顏面部注射填充致盲的預防和處理

董文芳，顧勤浩，何樂人

(中國醫學科學院 北京協和醫學院整形外科醫院整形七科，北京100144)

顏面部注射填充通過將填充物注射至皮內、筋膜、肌肉、骨膜等，達到修整面部輪廓和年輕化的目的[1]。目前常用填充物包括透明質酸、自體脂肪、膠原蛋白等。相對于開放手術，顏面部注射填充具有創傷小、恢復快、效果滿意等優勢[2]，卻也存在致盲和腦栓塞風險。早在20世紀初期，即有注射液體石蠟治療馬鞍鼻致盲的病例報道[3]。近年來，隨著顏面部注射填充技術的廣泛開展，國內外報道其致盲的病例數量逐漸增多[4]。Lazzeri等[5]分析了既往發表的顏面部注射填充的文獻，其中共發生32例患者致盲。Park等[6]報道了44例患者在顏面部注射填充后出現眼動脈及其分支的栓塞。Li等[7]薈萃分析了75例顏面部注射填充后失明的病例。Beleznay和Carruthers[8]也分析了既往報道的98例顏面部注射填充后失明患者，52例來自韓國，13例來自中國。總結上述文獻，顏面部注射填充致盲具有如下特點：①病例報道數量逐年增加。②眉間注射填充致盲發生率最高。③眼動脈、視網膜中央動脈及其分支栓塞為主要原因。④失明均發生在術中或術后即刻。⑤致盲病例中，注射自體脂肪者數量最多，其次是透明質酸，最少的是膠原蛋白。⑥注射自體脂肪致盲者復明率最低，透明質酸復明率較高。現對顏面部注射填充致盲的預防和處理進展進行綜述。

1 發生機制及臨床表現

顏面部注射填充致盲與眼動脈、視網膜中央動脈及其分支阻塞相關，視網膜血流中斷90 min即可造成不可逆性壞死[5]。造成血管阻塞的機制尚無定論，目前最推崇的為逆行栓塞理論：填充物誤入動脈，當注射壓力高于眼動脈舒張壓時，填充物逆行進入眼動脈并將其栓塞；當停止注射、注射壓力降低時，填充物將沿眼動脈分支栓塞視網膜中央動脈終末支。當注射壓力更高或注射時間更長時，填充物將逆行進入頸內動脈繼而進入腦血液循環形成腦栓塞[9-10]。填充物致盲患者行眼底血管造影時，可見眼動脈、視網膜中央動脈栓塞。在顏面部靠近眼動脈及分支走行區(如眉間和鼻部)進行注射填充時，致盲病例數量最多，均支持逆行栓塞理論。注射填充致盲的其他可能機制有血管痙攣，血流受阻；針頭損傷血管壁啟動內源性凝血途徑；填充物劑量過大導致局部組織水腫，壓迫附近血管；局部血腫壓迫血管，影響血運。

失明、眼痛、頭痛是注射填充致盲最常見的臨床癥狀。眼動脈、視網膜中央動脈及其分支栓塞的臨床癥狀與動脈栓塞的位置和程度相關。高位置的完全栓塞，對視覺影響最大。依據眼動脈栓塞嚴重程度，可分為完全型栓塞和不完全型栓塞[11]。完全型眼動脈栓塞表現為迅速失明、眼痛、同側偏頭痛，眼底血管造影示視網膜及脈絡膜無灌注，眼底檢查黃斑區無“櫻桃紅斑”。眼動脈、睫狀前動脈支與睫狀后長動脈支血流中斷，累及睫狀體導致眼痛。視網膜中央動脈栓塞也可表現為迅速失明，但多無眼痛，眼底血管造影示脈絡膜保留灌注、視網膜無灌注，眼底檢查可見黃斑區“櫻桃紅斑”。當脈絡膜血管有灌注時，黃斑區呈“櫻桃紅斑”表現，這與血管損傷速度、脈絡膜低灌注的程度及持續時間相關[12]。不完全型眼動脈栓塞及視網膜中央動脈栓塞時，脈絡膜可由睫狀后動脈的血液供應，因此可見“櫻桃紅斑”表現。除此之外，注射填充致盲還可表現為上瞼下垂、眼球活動障礙、復視等，與眼動脈栓塞、眼動脈肌支缺血導致眼肌功能障礙相關[13]。

2 注射填充致盲的預防

顏面部注射填充致盲預后差且缺乏有效治療措施，因此預防栓塞的發生至關重要。注射填充面部任何部位，整形外科醫師均應謹慎操作并且充分告知患者操作風險。盡管目前對注射填充致盲的預防措施缺乏共識，但應盡一切努力降低填充物進入血管的風險。

2.1掌握顏面部解剖 進行顏面部注射填充前，必須熟練掌握其血管解剖[14]。眼動脈起自頸內動脈，發出眶上動脈、滑車上動脈、淚腺動脈、鼻背動脈等分布于前額中部、眼部和上鼻部。對眉間、鼻部進行注射填充時，填充物可直接通過眼動脈分支栓塞眼動脈致盲，因此稱眉間、鼻部為高風險區域。不推薦初學者對高風險區域進行注射。

