙作用在減弱。譬如，相較于農村未流動人口，農村省內流動人口在2010年時未參保的可能性高出4.0倍，而2016年時這一數字減小至1.6倍；同期，相較于農村未流動人口，農村省際流動人口未參保的可能性由2010年時的高出22.67倍減小至2016年時高出4.2倍。這支持了假設6的成立。

表2后五列重復了前五列中的分析過程，只不過分析的對象是城鎮人口。表2模型6至模型8分別考察社會經濟地位、自報健康、流動對未參保的影響。與假設1預期一致，社會經濟地位對城鎮人口參保有顯著的正向影響，而且社會經濟地位越高，獲得醫療保險的可能性越高（模型6）。譬如，相較于“小學及以下”教育水平的城鎮人口，受教育程度為“初中”的城鎮人口未參保的可能性低出8.9%，受教育程度為“高中”的城鎮人口未參保的可能性低出19.7%，受教育程度為“大學或以上”的未參保的可能性更是低出49.8%。“過去半年患過慢性病”“過去一年住過院”的估計系數為負，并且兩者都顯著不等于0（模型7）。由此，無論在農村還是在城鎮人口當中，假設2都得到了驗證，即醫療保險中存在逆向選擇問題。城鎮人口未參加醫療保險的概率同樣因流動外出而上升（模型8）。估計結果顯示，Odds Ratio省內流動=1.452，Odds Ratio省際流動=2.138，且在1%的統計水平上顯著，意味著省內流動的城鎮人口沒有醫療保險的概率比未流動的城鎮人口高出45.2%，而省際流動城鎮人口沒有醫療保險的概率比未流動的城鎮人口更是高出113.8%。這可能反映了在異地就醫無法報銷的條件下，統一的繳費和償付沒有反映流動人口的返鄉費、務工費等成本，使得流動人口參加醫療保險的意愿下降；也可能反映了流動人口比較健康，醫療保險參保率比較低。為此，表2模型9同時納入了社會經濟地位、健康狀況、人口流動變量。比較模型9與單獨加入這三類變量的模型（模型6至8），可以發現，研究結果并沒有發生非常大的變化。較高的社會經濟地位有助于城鎮人口獲得醫療保險；城鎮人口的健康狀況與其是否參加醫療保險仍然具有顯著的相關性；對于城鎮人口而言，省際流動人口的未參保的概率明顯高于省內流動人口，而后者未參保的概率又明顯高于未流動人口。這證實了醫保制度的分割性同樣構成城鎮人口獲得醫療保險的障礙，支持了假設3。

表2 2010—2016年醫療保險未參保的決定因素的logistic隨機截距模型

農村戶口 城鎮戶口模型1 模型2 模型3 模型4 模型5 模型6 模型7 模型8 模型9模型10中上25% 0.901* 0.838***0.751***0.858* 0.845*0.494***最高25% 1.072 0.852**0.682***0.532*** 0.514***0.244***過去半年慢性病（未患過）患過 0.766*** 0.763*** 0.885 0.767*** 0.764***0.759**過去一年住過院（否）是0.758*** 0.767*** 0.812* 0.706*** 0.710***0.667**流動（未流動）省內流動 3.966***4.119***4.999*** 1.452***1.590***1.770***省際流動 9.918***10.152***23.667*** 2.138***2.719***3.353***年份（2010年）2012年 0.490***0.492***0.509***0.510***0.426***0.774***0.823***0.840***0.788***0.461***2014年 0.368***0.368***0.375***0.385***0.425***0.358***0.387***0.386***0.369***0.205***2016年 0.380***0.384***0.397***0.406***0.451***0.359***0.383***0.380***0.368***0.252***教育×年份初中×2012年 0.977 0.790+初中×2014年 1.023 0.863初中×2016年 1.064 0.610***高中×2012年 0.876 0.740*高中×2014年 0.981 0.789高中×2016年 0.807 0.581***大學或以上×2012年 1.349 0.713*大學或以上×2014年 0.828 0.995大學或以上×2016年 1.300 0.657*家庭人均收入×年份中下25%×2012年 1.351**1.254中下25%×2014年 1.00 1.653*中下25%×2016年 0.954 1.575*中上25%×2012年 1.461*** 2.081***中上25%×2014年 1.024 2.429***中上25%×2016年 1.081 2.056***最高25%×2012年 1.698*** 3.794***

