臨床醫學本科眼科學臨床教學的問題與對策*

殷 路 盧書明 李春艷 張維升 易桂蘭 馬 翔

大連醫科大學附屬第一醫院，遼寧省大連市 116011

眼科學是臨床醫學系本科生的必修課程之一，是一門研究視覺器官疾病的發生、發展、轉歸、診斷、治療、預防的醫學科，是臨床醫學的主要組成部分。眼科學教學的目的是通過教學活動使學生掌握視覺器官的解剖、生理、一般檢查方法及眼科常見病、多發病的病因、臨床表現、診斷和防治的基本理論、基礎知識和基本技能，為深入以后的臨床工作打下堅實的基礎。眼科學作為一門涉及多學科且專業性強的臨床醫學學科，存在組織結構精細、檢查手段特殊、臨床操作細致等特點，因此示教難度較大，醫學生學習掌握相對困難[1]。本文結合大連醫科大學日常眼科學臨床教學工作情況，淺談臨床醫學系本科生眼科學臨床教學中的問題，及如何更好地開展眼科學臨床技能教學，推動臨床教學改革的不斷推進。

1 眼科學臨床教學存在的問題

1.1 臨床教學資源相對缺乏 眼科教學模具少，眼科疾病模型相對缺乏；傳統教學方法單一，精品操作講解視頻及精品課程缺乏；眼科學疾病組織結構精細，視角微觀，檢查手段特殊，無法像內科、外科一樣眾多醫學生同時進行觀摩和學習。以上幾方面原因導致大部分臨床實踐操作只能通過科室的專有儀器設備進行，使學生難以全面學習眼科學知識并準確掌握臨床基本技能。

1.2 臨床教學工作沒有得到足夠重視 一方面，眼科學屬于考察課，與內科、外科、婦產科、兒科等傳統大學科相比，眼科學臨床教學培訓課時安排較少，內容卻繁多。醫學生因面臨考研的壓力，對眼科學臨床教學內容不夠重視；另一方面，在目前醫患關系日趨緊張的當下，患者維權意識不斷增強，許多患者不愿意接受醫學生為他們進行檢查和處置[2]，帶教教師也不敢讓沒有執業醫師資格的醫學生實施臨床操作，特別是有創傷性的操作。與臨床、科研相比，教學工作往往不容易出成績，在市場經濟影響下，教師優良的帶教傳統受到了一定的沖擊，各項臨床工作都與經濟效益直接掛鉤，臨床教學工作往往成為醫務人員的“額外負擔”，他們不愿主動承擔臨床教學工作。

1.3 傳統眼科教學考核模式的不足 以往眼科傳統的教學方式多為“一對多”的課堂填鴨式教學，過分依賴多媒體幻燈內容，照本宣科，“滿堂灌，一言堂”，整節課教師都在“讀”冗長的幻燈內容，教學方法比較單一、呆板，醫學生感覺枯燥、單調，無法有效地調動其學習的積極性和主動性，缺乏教學互動[3]；原有的眼科臨床實踐考核模式主要是在醫學生出科時，考核詢問病史、眼科消毒鋪單等，考核方式簡單、手段落后，并且常出現帶教教師打“人情分”的情況，考核成績不能客觀反映學生的真實水平。

1.4 臨床技能操作缺乏統一的標準 眼科學領域臨床教學目前尚缺乏全國統一的操作規范評分標準，現有的幾本臨床操作手冊存在操作評分標準不夠細，操作項目無法涵蓋所有眼科日常臨床操作等問題。即使是眼科學領域幾本相對權威的工具書，在個別操作項目中也存在標準不統一的問題。這些都給臨床教學工作造成了較大困難，嚴重影響了臨床教學水平。

1.5 醫學生人文素養和臨床思維欠缺 高等醫學院校中存在醫學生側重于基礎理論知識及基本技能的學習，而忽略人文素養、綜合素質發展以及臨床思維能力培養的情況。醫學生在臨床實踐中常常將“病”與“人”分離，關心的是病而不是人，技能訓練及操作動作粗暴，不注意保護患者隱私，對待患者及家屬態度生硬，與患者及家屬缺乏有效的交流與溝通，醫患關系協調能力差，責任意識不強，缺乏同情心，缺乏醫學人文關懷[4]；經過常規培訓，醫學生可以掌握視力、裂隙燈、眼底、眼壓等常規操作，但是在遇到臨床實際病例時往往無所適從，不清楚該做什么。

2 對策和體會

2.1 加強臨床教學硬件建設 建立學科網站和數字化技能教學系統，不斷更新和完善相關電子課件和多媒體教學資料。請教學名師錄制專業臨床技能操作視頻教材，上傳至學科網站供醫學生隨時查看和學習；重視醫學生的反饋意見，通過調查問卷及時反饋和改進；大力發展模擬技術、大量使用標準化病人(Standardized Patients，SP)、計算機模擬病例(Computer-based Case Simulations，CCS)等參與臨床教學，通過客觀結構化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)來檢驗臨床教學水平。針對眼科操作模型相對缺乏的現狀，筆者在臨床教學過程中親自動手開發了包括角膜異物、眼瞼膿腫在內的多種操作模型，取得了不錯的教學效果。檢查操作不拘泥于裂隙燈、眼底鏡、眼壓計等常規儀器設備，應與時俱進增加如眼科B超、眼底照相及光學相干斷層成像掃描等，開闊學生的眼界和視野。根據以上多種手段，逐步建立“專業技能視頻學習→標準化病人訓練→臨床實踐發現問題→專業技能視頻再學習→標準化病人再訓練→臨床實踐檢驗教學成果”的教學模式，通過問卷調查及OSCE考試成績綜合分析及時反饋，不斷加以改進和完善。

