高眼壓癥相關因素分析、檢查及處理對策

高惠娟

天津市第三中心醫院分院眼科 300250

高眼壓癥(Ocular hypertension,OHT)是指多次測量雙眼眼壓數值均在正常人群眼壓的高限或高限以上，房角開放且無表現異常，雖未予治療，經多年隨訪不引起青光眼視乳頭改變或視野損害的一種狀態[1]。正常眼壓范圍為10～21mmHg(1mmHg=0.133kPa),目前大多數文獻把正常眼壓的高限定義為21mmHg，是根據正常人平均眼壓2倍減標準差推算出來的。HT在人群中的患病率為2%，40歲以上人群患病率為4%～10%,每年0.5%～1%的OHT患者可發展為原發性開角型青光眼(POAG)。

1 眼部因素與HT

1.1 角膜厚度 Hansen(1971年)發現正常人的中央角膜厚度(Central corneal thickness,CCT)有很大差別，不同的種族和年齡都有不同。兒童OHT患者的CCT值為(595±39)μm，正常兒童眼為(555±37)μm，青光眼患兒的CCT值也低于OHT患兒[2]。日本人的CCT值(531.7μm)明顯較中國人(555.6μm)的低[3]。Bbumelo L.L等通過Meta分析2005年后的13項英文研究得出青光眼患者角膜中央厚度較正常人變薄的結論[4]。肖明等認為高眼壓者的角膜中央厚度與眼壓呈正相關，角膜中央厚度變動23.6μm，眼壓相應變化1mmHg[5]。吳玲玲研究OHT患者的中央角膜厚度為(582±32)μm，比正常眼的中央角膜厚度(552±36)μm顯著增高[6]。殷鴻波等研究169名正常人CCT和Goldmann壓平眼壓的關系得出CCT變異是眼壓測量中出現誤差的主要原因。CCT值高的正常個體可因此被誤診為OHT,而CCT偏薄的原發性開角型青光眼患者則可能因眼壓測量“正常”被誤診為正常眼壓性青光眼。在診斷青光眼或OHT時,特別是在眼壓值與其他臨床表現不符時,應考慮CCT有無變異[7]，中央角膜厚度可作為臨床觀察OHT患者臨床轉歸的預測因素之一[8]。

1.2 眼軸長度與屈光度 眼軸越長，眼壓越高，二者呈正相關。近視患者中青光眼的發病率較正常人增高，屈光度數每增加-4.05D，眼壓升高1mmHg[9]。高度近視患者又會因眼軸過長而導致眼球壁硬度降低，從而眼壓值降低。

1.3 角膜曲率 有無影響沒有明確結論，Goldmann類型的眼壓計首先假定：被測量區屬于完美球面，實際臨床上測眼壓時并非如此，會有一定差別，是否有統計學意義仍有爭論[10]。

1.4 眼球壁硬度 壓陷型眼壓計測量眼壓時，硬度越大，測的值就越大，反之越小。年齡和眼球壁硬度呈正相關。但使用 Goldmann 壓平眼壓計時，眼球硬度影響小，所測得的眼壓值一般不再校正。

2 全身因素與OHT

2.1 糖尿病與OHT 據研究證明，OHT及原發性開角型青光眼(Primary open-angle glaucoma， POAG)在40歲以上的人群中發病率為1.76%，但是，糖尿病患者發病率達 4%～11%[11]。糖尿病患者中青光眼的患病率高達9%～14%。高血糖不但使患者房水中含糖量增高，還引起小梁網膠原纖維和彈力纖維變性，內皮細胞增生，小梁網增厚硬化，網眼變窄或閉塞，Schlemm管內斑狀物沉著，導致房水排出系統阻力增加引起高眼壓，加之與非糖尿病相比，視網膜和視盤小血管的硬化阻塞多見，視神經供血不足，更易導致視網膜神經節細胞及軸突纖維受損，發生原發性青光眼，引起視野缺損視力下降，甚至視神經萎縮。

2.2 血管壓力與眼壓關系 眼內毛細血管壓(Capillary pressure)在 50mmHg 以上。葡萄膜與視網膜分布豐富的毛細血管網，毛細血管擴張時，引起血流量增加，導致靜脈壓升高，進而眼壓升高。動脈由于較厚的動脈壁擴張程度不大，一般情況下全身血壓與眼壓沒有直接關系。