注：1.未參保=1，發生比exp(β)；2.所有模型中均控制了性別、年齡、民族、婚姻狀況、企業性質和戶口所在省份；3.***P＜0.001，**P＜0.01，*P＜0.05，+P＜0.1。

表2模型10考察城鎮人口中未參保影響因素的作用在近年來是否有所變化，由模型中的年份與未參保影響因素的交互項來體現。結果顯示，健康變量與年份的交互項、流動與年份的交互項基本上都不顯著不等于0。結合2010年不同群體間未參保的差異，這意味著近年來城鎮人口參加醫療保險時的逆向選擇問題沒有顯著改善，醫保制度的分割性對參保的阻礙作用沒有變化。隨著各級政府醫保投入的增加和人均醫保補助標準的提高，盡管城鎮高教育群體在參保方面的優勢沒有下降，但是政府成功地降低了參加醫保的收入門檻。譬如，中下收入家庭成員在2010年時未參保的可能性比最低收入家庭成員低出31.1%，而2016年時其未參保的可能性比最低收入家庭成員高出10.1%，發生了反轉。同期，盡管最高收入家庭成員在參保方面仍然享有優勢，但其優勢已經明顯減小。相較于最低收入家庭成員，最高收入家庭成員未參保的可能性由2010年時的低出75.6%減小至2014年時低出29%。

五、結論與討論

通過分析最近公開的、全國性的調查數據——CFPS 2010、2012、2014、2016年四期跟蹤調查數據，本研究考察了中國成年人醫療保險未參保的發生率及參保的制約因素。政府著力于“建立覆蓋城鄉居民的基本醫療保障體系”使得醫療保險覆蓋面迅速擴大，但是截至2016年中國成年人未被任何醫療保險覆蓋的比例仍有7%，高于國家對全國居民未參保率（低于5%）a參見國務院：《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》，中國政府網：http://www.gov.cn/zhengce/content/2017-01/09/content_5158053.htm，2016年12月27日。的估計。與Luo和TongbWeixiang Luo, Yuying Tong, "Educational Disparities in Access to Health Insurance in China, 1989-2009," Chinese Sociological Review, 2016, 48(2).的研究發現一致，城鎮醫療保險的未參保問題比農村嚴重。農村成年居民未參保率為5.7%；城鎮居民這一數字為10.3%。鑒于未參保的消極社會經濟后果c白重恩等：《醫療保險與消費：來自新型農村合作醫療的證據》，《經濟研究》2012年第2期；潘杰等：《醫療保險促進健康嗎？——基于中國城鎮居民基本醫療保險的實證分析》，《經濟研究》2013年第4期；於嘉：《我國醫療保險制度福利效應評估》，《財經問題研究》2015年第12期； 臧文斌等：《中國城鎮居民基本醫療保險對家庭消費的影響》，《經濟研究》2012年第7期；趙紹陽等：《強制醫保制度下無保險人群的健康狀況研究》，《經濟研究》2013年第7期。，政府有必要繼續擴大醫療保險覆蓋面，特別是城鎮居民的醫療保險覆蓋面。

若要有效推進全民醫保的實現，需要明確究竟是什么因素限制了居民參加醫療保險。以往研究關注較多的是逆向選擇問題和社會經濟地位低。無論是新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險，還是二者的整合——城鄉居民基本醫療保險都采用了自愿參保的方式。在自愿參加的原則下，由于不同人群有著不同的疾病風險，統一的繳費可能使得逆向選擇問題在所難免。疾病風險低的人群選擇不加入醫療保險。因此，自愿參保會阻礙政府達成醫療保險全覆蓋的目標。由于短期內不太可能實施強制參保的政策，中國政府不斷加大對參加新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險（城鄉居民基本醫療保險）居民的補貼力度，以增加這些醫療保險計劃的吸引力。盡管如此，本研究的實證結果表明，逆向選擇問題在如今中國居民參加保險過程中仍然存在而且沒有明顯改善的跡象。

依賴市場分配醫療保險，社會經濟地位低的人群難以獲得醫療保險。不過，對于農村、城鎮人口而言，社會經濟地位的影響略有不同。對于農村人口而言，社會經濟地位與未參保之間并非線性的關系。這與朱信凱、彭廷軍d朱信凱、彭廷軍：《新型農村合作醫療中的“逆向選擇”問題：理論研究與實證分析》，《管理世界》2009年第1期。研究表明中等收入、中等教育程度農村人口更愿意參加新型農村合作醫療制度，而低、高收入和教育農村人口持觀望態度的結論有些類似。與此不同，對于城鎮人口而言，社會經濟地位越高，越能成功地避免沒被醫療保險覆蓋。之所以農村人口社會經濟地位與參保之間呈現非線性關系，在一定程度上是因為大量的流動人口外出務工導致的——盡管他們收入高于未流動人口，但是參加醫保卻面臨障礙。

