結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備應(yīng)用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散的研究進(jìn)展*

胡春紅 古文莉 姚淑蓮

1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)窺鏡室，廣東省廣州市 510405； 2 廣州市增城區(qū)中醫(yī)院

現(xiàn)代人們的飲食結(jié)構(gòu)因生活水平的提高發(fā)生了巨大的變化，下消化道疾病的發(fā)病率開(kāi)始逐年攀升。目前，結(jié)腸鏡檢查已經(jīng)成為診斷和治療腸道疾病的重要手段。結(jié)腸鏡檢查不僅僅是中老年人無(wú)癥狀中等高危者結(jié)直腸腫瘤篩查的首選方式，而且也是診斷和治療大腸疾病的金指標(biāo)[1]。然而醫(yī)生在結(jié)腸鏡下觀察需要良好視野，因此患者的腸道準(zhǔn)備至關(guān)重要。G.Abou Fadel 等[2]認(rèn)為腸腔清潔度的好壞是決定腸鏡檢查質(zhì)量的重要因素。

1 復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散的介紹

復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散，又稱和爽，它是Davis等[3]于1980年改進(jìn)生產(chǎn)的目前臨床最常用于腸道準(zhǔn)備的一種滲透性瀉劑。作為一種高分子聚合物，它在上消化道不容易被分解，服用后可以迅速進(jìn)入結(jié)腸，通過(guò)分子之間的氫鍵實(shí)現(xiàn)對(duì)腸道內(nèi)的水分子起固定作用，增加了糞便的含水量，從而軟化糞便并促進(jìn)腸道蠕動(dòng)引起水樣腹瀉清潔腸道。該藥物顯著優(yōu)點(diǎn)是該藥幾乎不影響患者體內(nèi)的電解質(zhì)平衡，因?yàn)樗谏舷篮拖孪纼?nèi)幾乎不被吸收、分解和代謝。同時(shí)，該藥也不會(huì)導(dǎo)致脫水或產(chǎn)生氫氣，增加結(jié)腸鏡檢查時(shí)的安全性。大量研究指出和爽的腸道清潔效果不亞于其他幾種常見(jiàn)口服清腸劑，不良反應(yīng)發(fā)生率比其他清腸劑低，因此和爽是國(guó)內(nèi)外指南首推的清腸劑[4]。

2 復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散的應(yīng)用

2.1 復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散的服藥時(shí)間 在大多數(shù)情況下，服用和爽1h后患者開(kāi)始有便意進(jìn)行排便，約4h基本可達(dá)到清腸的目的。有研究對(duì)比分析患者于晚餐進(jìn)食半流質(zhì)后1h服用和爽與早餐禁食服用和爽的清腸效果，發(fā)現(xiàn)前者行腸鏡檢查時(shí)往往有糞渣氣泡存在于乙狀結(jié)腸至直腸段或回盲部至升結(jié)腸段，此時(shí)需沖吸才能完成檢查，可能與殘留的晚餐形成糞便相關(guān)，而后者腸道清潔效果滿意率更高，而且患者的不適感少，值得臨床推廣[5]。郭海燕等[6]報(bào)道在和爽藥量相同的前提下，檢查前一晚及檢查當(dāng)日早晨患者分次口服藥物比檢查當(dāng)日早晨單性口服藥物，前者的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量更好，患者的耐受性和依從性也更好。綜上所述，單次口服藥物，檢查當(dāng)天早上口服藥物比檢查前一晚口服藥物腸道準(zhǔn)備效果更好；分次口服藥物又會(huì)比單次口服藥物腸道準(zhǔn)備效果更好。

2.2 復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散的服藥劑量 西方國(guó)家的腸道準(zhǔn)備指南推薦使用4L劑量的和爽進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，而在國(guó)內(nèi)指南建議體重相對(duì)較小的國(guó)人進(jìn)行腸道準(zhǔn)備普遍使用的劑量為2～3L[4,7]。針對(duì)國(guó)內(nèi)和爽應(yīng)用何種劑量效果更佳，常晉霞等[8]研究發(fā)現(xiàn)服用2L劑量和爽進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，其清腸效果和安全性與口服3L劑量和爽相同，且具有費(fèi)用少、服藥時(shí)間短、不良反應(yīng)少、患者依從性高等優(yōu)點(diǎn)。安啟嫻等[9]研究發(fā)現(xiàn)1.5～3L不同劑量的和爽用于腸鏡腸道準(zhǔn)備，腸道準(zhǔn)備效果無(wú)臨床的差異，但服藥劑量與患者的依從性呈負(fù)相關(guān)，且服藥劑量越高，患者再次結(jié)腸鏡檢查的意愿就越下降。綜上所述，目前普遍采用2L劑量的和爽進(jìn)行腸道準(zhǔn)備在臨床上是可行的。

