翼狀胬肉對眼角膜內皮質量的影響*

羅匯慧 霍敏灼 梁先軍 朱小潔

佛山愛爾眼科醫院，廣東省佛山市 528000

翼狀胬肉是一種以球結膜及結膜下組織變性、增生為特征的最常見的眼表疾病之一，好發于沿海、農村地區，現代多認為該疾病的發生發展與長期慢性的陽光、紫外線[1]、煙塵刺激有關。翼狀胬肉多見于鼻側球結膜，亦可見于顳側、或雙側皆有，常表現為白色或紅色“膜”狀物生長并遮蓋角膜，容易破壞眼表健康、產生散光影響視力、牽拉致眼球轉動受限、影響美觀等。由于該疾病術后存在并發癥及復發的可能性，所以傳統觀念認為，若翼狀胬肉未發展到影響視功能，則不做手術[2]。當前翼狀胬肉常規的手術方式是翼狀胬肉切除聯合角膜緣干細胞移植術，術后復發率最低[3]。如果說散光、牽拉眼球、美觀方面在手術之后多可逆轉，那么眼表健康的破壞，尤其是內皮質量受損則是不可逆的，因為角膜內皮是不可再生的。本研究旨在探索翼狀胬肉對眼角膜內皮質量的影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年5月—2019年5月來我院就診并治療的原發性鼻側翼狀胬肉患者，共48例(49眼)，其中男9例，女39例，年齡45～82歲。排除標準：顳側或雙側翼狀胬肉，假性翼狀胬肉，復發性翼狀胬肉，眼部手術史，眼部有或曾經有感染、炎癥、外傷等器質性疾病者如角膜炎、青光眼、葡萄膜炎等，存在自身免疫性疾病、糖尿病等，翼狀胬肉太大導致術后角膜斑翳影響角膜內皮鏡檢查者。

1.2 治療方法 所有患者經過常規術前檢查，排除手術禁忌證后，由同一名高年資角膜眼表方向的主刀醫生，在局部浸潤麻醉下行翼狀胬肉切除聯合角膜緣干細胞移植術，術畢為患眼佩戴治療性繃帶鏡以緩解術后的眼部刺激癥狀，輔以局部適當冰敷。

1.3 檢查方法 經過上述治療，術后第1天，所有患者眼部刺激癥狀基本較輕微，能夠較好地配合術后檢查。由同一名特檢醫生為患者進行角膜內皮鏡檢查(Specular Microscope SP-3000P，Topcon)。先囑患者向鼻側轉動患眼，行患眼的顳側角膜內皮鏡檢查；再囑患者向顳側轉動患眼，行患眼的鼻側角膜內皮鏡檢查。每個部位連續測量3次，每次截取到的細胞數不相差超過10個。

1.4 觀察參數 經上述檢查后獲得的參數有：患眼顳側與鼻側鏡下獲得角膜內皮細胞數、顳側與鼻側角膜內皮最小細胞面積、顳側與鼻側角膜內皮最大細胞面積、顳側與鼻側角膜內皮平均細胞面積、顳側與鼻側角膜內皮細胞面積變異率(Co-effient of variation, CV)、顳側與鼻側角膜內皮細胞密度(Endothelial cell density, ECD)、顳側與鼻側角膜內皮細胞六邊形比率等。

1.5 統計學方法 使用SPSS18.0統計學軟件分析數據，比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患眼的顳側與鼻側鏡下獲得角膜內皮細胞數比較 患眼顳側鏡下獲得角膜內皮細胞數為(101.35±29.79)個，鼻側鏡下獲得角膜內皮細胞數為(81.92±34.07)個，鼻側鏡下獲得角膜內皮細胞數低于顳側，差異有統計學意義(t=3.630，P=0.001)。

2.2 患眼顳側與鼻側角膜內皮最小細胞面積比較 患眼顳側角膜內皮最小細胞面積為(132.19±30.67)μm2，鼻側角膜內皮最小細胞面積為(121.02±48.09)μm2，兩者之間差異無統計學意義(t=1.364，P=0.179)。

2.3 患眼顳側與鼻側角膜內皮最大細胞面積比較 患眼顳側角膜內皮最大細胞面積為(992.72±234.84)μm2，鼻側角膜內皮最大細胞面積為(1 005.29±214.90)μm2，兩者之間差異無統計學意義(t=-0.328，P=0.744)。

2.4 患眼顳側與鼻側角膜內皮平均細胞面積比較 患眼顳側角膜內皮平均細胞面積為(430.42±77.75)μm2，鼻側角膜內皮平均細胞面積為(422.65±57.92)μm2，兩者之間差異無統計學意義(t=0.709，P=0.482)。

