約束決策輪及等級評估對ICU危重癥意識障礙患者約束使用率的影響

顧海浪

江蘇省射陽縣人民醫院 224300

重癥監護室(ICU)危重癥患者在臨床上屬于病情危重，常常伴有意識障礙，躁動不安，并易發生拔管、墜床等嚴重后果，嚴重影響了病情的治療[1]。因此，對患者使用約束帶，既保護患者安全又保證治療順利進行。但研究表明，經常使用約束帶不僅會給患者造成身體上的傷害，更會造成心理影響[2]。大多時候在臨床上對于意識障礙、躁動不安的患者使用約束帶時并沒有明確規范的根據患者的行為、環境設備等進行綜合評估，導致臨床上約束帶的使用不當時有發生。為了保證患者的身體、心理的安全，本文給予ICU危重癥意識障礙患者使用約束前進行約束決策輪及等級評估，以觀察約束決策輪及等級對重癥監護室重癥意識障礙患者身體約束使用率的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2016年7月—2017年6月本科室收治的危重癥意識障礙患者65例作為對照組，將2017年7月—2018年6月危重癥意識障礙患者60例作為觀察組。其中觀察組中男30例，女35例；年齡30～88歲，平均年齡(44.3±6.5)歲。對照組中男 32例，女 28例；年齡44～90歲，平均年齡(50.4±5.64)歲。疾病的分類：腦出血21例，消化道大出血18例，呼吸衰竭20例，心功能不全22例，腎功能衰竭24例，肝功能衰竭20例。兩組患者在性別、年齡、疾病類型方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組：行常規評估后進行約束[3]，約束過程注意觀察患者皮膚及意識狀況，以便及時發現問題并給予處理。觀察組：根據約束決策輪及等級評估后進行約束[4]，具體如下：(1)進行約束前根據決策輪及等級綜合評估患者是否有躁動，拔管等異常行為，判斷患者是否需要進行約束，同時向清醒患者或者家屬講解約束的重要性，消除其顧慮，以取得配合。(2)確定方法：決策輪由內而外分別是行為等級、設施等級、獨立等級、約束等級四個方面。其中約束等級分為約束、不約束，其他代替法：分散患者注意力，將各種醫療設備轉移到患者注視不到的地方；更改固定插管的方法使之更加固定以達到預防患者拔管；一旦達到拔管指標時盡量盡快撤管；患者手部活動時，可使其手部抓住軟布等物品以達到分散患者注意力的效果。當患者出現煩躁或攻擊性，干擾威脅生命的治療，有依賴或不完全獨立，對此類患者需進行約束；患者出現煩躁或攻擊，干擾非威脅生命的治療，不完全獨立或獨立，患者出現意識模糊、定向力障礙、單純煩躁，干擾威脅生命的治療，依賴或不完全獨立，此類患者可使用約束代替方法；當患者處于清醒且有定向力、無意識、肢體無法移動、護理人員持續監護、或患者激動譫妄、有非威脅生命的治療干預、患者獨立或不完全獨立，此類患者可不約束。(3)根據患者基本情況對照以上約束輪及等級評估方法，確定患者是否進行約束。當患者確定進行約束時，動作應輕柔，選擇合適的用具，松緊適宜以保證患者的安全，每班交接時必須進行評估，記錄患者約束使用時間、部位、皮膚狀況，觀察患者意識狀況，以確定患者是否繼續進行約束。

1.3 觀察指標 主要包括：身體約束使用率，患者非計劃性拔管率這兩個方面指標。非計劃性拔管是指未經醫護人同意以外的拔管原因；身體約束率是經過評估患者行為、獨立、設備等方面后使用身體約束的次數。

1.4 統計學方法 用SPSS19.0進行數據處理，計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者非計劃性拔管率比較 觀察組非計劃性拔管率為3.33%(2/60)，明顯低于對照組的7.69%(5/65)，組間比較差異無統計學意義(χ2=1.121，P=0.290>0.05)。

2.2 兩組患者約束使用率比較 觀察組患者約束使用率為48.33%(29/60)，明顯低于對照組的89.23%(58/65)，差異有統計學意義(χ2=24.664，P=0.002< 0.05)。

3 討論

重癥監護意識障礙患者由于病情嚴重，家屬不能時常陪伴，對患者進行身體上的約束，這也是臨床上常用的一種預防措施，能夠有效阻止患者的自我傷害。但是不正確的身體約束不僅達不到預防的效果，還會對患者造成心理、生理以及社會方面的負面影響[5]。因此，對重癥監護患者正確的使用身體約束是目前的一個重要問題。

本文結果顯示，觀察組患者的拔管率低于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者的身體約束使用率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，說明使用約束決策輪及等級評估后可以減少患者的約束率，從而降低對患者的生理、身體的傷害。約束輪及等級評估是根據重癥意識障礙患者的行為等級、設施等級、獨立等級等進行相應的評估后再進行約束，是科學的預測危險發生的一種方式，并在約束的過程中要及時觀察患者的動態情況，以及時了解病情變化并做出相應的調整，以防意外發生。

約束是指使用任何物理或機械性設備、材料或工具附加或臨靠于患者身體，使其不能輕易移動，從而限制其活動，主要防止患者的自我傷害[6]。但臨床上工作的護理人員由于工作繁忙，對于意識障礙，躁動患者使用約束時只是進行簡單的評估，并沒有結合患者的行為、獨立能力、設備等進行綜合評估判斷是否需要身體約束，導致患者出現約束過度或者約束不及時的狀況。在一些國家，對于身體約束的使用有著嚴格的限制，但由于重癥監護患者病情的嚴重性，對患者進行約束又是必不可少的[7]。因此，約束決策輪及等級評估工具的使用，有效地解決約束的不規范使用情況，該工具是從患者的行為、設備、獨立等幾個方面進行綜合評估，減少了約束的濫用情況。

綜上所述，約束決策輪及等級評估可以減少對重癥監護意識障礙患者使用身體約束，降低了患者身體及心理的傷害以及醫療不良事故的發生，提高了護理安全。