精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)對(duì)傳統(tǒng)知情同意原則的挑戰(zhàn)

管開(kāi)明

①武漢科技大學(xué)馬克思主義學(xué)院 湖北武漢 430065

自2011年美國(guó)國(guó)家研究理事會(huì)正式提出精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)概念以來(lái)，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃陸續(xù)在世界各國(guó)展開(kāi)。2015年1月，美國(guó)正式啟動(dòng)總統(tǒng)奧巴馬在國(guó)情咨文中提出的“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”；歐盟以精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)其創(chuàng)新藥物二期計(jì)劃；英國(guó)開(kāi)展十萬(wàn)人測(cè)序計(jì)劃并成立精準(zhǔn)癌癥研究所；日本的科技創(chuàng)新計(jì)劃也將精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)內(nèi)容列入其中。2015年3月，“首次精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)戰(zhàn)略專家會(huì)議”在科技部召開(kāi)，這標(biāo)志著中國(guó)版“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”的正式啟動(dòng)。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究已成為新一輪國(guó)家科技競(jìng)爭(zhēng)的戰(zhàn)略制高點(diǎn)。我們希冀精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)能造福于人民的疾病診療和健康促進(jìn)。與此同時(shí)，對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)所面臨的倫理學(xué)挑戰(zhàn)也需要引起重視。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)由于涉及不同人群的生物材料，因此觸及文化敏感的隱私問(wèn)題，個(gè)人的權(quán)利和利益保護(hù)問(wèn)題，包括知情同意問(wèn)題[1]。作為生命倫理學(xué)的四大基本原則之一，對(duì)于參與精準(zhǔn)化疾病預(yù)防、治療和研究的受試者，無(wú)疑必須遵守知情同意原則。知情同意原則包括信息的告知、對(duì)信息的理解以及同意是否自主。但是，在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)情境下，知情同意的這幾個(gè)環(huán)節(jié)面臨挑戰(zhàn)。

1 精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中告知的困惑

告知是知情同意的必要條件。有效的知情同意要求向病人、受檢者、樣本捐贈(zèng)者提供全面、準(zhǔn)確和必需的信息。醫(yī)務(wù)工作者如果不對(duì)患者告知信息或告知的信息不充分，患者就沒(méi)有信息可以理解或無(wú)法充分理解信息，更加無(wú)法出于自主地給予同意。在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中，告知存在以下三個(gè)方面的困難。

首先，告知的充分性問(wèn)題。信息告知與否以及告知的程度，既取決于被告知主體作出明智自主決策的權(quán)利被影響的程度，也與信息的客觀真實(shí)性緊密相關(guān)。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是“通過(guò)基因組、環(huán)境和生活方式在個(gè)體健康和疾病中作用及其相互作用的理解，為個(gè)體研發(fā)適合于個(gè)體的預(yù)防、診斷和治療方法”[2]。但是，由于基因本身的獨(dú)特性和復(fù)雜性，基因組及其與環(huán)境、生活方式在疾病中的相互作用是復(fù)雜的，臨床研究者可能事先也不完全清楚基因診療過(guò)程中可能發(fā)生的嚴(yán)重不良反應(yīng)；精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)涉及建立百萬(wàn)級(jí)個(gè)體的基因、臨床、環(huán)境、生活方式的數(shù)據(jù)庫(kù)，而這些生物樣本數(shù)據(jù)在未來(lái)將會(huì)被如何使用是不確定的。這些都會(huì)導(dǎo)致在征求參與者的知情同意時(shí)無(wú)法做到充分的告知。盡管理想狀況下的“盡善盡美的告知”在實(shí)際的醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)中是不可能存在的，但受試者至少應(yīng)該理解他們參加研究的潛在風(fēng)險(xiǎn)與獲益。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究很難滿足這些要求。

