糖尿病防治中適度醫療干預與人體自然力的協調統一*

夏文芳 孔 雯 季湘年

①華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院 湖北武漢 430022

糖尿病、肥胖、高脂血癥、高尿酸血癥等慢性代謝性疾病在世界各國都正成為日益嚴重的公共健康問題。中國在過去的二三十年，伴隨著社會經濟的快速發展，大眾的飲食習慣也發生了巨大的變化，從傳統飲食方式逐漸轉向了營養過剩的高能量飲食方式。隨之而來，國內的疾病譜已呈現明顯的變化。其中，尤為突出是，中國糖尿病患病率已由1980年的0.67%增加至2013年的10.9%，并以1.1億的患病人數居世界首位[1]。糖尿病及其并發癥不僅給患者帶來痛苦，同時給國家、社會和家庭帶來巨大的經濟負擔。在《“健康中國2030”規劃綱要》中提出，要實現“健康中國”的目標，防控糖尿病是實施慢性病綜合防控戰略中不可或缺的極為重要的組成部分。

提高生活質量，延長患者生命一直是從醫者的神圣使命。近幾十年來，醫學領域在不斷探索，尋找治療糖尿病的良方。新型糖尿病治療藥物不斷涌現，眾多糖尿病治療指南在不斷地更新。但近年的研究表明：無論是歐美發達國家，還是發展中國家如中國，僅僅依靠醫療干預目前均未能有效遏制該疾病的病情演變及發展態勢，糖尿病控制狀況不容樂觀。如何有效預防、控制糖尿病等慢性代謝性疾病已經超出臨床醫學的范疇，成為急需尋求解決方法的公共衛生問題。眾所周知，糖尿病是一種與不良生活方式密切相關的疾病，健康的生活方式對該疾病有著不可忽視的裨益。因此，通過倡導健康的生活方式，扶持人體自然力可能是對糖尿病的發生、發展及轉歸更為有效的措施[2]。本文將探討國內外臨床診治現狀下，通過梳理循證醫學證據，如何不單純地依靠藥物等醫療措施，而從健康的生活方式著手，構建糖尿病患者醫療干預與人體自然力的協調統一，從而實現從傳統的“以疾病治療為中心”轉變為現代“以健康促進為中心”的健康理念。

1 扶持人體自然力在糖尿病治療中的重要作用

根據最新的流行病學調查數據，我國糖尿病成人患病率為10.9%，糖尿病前期在成人中的比率更是高達35.7%。如此龐大的糖尿病前期人群是未來發展成為2型糖尿病的潛在人群，如果不采取有效措施遏制糖尿病前期向糖尿病的自然進展，未來20年我國糖尿病患病率還會呈持續爆發式增長。糖尿病前期為正常人和糖尿病的中間病理狀態，是一個可逆的時期，也是干預的重要時機。研究證實，對該人群進行早期干預，可使2型糖尿病發病風險降低58%[3]。但在這一中間狀態，是應該早期就給予藥物治療還是進行生活方式干預扶持人體自然力？非醫療手段能否有效緩解從糖尿病前期發展成為糖尿病？

追溯至20世紀80年代，隨著當時中國社會經濟和生活水平的逐步提高，糖尿病開始呈逐漸增加的趨勢。是否能通過采取一些非醫療措施來預防延緩糖尿病的發生？在此背景下，大慶糖尿病預防研究(以下簡稱“大慶研究”)于1986年正式執行[4]。這是全世界首項證明生活方式干預可以預防糖尿病的隨機分組研究。研究中對糖尿病前期人群采取扶持人類自然力的生活方式干預，給患者以營養和運動指導方案。具體包括減少單糖、酒精等攝入量，飲食中增加蔬菜，指導肥胖或超重患者增加日常活動量，如每天≥20分鐘的中等強度活動等。研究結果首次證明，通過接受上述為期6年簡單的生活干預方式，非醫療藥物措施就能夠顯著減少糖尿病的發生，其降低幅度達30%～50%，即發生糖尿病的風險減少了接近一半。后期進一步長達20年的隨訪研究結果再次表明，通過以飲食和運動為內容的健康生活方式，可以長期持久地減少中國糖尿病前期發展成為糖尿病。而未接受生活方式干預的糖尿病前期人群，20年后92%的人群會發生糖尿病。