2.3 復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散的服藥速度 和爽可通過(guò)迅速增加腸道液體成分，使腸道內(nèi)的滲透壓增加，刺激腸壁，增加腸蠕動(dòng)，引起腹瀉而達(dá)到清潔腸道的目的[10]。目前臨床上和爽藥液普遍的口服速度為約1L/h，然而時(shí)常會(huì)出現(xiàn)腸道清潔不佳的現(xiàn)象。何洪珍[11]對(duì)比2L劑量的和爽在30min內(nèi)服完及90min內(nèi)服完的腸道清潔效果，發(fā)現(xiàn)30min內(nèi)服完即4L/h的速度，腸道清潔效果更佳，由此可推斷出和爽的清腸效果與服藥速度呈正相關(guān)。當(dāng)然，服藥過(guò)快可致胃突然擴(kuò)張, 胃內(nèi)壓力增高, 反射性引起如腹脹、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，以老年人發(fā)生不良反應(yīng)居多，這與老年人素體脾胃虛弱、胃腸動(dòng)力障礙有關(guān)。相反服藥時(shí)間延長(zhǎng)，和爽的腸吸收相對(duì)增加，腸壁刺激減小，腸蠕動(dòng)減慢，降低腸道清潔的效果。秦娟文等[10]對(duì)比2L劑量的和爽分別在1h內(nèi)、2h內(nèi)、3h內(nèi)服完的清腸效果及不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)藥物在1h內(nèi)即2L/h快速服完，腸道清潔效果最佳，不良反應(yīng)少。

2.4 復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散的服藥濃度 目前和爽商品有兩種規(guī)格，根據(jù)藥物說(shuō)明書(shū)，規(guī)格Ⅰ(68.56g/袋)配制成1L的溶液，規(guī)格Ⅱ(137.15g/袋)配制成2L的溶液，兩者配藥濃度相似。按照此藥物濃度，單純口服和爽一般需要2～3L的劑量[4,7]，且快速口服如此大量和爽藥液會(huì)使胃突然擴(kuò)張，容易出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等不適感。然而，老年患者由于身體機(jī)能退化等原因，往往不能耐受，不能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)按要求大量飲水，完成腸道準(zhǔn)備。臨床發(fā)現(xiàn)，對(duì)于腸蠕動(dòng)明顯減退的老年便秘患者，即便在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成腸道準(zhǔn)備，其腸道清潔度往往也達(dá)不到要求。針對(duì)該部分患者的情況，可適當(dāng)調(diào)整和爽的服藥濃度來(lái)改善。高姍等[12]研究發(fā)現(xiàn)1 袋和爽稀釋成750ml藥液，該藥物配比濃度不僅使腸道清潔度提高，而且減少老年患者飲水量，舒適度提高，容易被老年患者接受。目前比較不同和爽稀釋度的腸道準(zhǔn)備效果的研究仍較少。

2.5 復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散的服藥溫度 和爽的服藥溫度雖然不會(huì)直接影響患者的清腸效果，但臨床發(fā)現(xiàn)患者服用溫度偏高或偏低的洗腸液后容易發(fā)生胃腸道的不良反應(yīng)。甘靜娣等[13]研究發(fā)現(xiàn)口服水溫在37℃以下的和爽藥液后不良反應(yīng)發(fā)生率為46.2%，口服水溫在37～40℃的和爽藥液后不良反應(yīng)發(fā)生率21.8%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。人的體核溫度在36.9～37.9℃，口服37℃以下的瀉藥可對(duì)胃黏膜造成冷刺激，這種冷刺激可能通過(guò)激活胃黏膜的冷敏感溫度受體ANKTM1和(或)TRPM8，直接或間接導(dǎo)致腸嗜鉻細(xì)胞活化釋放神經(jīng)遞質(zhì)，從而改變腸道的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及分泌，并引起胃腸道的不良反應(yīng)。相反，溫度偏高，則會(huì)促進(jìn)和爽的吸收，易導(dǎo)致尿頻發(fā)生。在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員可以通過(guò)指導(dǎo)患者把調(diào)配好的瀉藥置于保溫容器中或者幫助患者加熱瀉藥等途徑，控制好患者服藥時(shí)藥物溫度，使藥物溫度保持在37～40℃時(shí)被服用[13]。