2.3 運動、體位與眼壓關系 大運動量，比如舉重，可使眼壓上升；長時間的重體力勞動會眼壓下降。患者臥位時較坐立位和站立位眼壓高。這可能因為靜脈的回心血量增加導致眼的靜脈壓升高，進而導致眼的上鞏膜靜脈壓增高，上鞏膜靜脈壓在仰臥位時比端坐位時可以高1～6mmHg。

2.4 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)與青光眼的關系 Karakucuk 等[12]在樣本量為31例OSAHS 患者當中的研究表明: 青光眼的發病率為12.9%,眼壓和呼吸紊亂指數密切相關。OSAHS引起眼部并發癥的機制,推測因視網膜的神經纖維層(Retinal nerve fiber layer,RNFL)和(或)視神經對血液需求大,長時間的缺氧能夠引起視神經損傷。一過性的反復的低氧血癥和高碳酸血癥交感神經興奮性增高,導致腎素—血管緊張素系統被激活,從而血壓和血管阻力的增加,視神經缺血、萎縮，最終產生青光眼。OSAHS 引起青光眼還涉及炎性反應、高碳酸血癥、氧化應激等機制[13-16]。Sun等[17]經過對OSAHA 患者相關研究的Meta 分析發現，RNFLT 顯著減低,尤其是上方及下方的神經纖維。Yuvaci等發現[18]青光眼患者視盤上和下方象限影響更早,重度OSAHS 總的RNFLT(視盤下方、鼻上方和顳上方) 與患眼后部組織(黃斑中心凹下脈絡膜厚度)的厚度下降。

2.5 患者和測量者因素 體位會影響患者眼壓的測量值，臥位最高，臥位時心臟與眼球在同一水平，鞏膜上靜脈血液回流變慢，同時脈絡膜血管容量增加，房水回流受阻，眼壓升高。患者的年齡、心理狀態、動作(眨眼、屏氣、眼瞼痙攣)也會影響眼壓測量值。眼壓計操作時，接觸式眼壓計，應用熒光素和麻醉劑，熒光素濃度不合適或麻醉不充分影響測量結果。任佑凡等[19]通過對258例516只眼接受24h眼壓進行監測，發現被調查成人眼壓處于動態變化之中，332只健眼變化曲線為凌晨逐漸上升，到早晨7時達最高峰，以后逐漸下降，到深夜下降到最低。全天平均眼壓為(13．25±0．14)mmHg，最大波動幅度為(4．53±2．46)mmHg,POAG眼球各時點靜態眼壓(>18mmHg)和24h平均眼壓[(20．77±9．69)mmHg]均較高，24h眼壓波動幅度[(8．8±3．72)mmHg]較正常眼眼壓波動幅度大[(4．53±2．46)mmHg]。我們測量眼壓和診斷治療時，要考慮這一因素。

3 OHT的檢查

3.1 眼壓的檢查 眼壓測量的方法很多，比如SchiStz眼壓計、Perkins壓平眼壓計、Ton-Pen眼壓計、Goldmann壓平眼壓計、非接觸式眼壓計、動態輪廓眼壓計等。其中 Goldmann壓平眼壓測量(Goldman applanation tonometer，GAT)法是國際公認的眼壓測量金標準。研究發現只有當角膜厚度為520μm時，Goldmann眼壓計的眼壓測量值才最為精確。非接觸式眼壓測量(Non-contact tonometer，NCT)法憑借其非侵襲性、不需麻醉劑、操作方便等優點，在臨床廣泛應用。

3.2 角膜厚度檢查 人角膜厚度的變化范圍為414～710μm，推斷眼壓可能被高估或低估達10mmHg。臨床上角膜厚度測量的儀器包括超聲波角膜測厚儀、超聲生物顯微鏡、裂隙燈角膜厚度測量儀、Orbscan角膜地形圖儀、角膜內皮顯微鏡、光學相干斷層掃描儀、低相干光干涉儀、激光多普勒干涉儀、共焦顯微鏡等。

3.3 房角鏡檢查 首先進行靜態的觀察，不改變前房角解剖狀態的條件下，區分房角的寬窄，并采用Scheie分類法進行分級。然后進行動態的觀察，明確房角處于開放還是關閉狀態、周邊有無粘連，范圍和程度如何。記錄房角檢查結果時，首先要注明動態與靜態，按時鐘方位對房角全周進行文字和畫圖描述最佳，同時記錄虹膜周邊部的形態(膨隆或后凹)和小梁網的色素分級。