2.2 建立臨床技能SOP SOP全稱為Standard Operation Procedure，即標準操作規程，在美國醫院均有將SOP作為醫療質量管理的保障體系，來達到防止診療缺陷、提高診療質量的目的[5]。同樣，我國醫學院校在制定人才培養方案中，也需要通過SOP來指導和規范醫學生的臨床技能教學工作。筆者集中全校的眼科學專家，建立SOP編寫專家小組，統一思想開闊思路，根據臨床技能教學的要求，制定出一套幾乎囊括目前眼科學所有常規臨床操作的規程，每一項操作都包括操作前準備、操作過程、操作結果、無菌原則及人文關懷5個部分。與傳統操作手冊相比，操作更加細化，邏輯思路更加縝密，臨床思維更加清晰，同時強調了無菌原則及人文關懷的重要性，例如在眼部膿腫切開引流術的操作規程中規定，如果學生嚴重違反無菌原則該操作計0分。所有的操作規程都經過集體審核和反復修改，在模擬考核當中多次實踐檢驗，發現問題后再返回多次修改，最終成型，為臨床技能教學的有效開展打下了堅實的基礎。

2.3 培養良好的臨床思維 帶教老師通過大量的典型復雜病例，組織臨床思維搶答訓練，幫助學生強化理解在不同的臨床條件下，應該做什么檢查和操作，或者應該先做什么，再做什么，來更好的幫助診斷和鑒別診斷，從而使醫學生的臨床思維能力得到進一步提升。眼部與全身多種疾病有著十分密切的聯系，比如急性閉角型青光眼常伴發頭痛、惡心及嘔吐等癥狀，常常被誤診為消化內科或神經內科的疾病、糖尿病可以引起嚴重的視網膜病變和白內障而導致患者失明、妊娠高血壓綜合征可以引發嚴重的視網膜病變、神經內科顱內高壓性疾病會引起視乳頭水腫、消化內科肝豆狀核變性可以引起角膜病變等等。因此，通過一些與其他學科交叉的典型病例，讓醫學生懂得臨床各學科之間的密切關系，認識到眼科學習的重要性[6]。這樣，既提高了醫學生學習的興趣，又培養和促進了醫學生臨床思維的建立。

2.4 應用PBL教學模式提高教學質量 PBL(Problem-based learning) 教學模式是以“問題為基礎的學習”模式，它以問題為中心，學生為主體，老師為引導，通過分組討論的方式讓學生思考問題和分析問題，培養學生自主獲取知識、分析和解決實際問題的技能。PBL教學模式把學生作為主體，由老師提出問題，學生分成小組為單位進行資料的收集、分析、整理、所有組員團結協作，尋找解決此問題的方法，在此經歷中掌握理論知識并提高自身素質[7]。筆者在應用過程中發現，在白內障、青光眼、視光學等眼科學章節中應用PBL教學效果非常好，激發了學生的臨床思維及學習熱情，但是對自學能力的要求較高。

2.5 建立導師負責制，健全臨床教學管理制度 建立以教研室主任為組長的眼科臨床教學及督導團隊，選拔多名副高以上職稱、思想素質好、業務精湛、熱愛教學的教師作為導師，實行“1對1”或“1對2”帶教，將臨床教學任務落實到人，從而建立眼科學臨床教學導師負責制。不定期對帶教教師及學生進行考核評估，反饋教學效果。同時制定相應獎勵政策，對教學工作優異的教師，給予政策鼓勵，包括榮譽、獎金補貼及晉級優先等，提高教師參與臨床教學的積極性[8]。

2.6 培養醫學生的醫患溝通能力和人文素養 在日常的眼科臨床教學中，教師應提高對醫學生進行醫患溝通和人文素質教育的重視程度，做到言傳身教。在實習出科考核時，要求醫學生面對模具應視同為真實患者，整個操作過程中必須給予適當的人文關懷，例如在給患者進行非接觸式眼壓檢查時，應該事先告知患者檢查時將有氣體噴出，請患者不要害怕，否則患者會受到不必要的驚嚇。操作應動作輕柔，態度溫和，不把模具當“人”看的學生考核單項否決。帶領學生與患者及家屬進行溝通，簽署手術、操作知情同意書，溝通時引導學生換位思考，多兼顧患者及家屬的利益。當下很多醫患糾紛案例并不是真正的醫療過失所造成，更多的是缺乏有效的溝通和人文關懷導致。因此，使醫學生認識到臨床實踐不僅是學習基礎知識和掌握基本技能，也是不斷學習和應用醫學人文知識的過程，只有實現了醫學技術與人文關懷的結合，才能提高醫療服務質量、促進醫患和諧[9]。

3 結論

臨床醫學系本科生眼科學臨床教學應該與時俱進、不斷發展，加強臨床實踐教學“硬件”和“軟件”建設，轉變傳統教學思維方式，創新管理機制，調動師生的積極性，不斷解決臨床實踐教學中存在的各種問題，最終全面提升醫學生創新能力、實踐能力及綜合素質，提高眼科學人才的培養質量。