其次，告知的范圍問(wèn)題。在精準(zhǔn)醫(yī)療的基因組測(cè)序中，會(huì)產(chǎn)生大量的、可能涉及受檢者現(xiàn)在和未來(lái)的健康狀況的信息，那么對(duì)于基因組測(cè)序的結(jié)果，提供測(cè)序的人員是否應(yīng)該將所有檢測(cè)結(jié)果向受檢者告知。這涉及在知情同意過(guò)程中參與者的價(jià)值觀問(wèn)題，因?yàn)槭軝z者對(duì)于涉及自身的某些信息(如他的基因組結(jié)構(gòu)，對(duì)哪些疾病具有易感性等)具有不知曉的權(quán)利，類似的信息告知可能會(huì)導(dǎo)致個(gè)人心理負(fù)擔(dān)加重，使個(gè)體的生活自主性受到侵蝕[3]。此時(shí)，普遍性的信息告知便成為值得商榷的問(wèn)題了[4]。同時(shí)，這也涉及受檢者的隱私和保密性問(wèn)題。比如，在檢測(cè)受檢者是否存在引起遺傳疾病或疾病易感性的測(cè)序中，偶然或意外發(fā)現(xiàn)了親子不匹配或其中有人擁有XXY染色體，那么這類信息是否應(yīng)該告知受檢者？

最后，風(fēng)險(xiǎn)的告知問(wèn)題。知情同意要求研究機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員履行相應(yīng)的告知義務(wù)，使患者、受試者或受檢者在充分了解自己參加研究所面臨的潛在風(fēng)險(xiǎn)、付出的代價(jià)和可能取得的收益基礎(chǔ)上做出自主自由選擇。但是，如前所述，臨床研究者事先也不完全清楚在基因診療過(guò)程中可能發(fā)生的各種風(fēng)險(xiǎn)；基于分子表型的疾病細(xì)分在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中具有重要作用，但是疾病基因?qū)W的復(fù)雜性決定了單一的組學(xué)研究很難系統(tǒng)完整解釋疾病的整體生物學(xué)行為，從而進(jìn)行精準(zhǔn)的疾病細(xì)分和治療；基于個(gè)體基因信息所開(kāi)發(fā)的藥物可能對(duì)患者產(chǎn)生哪些不良反應(yīng)是不確定的；基于特異性遺傳學(xué)靶點(diǎn)的基因分型靶向藥物毒性和治療抵抗也是不確定的；即使能夠做到精準(zhǔn)的基因檢測(cè)，也很難給予患者合適的靶向治療。據(jù)美國(guó)德克薩斯大學(xué)MD安德森癌癥中心對(duì)2 600例患者的測(cè)序發(fā)現(xiàn)，僅有6.4%的患者能找到靶向藥物。這表明，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)本身存在風(fēng)險(xiǎn)，其研究結(jié)果具有不可知性。因此，對(duì)于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究的參與者，包括接受基因組測(cè)序的受檢者，樣本數(shù)據(jù)的捐贈(zèng)者以及接受精準(zhǔn)化預(yù)防、診斷和治療的健康人或患者，他們可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)和收益存在很多未知數(shù)。這就使得知情同意的風(fēng)險(xiǎn)告知成為難題。

2 精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)對(duì)傳統(tǒng)“知情同意”模式的挑戰(zhàn)

在知情同意原則中，“理解”是極其重要的中間環(huán)節(jié)。一個(gè)自主的患者只有理解了被告知的信息才能給出同意。如果沒(méi)有了理解，知情和同意之間的連接環(huán)節(jié)就斷掉了，知情同意就會(huì)淪為以知情同意書(shū)為表現(xiàn)形式的形式主義。所謂“理解”就是指患者明白被告知的信息內(nèi)容，包括可能會(huì)發(fā)生的行為以及行為可能帶來(lái)的后果。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是基于個(gè)體基因或遺傳信息，通過(guò)識(shí)別不同個(gè)體在基因組成或基因表達(dá)上的差異來(lái)對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化治療。但是，如上文所述，臨床研究者可能事先也不完全清楚基因診療過(guò)程中可能發(fā)生的嚴(yán)重不良反應(yīng)；精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)涉及建立百萬(wàn)級(jí)個(gè)體的基因、臨床、環(huán)境、生活方式的數(shù)據(jù)庫(kù)，在采集樣本時(shí)，關(guān)于未來(lái)研究的目的、研究方法、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)以及收益等詳細(xì)信息，研究者可能無(wú)法向受試者提供，這些生物樣本數(shù)據(jù)在未來(lái)將會(huì)被如何使用是不確定的，受試者也難以對(duì)參加生物樣本庫(kù)研究的風(fēng)險(xiǎn)和收益作出真實(shí)判斷[5]。這使得傳統(tǒng)的“知情同意”模式無(wú)法有效的實(shí)施。