3.4 視野檢查 視野計種繁多，應用計算機自動視野計進行視野檢查最佳，分析視野檢查結果時要注意其一致性和可靠性[20]。早期青光眼試驗評分法、視野進展評價標準應用Humphrey視野計在30-2模式下的青光眼變化概率分析(屬于STATPAC2統計分析策略中的一種)產生的青光眼變化概率圖進行評估。

3.5 視神經纖維層厚度及黃斑區厚度檢查 研究發現在盤沿面積及體積、杯盤比、視網膜神經纖維層平均厚度與橫截面面積等參數方面，OHT患者與正常人群有顯著性差異。這就提示OHT患者其視網膜神經纖維層厚度雖在正常范圍內，但其與正常人群相比還是有群體差異，研究發現疑似OHT組的上、下方、平均及鼻側視網膜神經纖維層厚度與正常組相比發生了改變，上、下方、平均及鼻側視網膜神經纖維層厚度及盤沿面積均小于正常組，視杯容積、平均杯盤比明顯大于正常組。Cellini等采用Strarus OCT對55名健康對照組和52例OHT患者的RNFL厚度進行分析，結果顯示，前者較后者明顯偏厚[21]。

3.6 Angio-OCT 檢測 研究發現，Angio-OCT能夠檢測POAG 患者視盤及視盤旁放射狀視網膜2個區域的毛細血管網絡形態及定量測量視盤灌注(常用指標是 FI 和血管密度)。該區域毛細血管網絡觀察發現有清晰的局部灌注缺損，和正常組比較， FI 與血管密度顯著降低，存在與視野 PSD 明確相關，青光眼嚴重性和這三項結果明顯相關[22]，表明視盤血流與青光眼嚴重程度密切相關[23]。Angio-OCT在POAG的研究中發現 Angio-OCT可以對青光眼定量測量，這種檢測方法如果應用到HT患者中,或許能更好地判斷這類患者的預后。

3.7 跨篩板壓力差(腦脊液壓與眼壓之間的壓力差)與青光眼密切相關 高眼壓癥者如果跨篩板壓力差并不高，不一定發生青光眼所致的視神經損傷。顱內壓可以通過MRI測量視神經蛛網膜下腔的寬度，從而精細推算；簡單的估算顱內壓的方法：顱內壓(mmHg)=0．446×體重指數+0．166×舒張壓(mmHg)-0.186×年齡-1.9。高眼壓癥的治療與判斷預后可以通過跨篩板壓力差的大小進行評估[24]。眼壓在青光眼病理損傷中對線粒體的影響視網膜神經節細胞(Retinal ganglion cell，RGC)軸突發生損傷的最初部位位于視乳頭。跨篩板壓力差的增大，會阻礙RGC軸索軸漿流運輸[25]。線粒體是細胞內通過軸漿流運輸轉運到突觸末端以滿足RGC較高的能量代謝需要。繼發于機械壓力的任何軸漿流運輸損傷，均有可能對線粒體的轉運產生影響，最終導致RGC凋亡。高眼壓其他機制對RGC產生影響。青光眼會伴有星形膠質細胞的損傷,星形膠質細胞能夠保護線粒體的電子傳遞鏈,同時,它能夠為神經元提供能量,所以損傷后會影響線粒體功能,加速RGC的凋亡[26-27]。

4 HT臨床處理對策

2014年《我國原發性青光眼診斷和治療專家共識》中，HT的診斷首先排除CCT厚的情況，使用降眼壓藥的標準是：眼壓>25mmHg，且CCT≤555μm[25]。英國National Collaborating Centre for Acute Care對以往大量隨機對照試驗研究進行總結和分析的結果，總結出HT患者的診療流程：角膜厚度>590μm，眼壓21～32mmHg和角膜厚度555～590μm，眼壓21～25mmHg的不需要治療，定期監測眼壓、視乳頭、視野；角膜厚度555～590μm，眼壓25～32mmHg需要給予β受體阻滯劑治療；角膜厚度<555μm，眼壓超過21mmHg和無論角膜多厚只要眼壓>32mmHg就需要給予前列腺素類似物治療，治療的同時監測眼壓、視乳頭、視野。高眼壓癥的發展是一種慢性、良性的過程，少數患者可能轉變為開角型青光眼，對具有危險因素的患者，雙眼眼壓不對稱、視敏度低等，應密切隨訪，如出現了青光眼的早期征象，應積極治療，盡早保護患者的視力。