3 影響復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散清腸效果的其他因素

和爽的清腸效果受多方面因素影響，除藥物自身的具體應(yīng)用外，當(dāng)然也與患者自身因素密切相關(guān)，包括慢性便秘、體重及是否有胃部疾病或腹部手術(shù)史等。

3.1 慢性便秘史 慢性便秘史是影響清腸效果的一個(gè)重要影響因素，可能與便秘患者腸道蠕動(dòng)減弱、直腸排空障礙、大便干結(jié)有關(guān),傾向于便秘的患者，其腸道準(zhǔn)備不充分。胡祥鵬等[14]也發(fā)現(xiàn)便秘患者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量明顯較非便秘患者差，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)也指出服用緩瀉劑有助于改善慢性便秘患者的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，這與其他學(xué)者的研究結(jié)論一致[1]。對(duì)于有慢性便秘的患者，護(hù)理人員要提前為患者進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，除了對(duì)患者進(jìn)行飲食控制外，最好提前為患者進(jìn)行連續(xù)3d的大量不保留灌腸，提前2d開(kāi)始予患者服用緩瀉劑，并且在檢查前清晨根據(jù)患者腸道清潔度灌腸，以確保達(dá)到腸道清潔滿意的效果。

3.2 體重指數(shù) 體重指數(shù)(Body mass index,BMI)是用體重(kg)/身高(m2)得出的數(shù)字，人們可以根據(jù)患者BMI的數(shù)值可以劃分患者體型，包括偏瘦、正常、超重及肥胖。Borg等[15]對(duì) 1 815 名患者進(jìn)行回顧性研究，指出BMI≥25，即超重或肥胖，是腸道準(zhǔn)備不充分的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)198 名患者的前瞻性回歸分析，發(fā)現(xiàn)BMI≥25是影響患者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的相對(duì)危險(xiǎn)因素[1]，與Borg等[15]的結(jié)論一致。另外，也有研究指出低BMI因無(wú)法到達(dá)盲腸從而增加結(jié)腸鏡檢查的不完整性。可以看出，BMI偏高或偏低都會(huì)對(duì)腸道準(zhǔn)備造成影響。了解患者的體型，并根據(jù)患者的BMI數(shù)值，對(duì)于調(diào)整患者腸道準(zhǔn)備的服藥劑量或服藥方法等，具有重要的指導(dǎo)意義。

3.3 胃部疾病或腹部手術(shù)史 腹部手術(shù)史是影響腸道準(zhǔn)備的一個(gè)重要因素。腹部手術(shù)因術(shù)后腸粘連會(huì)影響腸道排空，從而間接影響胃排空，往往會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，也降低了腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。同理，有胃部疾病的患者，因其胃部存在胃黏膜或腺體的病變，直接導(dǎo)致他們胃排空時(shí)間的延長(zhǎng)。而和爽的服用方法需要患者快速喝完大量的藥液，對(duì)于直接或間接導(dǎo)致胃排空時(shí)間延長(zhǎng)的患者，該服藥方法容易導(dǎo)致惡心、嘔吐的發(fā)生。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)適當(dāng)?shù)卣{(diào)整服藥方法，如適當(dāng)延長(zhǎng)口服藥物的時(shí)間或有前瞻性的預(yù)防護(hù)理，如順時(shí)針按摩腹部等，以防口服瀉藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)，使腸道清潔欠佳。

綜上所述，雖然復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散是目前臨床上最常用于腸道準(zhǔn)備的一種滲透性瀉劑，但在臨床使用上為探討良好的腸道清潔效果還沒(méi)有完全統(tǒng)一的使用標(biāo)準(zhǔn)，包括服藥時(shí)間、服藥劑量、服藥速度、服藥濃度、服藥溫度等，而且腸道清潔效果也與患者自身因素密切相關(guān)，所以臨床上應(yīng)該因人制宜，對(duì)于不同病人應(yīng)該制定不同的腸道準(zhǔn)備方案。