2.5 患眼顳側與鼻側角膜內皮CV比較 患眼顳側角膜內皮CV為(36.65±5.30)%，鼻側角膜內皮CV為(39.49±7.00)%，鼻側角膜內皮CV高于顳側，差異有統計學意義(t=-2.566，P=0.013)。

2.6 患眼顳側與鼻側角膜ECD比較 患眼顳側角膜ECD為(2 374.44±306.68)個/mm2，鼻側角膜ECD為(2 407.50±317.16)個/mm2，兩者之間差異無統計學意義(t=-0.744，P=0.461)。

2.7 患眼顳側與鼻側角膜內皮細胞六邊形比率 患眼顳側角膜內皮細胞六邊形比率為(55.88±10.72)%，鼻側角膜內皮細胞六邊形比率為(44.84±12.55)%，顳側角膜內皮細胞六邊形比率高于鼻側，差異有統計學意義(t=4.945，P=0.000)。

3 討論

已有研究表明，當翼狀胬肉侵犯角膜前彈力層時，翼狀胬肉細胞可激活角膜基質金屬蛋白酶(MMP-1、MMP-2、MMP-9等)，影響半橋粒的連接[4-6]，故而理論上說，翼狀胬肉可通過此途徑影響角膜后彈力層及內皮細胞。Hsu MY等[7]測量單側翼狀胬肉患者的雙眼角膜ECD，其結果表明翼狀胬肉與角膜ECD減少有關，并建議角膜廣泛翼狀胬肉或散光顯著增加者應考慮手術治療。Sousa HCC等[8]、國內張楊等[9]也將單側翼狀胬肉眼角膜ECD與健側眼相比較，亦得出患翼狀胬肉側的眼角膜ECD比健側眼角膜ECD下降。

本研究不同于以往的研究，僅對患翼狀胬肉的患眼進行深入研究，選取鼻側翼狀胬肉的患者，通過角膜內皮鏡檢查，比較患眼顳側與鼻側角膜內皮質量，從相對宏觀的角度探索翼狀胬肉對眼角膜內皮質量產生的影響。角膜內皮層由一層六邊形扁平細胞構成。角膜內皮細胞是不可再生的，如果某個內皮細胞遭到破壞，則由旁邊的內皮細胞擴張和移行來填補缺損區域[10]，總體的內皮細胞數是減少的，當內皮細胞數極少時，則可發生角膜失代償。內皮細胞的擴張和移行則會帶來細胞變形，內皮細胞失去原本的六邊形結構，角膜內皮細胞面積變異率(CV)也會相應升高。本研究發現，患鼻側翼狀胬肉的患眼，其顳側與鼻側(即患側)的角膜內皮最小細胞面積、最大細胞面積、平均細胞面積及ECD并無明顯差異，但是，鼻側角膜內皮鏡下可獲得的角膜內皮細胞數較顳側明顯減少，鼻側角膜內皮CV高于顳側，鼻側角膜內皮細胞六邊形比率低于顳側，說明鼻側角膜內皮細胞較顳側發生了更多的細胞擴張和移行來填補缺損區域，這意味著鼻側角膜內皮質量較顳側是下降的。

傳統觀點認為，若翼狀胬肉未發展到影響視功能，則不做手術[2]。當前主流的治療翼狀胬肉的手術方式是翼狀胬肉切除聯合角膜緣干細胞移植術，可將術后復發率降到最低[3]。翼狀胬肉的生長容易帶來眼表健康受損、散光、牽拉眼球、不美觀等問題；如果說散光、牽拉眼球、美觀方面在手術之后多可逆轉，那么眼表健康的破壞，尤其是內皮質量受損則是不可逆的，因為角膜內皮細胞是不可再生的。所以基于本研究結果，筆者提出翼狀胬肉一旦侵犯角膜，則應考慮盡早手術，以預防翼狀胬肉帶來的眼角膜內皮質量受損。

本研究已剔除因翼狀胬肉太大導致術后角膜斑翳影響角膜內皮鏡檢查的患者，但仍不排除患側術后殘留少量角膜云翳而影響角膜內皮鏡充分獲取內皮細胞數的可能性。另外，本研究的樣本量較少，這些都是本研究的不足之處。

綜上，因翼狀胬肉的生長會帶來眼角膜內皮質量受損，建議當翼狀胬肉侵犯角膜時，可考慮盡早手術治療。因樣本量有限，故遠期仍需大樣本的研究進一步證實。