美國預防糖尿病計劃研究也證實非醫療干預措施，例如改變高熱量的飲食習慣、減少脂肪等食物攝入、堅持中等強度的運動(每周≥150分鐘)，3年時間可使糖尿病前期人群進展成為2型糖尿病的風險下降58%，效果甚至優于使用藥物二甲雙胍治療[3]。另一項芬蘭糖尿病預防(Finnish Diabetes Prevention Study,DPS)研究亦對糖尿病前期人群采用根據患者特點的個體化生活方案，目標是將患者體重減少5%，包括每天至少30分鐘的有氧運動和阻力鍛煉，飲食中減少脂肪攝入，最終可下降2型糖尿病發生風險的43%[5]。

日本和印度等國的研究都證實糖尿病前期人群僅僅接受適當的生活方式干預，即可有效延遲或預防2型糖尿病的發生，效果優于藥物治療干預。并且這種生活方式干預預防糖尿病的作用是可以長期維持的，原因可能在于指導下的生活方式干預期間受試者所養成的良好生活習慣，即人體自然力的正向扶持可使糖尿病高危人群終身受益。

納入43個臨床研究，49 029名患者的薈萃分析顯示，生活方式干預可降低39%的糖尿病風險，而藥物干預可降低36%的疾病風險[6]。在停止干預研究后繼續觀察7.2年，生活方式干預仍可減少28%的糖尿病風險，而藥物干預停止17周后對糖尿病預防效果消失。對于糖尿病高風險人群，生活方式以及藥物干預均可以降低糖尿病風險。但藥物治療效果短暫，生活方式干預的效果則可持續長達7年。所有干預方式的效果隨時間的推移而下降，這意味著必須采取持續的干預方式以降低糖尿病患病風險。

對于已診斷為糖尿病的患者，國內外指南均明確指出[7]，2型糖尿病的基礎治療措施依然是生活方式干預，并且應貫穿于糖尿病治療的始終，即糖尿病患者無論接受臨床醫療干預與否，都應持續不斷地進行健康的生活方式。由此可見，人體自然力在糖尿病治療中的重要地位。由瑞金醫院內分泌科開展的上海社區人群糖尿病研究顯示，通過3年的隨訪觀察，新診斷糖尿病人群中，僅通過飲食控制與運動等生活方式干預，61.1%的人能夠控制達標。隨著年齡的增長，糖尿病病程的進展， 血糖的逐漸升高，常需要聯用多種臨床醫療措施控制糖尿病，但生活方式干預依然是所有治療的基礎。

2 如何進行正確的生活方式治療

雖然生活方式干預是糖尿病治療的基石，但知易行難。要讓糖尿病患者接受健康的生活方式，必須給予行之有效并易操作的指導。每位患者都需要由營養師或者糖尿病醫生制定個體化的營養和運動方案。首先要評估患者的營養狀況，再根據患者的綜合情況設定健康目標，進而制定個體化的營養和運動方案。通過控制患者攝入的總能量，達到患者的代謝控制目標，同時需注意各種營養素的均衡分配，并盡可能兼顧患者個體的飲食習慣和喜好。2型糖尿病患者通過指導，逐漸改變既往不健康的生活方式，減少糖、脂和酒精的攝入，配合與身體狀況相適應的體育鍛煉，糾正不良生活行為。即便是使用藥物和胰島素的患者，也積極鼓勵調整飲食和適度鍛煉來配合藥物治療，控制病情的進展。