盡管已經認識到社會經濟地位低和逆向選擇問題會對全民醫保的實現構成障礙，但是政府相對忽視了醫保制度的分割性對參保的阻礙作用。人口流動會限制醫療保險的獲得。有人可能會認為這是由逆向選擇現象導致的a朱信凱、彭廷軍：《新型農村合作醫療中的“逆向選擇”問題：理論研究與實證分析》，《管理世界》2009年第1期。，畢竟流動人口的健康狀況一般好于未流動人口b齊亞強等：《我國人口流動中的健康選擇機制研究》，《人口研究》2012年第1期；Yuying Tong, Martin Piotrowski, "Migration and Health Selectivity in the Context of Internal Migration in China, 1997-2009," Population Research and Policy Review, 2012, 31(4).。然而，考慮健康狀況以后，本研究仍然發現人口流動與未參保的可能性顯著正相關，而且流動的距離越遠，未參保的可能性越高。無論是農村人口還是城鎮人口，情況均是如此。實質上，人口流動構成醫療保險獲得的障礙很大程度上是醫保制度的分割性導致的，而這恰恰是過去的文獻所忽視的。鑒于中國并沒有實施全國性的、統一的醫療保險制度，醫療保險計劃的屬地管理，使得流動人口生活在醫保制度夾縫中，從而在參加醫療保險方面遇到明顯障礙。這表明中國目前初步建成的全民醫保體系中還存在缺陷，因此，分割式的醫保體系如何實現無縫對接，進而實現真正意義上的全民醫保，應該引起重視。

有目共睹的是，近些年來政府一直在改善居民的醫療保障問題。譬如，2009年中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》重新界定了政府對于衛生領域的職責所在，最終目標是促進基本醫療衛生的公益性和公平性。為此，政府加強對于農村、城鎮非從業居民和基層社區衛生資源的重點投入，在制度上保證衛生條件均等化，減輕居民看病負擔，以維護衛生服務和醫療保障服務可及性的社會公平。2015、2016年我國人力資源和社會保障部相繼制定了《關于做好進城落戶農民參加基本醫療保險和關系轉移接續工作的辦法》和《流動就業人員基本醫療保險關系轉移接續業務經辦規程》。2017年國務院政府工作報告提出，“在全國推進醫保信息聯網，實現異地就醫住院費用直接結算”，重點解決農民工的異地就醫問題。2019年全國范圍內統一的城鄉居民基本醫療保險制度全面啟動實施。事實上，我們已經觀察到了一些這方面的跡象，顯示近年來低收入和醫保制度的分割性對參保阻礙作用有所下降。盡管不同群體風險意識和偏好的變化可能會導致群體間參保可能性的趨同，但是政府醫療保障建設方面的作用應該更為明顯。

總的來說，較低的社會經濟地位、逆向選擇、醫保制度的分割性均在某種程度上構成了參保的障礙。未來政府可以在這些方面做出積極改善的努力，繼續推進醫療保險覆蓋率（尤其在城鎮居民當中）的擴大。就低收入群體難以參加和健康群體不愿意參加醫療保險的問題，在繼續遵循自愿參保的前提下，除了進一步加大補貼力度和提高報銷比例，政府還可以考慮實施“差別費率”的辦法，使得不同風險類別的個人參加不同檔次的保險c藏文斌等：《城鎮基本醫療保險中逆向選擇的檢驗》，《經濟學（季刊）》2012年第1期； 朱信凱、彭廷軍：《新型農村合作醫療中的“逆向選擇”問題：理論研究與實證分析》，《管理世界》2009年第1期。。就醫保制度的分割性問題，一個比較可行的應對方案是實現醫保異地結算：建立異地就醫結算機制，制定基本醫療保險關系轉移接續辦法，解決流動人口基本醫療保障關系跨制度、跨地區轉移接續問題。此處的流動人口不僅包括農民工，還包括異地工作、投親靠友、異地退休等非戶口遷移人口。