針對(duì)這一情況，人們提出了很多關(guān)于“知情同意”的變體模式。有學(xué)者提出“寬泛的同意”(broad consent)，即在受試者初始同意時(shí)不給出具體的信息，但保留監(jiān)督，并在可行的情況下持續(xù)給予受試者提供相關(guān)信息的方式[6]。這一知情同意的變體模式得到了美國(guó)衛(wèi)生與公眾服務(wù)部的支持[7]。但一些學(xué)者認(rèn)為這種“寬泛的同意” 使得受試者無(wú)法準(zhǔn)確了解將來(lái)研究的性質(zhì)、風(fēng)險(xiǎn)、收益以及其他研究信息，實(shí)質(zhì)上是沒(méi)有向受試者提供充分的信息，因此不滿足共同法案的基本要求[8]。“動(dòng)態(tài)的同意”則是另一種知情同意的變體模式。它利用在線數(shù)據(jù)技術(shù)與參與者溝通和聯(lián)系，提供給他們?cè)谝粋€(gè)變化的環(huán)境中需要的信息[9]。此外，也有學(xué)者指出，應(yīng)當(dāng)完全拋棄固有的“知情同意”模式，代之以“所有權(quán)法”，它使用一種“禮物關(guān)系”作為生物樣本數(shù)據(jù)庫(kù)的基礎(chǔ)[10]。

除了探索知情同意的變體模式之外，有人提出應(yīng)當(dāng)通過(guò)教育公眾來(lái)減少“理解”難度的增加對(duì)現(xiàn)有“知情同意”模式的影響。他們提出，教育是一種更軟的監(jiān)管工具，它處于艾爾斯和布萊斯懷特的監(jiān)管金字塔的底層[11]，很明顯教育工具需要提高。而且這一提高最好發(fā)生在個(gè)人坐在醫(yī)生辦公室面臨一種關(guān)于他自己或所愛(ài)的人的嚴(yán)肅的或創(chuàng)傷性的醫(yī)療決策之前[12]。我們應(yīng)當(dāng)提高基因教育來(lái)確保所有未來(lái)的患者或研究參與者以及基因服務(wù)的消費(fèi)者對(duì)人類遺傳學(xué)以及精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的潛在能力和限度有一個(gè)合理的最低的理解，借此促進(jìn)自主決策。值得注意的是，美國(guó)衛(wèi)生與公眾服務(wù)部從2008年起已經(jīng)有一項(xiàng)提高基因組健康素養(yǎng)的項(xiàng)目——個(gè)體化的衛(wèi)生保健計(jì)劃政策[13]。

但是，這一措施只考慮到了理解難度的增加對(duì)患者或受試者的影響。實(shí)際上，這一影響同樣困擾著醫(yī)生。在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代之前，疾病的診斷主要是臨床專家、兒科醫(yī)師、神經(jīng)學(xué)家、腫瘤學(xué)家和其他一些專家的職能。但是在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代，各科醫(yī)生的區(qū)別將不再存在，取而代之的可能是醫(yī)生與 人工智能的聯(lián)合診療。在這種情況下，這些醫(yī)生需要具有恰當(dāng)?shù)挠?xùn)練以便提供給患者個(gè)體化的服務(wù)。例如，全基因組測(cè)序結(jié)果的解釋、根據(jù)基因組新消息制定預(yù)防和治療策略以及在處方中應(yīng)用藥物基因組學(xué)原則和產(chǎn)品。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)經(jīng)常涉及到基因組測(cè)序或其他復(fù)雜的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，這可能增加在一系列臨床任務(wù)上花費(fèi)的時(shí)間[14]。也就是說(shuō)，復(fù)雜的大數(shù)據(jù)使得醫(yī)務(wù)工作者的學(xué)習(xí)成本增加，實(shí)質(zhì)上也使理解難度增加。可想而知，對(duì)于普通人，對(duì)于具備專業(yè)知識(shí)和素養(yǎng)的醫(yī)務(wù)工作者來(lái)說(shuō)理解的難度都會(huì)增加，對(duì)于普通人，尤其是深受病痛折磨的患者來(lái)說(shuō)，理解的難度幾乎可以等同于不能理解。在這種情況下我們是否還要堅(jiān)持在“知情同意”原則中務(wù)必確保患者的理解是值得進(jìn)一步討論的。