醫學營養治療是臨床條件下對糖尿病的營養問題采取的特殊干預措施，是糖尿病及其并發癥預防、治療、自我管理以及教育的重要組成部分。糖尿病治療指南對飲食治療做出了更具體的規定。指南建議，每日飲食總熱量中，碳水化合物占45%～60%，蛋白質15%～20%，脂肪應占25%～35%，同時限制飽和脂肪的含量[7]。合并不同疾病的患者可根據病情給予調整，例如糖尿病腎病患者需減少蛋白質攝入量。除碳水化合物、蛋白質、脂肪三大營養素外，鼓勵糖尿病患者多吃富含膳食纖維的食物，如蔬菜、粗糧和水果等。

體育鍛煉有益于糖尿病病情控制，亦是糖尿病防治措施中的重要環節。長期運動可促進新陳代謝，促進糖原的氧化代謝及心血管功能，幫助患者保持理想體重，提高胰島素敏感性，減少胰島素的用量，有助于控制血糖，減少高血脂、動脈粥樣硬化等心血管危險因素。2型糖尿病患者規律運動堅持8周以上即可降低糖化血紅蛋白(Hemoglobin A 1 C,HbA1c)0.66%，可媲美口服降糖藥物單藥治療的效果。因此，鼓勵患者規律運動，養成運動習慣。建議每天運動不少于30分鐘～45分鐘，毎周至少3天～5天，或每周運動至少150分鐘，避免空腹運動。如能堅持長期的規律運動，已證實糖尿病患者病死率有顯著降低。需注意的是，如果單純改變生活方式不能使血糖控制達標，應及時開始藥物治療。

3 現有糖尿病醫療現狀中應注意避免過度治療

目前，隨著醫療技術的不斷發展，過度醫療也愈來愈成為不可忽視的臨床問題，不僅浪費了醫療資源，還給患者的健康帶來了隱患。在糖尿病的治療方面也存在過度醫療，尤其是老年糖尿病患者。老年糖尿病患者對低血糖耐受性差，當出現低血糖時無明顯癥狀，易發生嚴重低血糖。反復發生的低血糖及嚴重低血糖會對患者直接造成生命威脅，誘發心腦血管疾病的發作，甚至導致致死性事件。Lipska等[8]研究發現美國有相當大比例的老年糖尿病患者接受了潛在的過度治療，以強化血糖控制為目標的臨床治療理念實際上造成了一定程度的過度治療。

采用醫療干預嚴格控制血糖的必要性仍有爭論。20年前DCCT(Diabetes Complications and Control Trial)[9]、UKPDS(United Kingdom Prospective Diabetes Study)[10]等研究證實強化降糖治療能夠顯著降低視網膜病變、腎病和神經病變等微血管并發癥風險。但在探索控制更低的血糖是否會獲益時，得到了相反的答案。在糖尿病領域引起廣泛關注的2008年ACCORD(The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study)[11]、 Advance(Action in Diabetes and Vascular Disease:Preterax and Diamicron-MR Controlled Evaluation)[12]、VADT(Veterans Affairs Diabetes Trial)[13]的研究結果揭示，以過低HbA1c目標值(<6.0%)引導下的過度降糖治療無明顯心血管事件受益甚至增加心血管事件，反而可能會引起低血糖和體重增加，給患者帶來危害。尤其對于長病程、年紀大的糖尿病患者，如已有多個心血管危險因素或曾發生過心血管病變，過于嚴格的降糖措施并未帶來心血管獲益。被迫提前終止的ACCORD 研究的結果顯示，采用更低降糖目標的治療組需救助的低血糖不良事件、體重增加(>10kg)發生率均明顯增加，與強化血糖控制與全因死亡的風險增加相關。其全因死亡率升高原因可能與強化治療組過低的血糖控制目標、過快的HbA1c下降速度以及既往是否發生過心血管事件等多種因素相關。Roumie等[14]在一項研究中發現，約17.8萬2型糖尿病患者在應用二甲雙胍治療的基礎上，加用胰島素或磺脲類藥物控制血糖，兩者都會使患者非致死性心血管事件和全因死亡率增加。NICE-SUGAR(Normoglycemia in Intensive Care Evaluation-Survival Using Glucose Algorithm Regulation)研究證實，對于重癥患者，強化降糖治療90天，死亡率明顯增加[15]。