3 精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)對(duì)個(gè)人自主的威脅

自主是知情同意的大前提，如果患者沒(méi)有自主，那么知情同意對(duì)于他來(lái)說(shuō)就是不適用的。在醫(yī)學(xué)生命倫理學(xué)中，知情同意中的自主指的是患者個(gè)人所具有的自我決策的能力。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)采取前瞻性的大型隊(duì)列研究方法，通過(guò)基因標(biāo)本和信息的數(shù)據(jù)共享，為個(gè)體研發(fā)適合于個(gè)體的預(yù)防、診斷和治療方法。因此，廣泛開(kāi)展精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)需要大量數(shù)據(jù)，要求建立生物樣本庫(kù)。《赫爾辛基宣言》2013版第32條明確規(guī)定：“對(duì)于使用可識(shí)別身份的人體材料或數(shù)據(jù)的醫(yī)學(xué)研究，如利用生物樣本庫(kù)或類似儲(chǔ)存地的材料或數(shù)據(jù)進(jìn)行的研究，醫(yī)生必須尋求受試者對(duì)采集、儲(chǔ)存或再次使用的知情同意。”[15]但是，對(duì)生物樣本數(shù)據(jù)的采集、儲(chǔ)存或使用，不僅涉及某一個(gè)體的知情同意，還可能涉及與受試者相關(guān)的某一群體。生物樣本數(shù)據(jù)庫(kù)從孤立的種群基因、具有良好醫(yī)學(xué)特性(例如長(zhǎng)壽或更少患某種疾病)的人群、少數(shù)民族、易患某一疾病的家族、生活在同一條件下或共享同樣遺傳信息的人群以及受罕見(jiàn)疾病影響的患者中收集生物材料。基因信息與其他信息的不同之處在于，它不僅僅屬于個(gè)人，還屬于其所在家族。個(gè)人的病史或基因檢測(cè)結(jié)果往往包括了其他家族成員的病史或基因檢測(cè)結(jié)果。很多遺傳疾病屬于家族性疾病，當(dāng)個(gè)人參加基因檢測(cè)和涉及基因檢測(cè)結(jié)果的應(yīng)用時(shí)，個(gè)人和家族成員就會(huì)面臨知情同意的范圍及自主權(quán)利的劃分與界定問(wèn)題。比較典型的例子就是，參加精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究計(jì)劃的個(gè)體往往被要求提供有關(guān)家庭成員的信息，在家庭成員不知情的情況下，個(gè)人能否完全自主決定提供相關(guān)信息，還是必須征得家庭成員的同意？事實(shí)上，在實(shí)際生活中已經(jīng)出現(xiàn)這樣的事例。美國(guó)一位受試者參與了一項(xiàng)有關(guān)精準(zhǔn)醫(yī)療的基因研究，她未征得父親的同意，按照研究方案要求提供了父親的相關(guān)醫(yī)療信息，為此受到父親的控告[16]。

這表明，基于基因信息的二次利用以及在類似基因等遺傳信息的揭示和保護(hù)方面，個(gè)體知情同意和自主權(quán)與其家族是緊密相關(guān)的。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)特別強(qiáng)調(diào)個(gè)人權(quán)利和個(gè)人自主的重要性。然而，真正意義上的個(gè)人自主或自我決定需要基于“數(shù)字化+基因測(cè)序”的個(gè)體化醫(yī)學(xué)的支持，否則只能是一種抽象的權(quán)利原則[17]。在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)情境下，個(gè)人不再是道德權(quán)利的唯一主體，不再是道德考慮的特權(quán)對(duì)象，各式各樣的群體、社區(qū)、人群都應(yīng)當(dāng)被給予適當(dāng)?shù)牡赖驴剂俊Ｒ虼耍鼈惱韺W(xué)開(kāi)始思考一些新的問(wèn)題，知情同意開(kāi)始在生命倫理學(xué)中被描述為群體反饋[18]，個(gè)體的知情同意將轉(zhuǎn)變?yōu)槿后w自主。 如此一來(lái)，個(gè)人自主就要向群體自主讓步。那么在知情同意原則中，究竟是以個(gè)人自主還是群體自主作為自主的標(biāo)準(zhǔn)，以及二者發(fā)生矛盾時(shí)如何取舍就成了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)情境下需要深入探討的理論和現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。

綜上所述，在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)情境下，傳統(tǒng)的知情同意原則將何去何從尚處于探索階段。在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代，應(yīng)當(dāng)對(duì)傳統(tǒng)的知情同意原則進(jìn)行補(bǔ)充，構(gòu)建出新的知情同意原則的實(shí)踐模式，以使其更好地發(fā)揮作用，在保障精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)健康有序發(fā)展的同時(shí)，最大程度保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員的權(quán)益。