糖尿病過度治療目前已證實有以下危害。

低血糖：低血糖是糖尿病治療中最常見的不良反應，嚴重低血糖會導致患者出現意識障礙甚至昏迷，長期嚴重低血糖還會導致患者出現腦損傷，認知功能障礙。1型糖尿病患者采用胰島素強化治療后，低血糖風險較常規治療增加2倍～3倍。約4%～6%的1型糖尿病患者會死于低血糖。2型糖尿病患者伴有嚴重低血糖時死亡風險亦顯著增加。VADT、UKPDS、ADVANCE和ACCORD研究均證實， 2型糖尿病患者接受強化降糖治療時，低血糖總體發生風險和嚴重低血糖發生風險均明顯增高。

體重增加：DCCT試驗中，強化治療使得超重的風險增加33%。UKPDS研究、ADVANCE研究和ACCORD研究表明，與常規組相比，強化治療組患者體重增加風險顯著增高。此外，由于強化治療導致低血糖發生頻率增加，患者往往被迫或者預防性進食，以避免低血糖的發生，這些額外攝入的熱量會進一步增加體重。而體重增加又是導致糖尿病患者并發癥和死亡風險的危險因子。

高胰島素血癥：強化治療注射胰島素后，會使患者血中外源性胰島素水平升高，研究發現長期的高胰島素血癥與糖尿病患者發生癌癥的風險相關。一些回顧性、觀察性研究提示，胰島素注射劑量與糖尿病患者癌癥風險相關。

4 構建適度治療與人體自然力之間和諧統一

適度的醫療干預與人體自然力之間并不矛盾，構建兩者之間的協調統一是當前的重要任務。根據患者疾病特征，采用合適的治療方案有利于促進人體自然力的恢復，幫助患者機體得到修復。例如，新診斷的2型糖尿病患者，當血糖明顯升高時，高糖毒性可造成胰島β細胞功能短期內出現功能減退甚至衰竭。針對這部分患者，及時啟動胰島素強化治療[16]，即便是短期治療，能顯著改善高糖毒性，使胰島β細胞功能得到恢復。這樣可能在未來較長時間內，患者停用胰島素，單用口服藥物或飲食運動治療，即可保持理想的血糖。通過合理的治療方案可誘導某些新診斷的2型糖尿病患者至少長達幾年的“蜜月期”，甚至長期緩解。適度的治療幫助人體自然力的再發揮。

生活方式干預是糖尿病最重要的基礎治療手段，貫穿于糖尿病治療全程。有些較輕的2 型糖尿病患者，單純通過生活方式干預即可良好控制血糖。一旦診斷糖尿病或者是糖尿病高危人群，即應開始接受規范化的糖尿病教育。其目的在于讓患者充分了解糖尿病相關知識，學會健康的生活方式，正向引導，協調機體充分發揮人體自然力的作用。糖尿病教育內容包括飲食、運動、血糖監測和自我管理能力的指導。國內外指南均推薦2型糖尿病患者首先行生活方式干預，而后加用二甲雙胍，血糖控制不佳時再聯用降糖藥物等進行控制。

強化降糖應實行個體化，應根據患者的年齡、病程、病情嚴重程度、并發癥情況、合并癥情況、經濟條件、依從性、預期壽命等進行綜合考慮，確定個體化血糖控制目標，制定以患者為中心的糖尿病管理模式。尤其對于高齡、長病程、易發生嚴重低血糖、有嚴重的合并癥、有心腦血管疾病的患者，要綜合考慮血糖控制對患者的利弊，制定合適的血糖控制目標，不宜將血糖降得過低過快，應放寬HbA1c達標水平。

在糖尿病的防治上，基于目前的循證醫學證據，倡導個體化的健康生活方式，積極發揮人體自然力的作用，并與適度的醫療干預協調統一，形成以健康促進為中心的理念，應成為糖尿病防治的基本措施。