面動脈起自頸外動脈，穿經下頜下三角，在咬肌止點前緣處，斜向前上行，沿口角和鼻翼外側發出下唇動脈、上唇動脈和鼻外側動脈，至內眥處改稱內眥動脈。鼻背動脈與內眥動脈吻合率為40%～58%，溝通了頸內動脈與頸外動脈系統[15-16]。填充物可以通過豐富的血管吻合支栓塞眼動脈，同時可以栓塞腦部供血動脈，形成腦栓塞。因此，顏面部任何部位的注射填充均有致盲風險。此外，整形外科醫師應謹慎對待手術重建區域、創傷組織修復區域，因為新生血管的形成明顯增加了血管解剖變異及操作風險。

2.2小劑量緩慢注射 在顏面部注射填充致盲的病例報道中，注射量約為0.5 mL或更少[17]，說明小劑量填充物即有栓塞動脈的風險。若高壓、大劑量注射，填充物還可逆行進入頸內動脈、大腦血液循環，導致腦血管栓塞[9]。因此，臨床操作中，推薦使用1 mL注射器緩慢低壓注射，若注射過程中出現皮膚蒼白、斑點狀變色(網狀斑)，考慮該處皮膚供血動脈栓塞，應立即停止操作。同時，每次給藥量小于0.1 mL[18]。即使填充物不慎進入血管，會很快流向周邊血管，降低大量填充物進入眼動脈的風險[10,19]。注射時通過不斷調整針頭方向，避免填充物在同一部位大量聚集。

2.3熟知填充物性質 填充物的抽吸和注射壓力取決于注射器針頭長度，直徑和填充物的生化結構，流變性質。彈性和黏性是填充物的兩項最重要、最具特征的力學性質。彈性表示抗切應變的能力，彈性越大，剛性越強，表示抗變形能力越強。黏性表示液態下抗剪應力的能力。填充物的彈性和黏性越大，抽吸或注射時所需壓力越大。熟知不同填充物的流變性質有助于對操作時所需注射壓力的判斷。建議測量不同填充物在使用不同注射器注射時所需壓力，尤其當患者需同時注射多種填充物或由助手注射時尤為重要。

2.4使用鈍頭針注射 鈍頭針針頭圓鈍，經體側圓弧形小孔釋放填充物。理論上，鈍頭針較銳針安全，因為鈍頭針針頭接觸到血管、神經，會自動避開，有效降低損傷風險。在一項隨機雙盲對照試驗中，同一患者雙側法令紋分別使用21 G鈍頭針和30 G銳針注射透明質酸進行治療，發現雙側法令紋緩解程度相當，但使用鈍頭針側疼痛(P=0.03)、水腫(P<0.001)、紅腫(P=0.01)、血腫(P<0.001)發生率更低，差異有統計學意義[20]。但是，鈍頭針一旦穿透血管壁，通過大孔徑進入血管的填充物速度會更快、量也會更多。相對于大型號鈍頭針，小型號鈍頭針針頭更加鋒利，穿透血管壁的風險高。Yeh等[21]報道了2例使用25 G、30 G鈍頭針注射透明質酸誤穿動脈的病例，發現30 G鈍頭針針頭鋒利程度與銳針相當。因此，推薦使用直徑25 G或更大的鈍頭針注射，以減少誤穿動脈、栓塞眼動脈的風險。若使用銳針注射填充，建議直接垂直進針至骨膜表面，因為深層次注射可有效減少血管損傷。同時邊緩慢退針邊少量注射填充物，因為即使針頭不慎誤穿動脈，也僅有少量填充劑進入動脈。

2.5注射前回抽試驗 回抽試驗指注射前回抽注射器，若有血抽出，則證明針尖已進入血管，需調整注射位置和方向；若無血抽出，則證明針尖未進入血管，可進行注射。然而已有多項研究證實回抽試驗特異性高而敏感性低，存在假陰性可能，即回抽無血不能除外針尖位于血管內的可能。研究者使用11種型號注射器和24種填充物進行340次體外回抽試驗，發現若以開始回抽后的10 s結果作為判斷標準，回抽試驗陽性率為63%。但臨床醫師回抽的時間一般不超過1 s，若將判斷標準調整為回抽后1 s，則回抽試驗陽性率下降至33%[22]。另一項實驗也證實對于不同填充物，回抽試驗假陰性率約60%[23]。因填充物濃稠、面部血管細且易塌陷，回抽試驗陽性率可能進一步下降[24]。因此，即使注射前回抽無血，仍須警惕填充物誤入血管致盲的風險。

2.6使用血管收縮劑 當動脈擴張時，注射填充誤穿動脈壁，損傷血管風險增高。腎上腺素可收縮血管，降低血管損傷風險，同時減少填充物擴散效應，提高注射填充效果。利多卡因可快速麻痹注射部位有助于觀察注射填充效果，同時緩解注射過程中的疼痛感，提高患者滿意度。另外，填充物與腎上腺素、利多卡因混合注射無藥物相互作用，不影響填充物治療效果，不增加治療的不良反應[21]。

2.7壓迫內眥部血管 超聲已證實沿人體動脈走行方向壓迫皮膚至骨面，可以中斷動脈血流。Rodriguez等[25]建議顏面部注射填充時，壓迫內眥部血管以降低視網膜中央動脈栓塞風險。尸體研究也表明，壓迫眶緣鼻根部可減少血管內填充物進入視網膜中央動脈[26]。但有研究發現活體與尸體面動脈血流動力學存在差異[27]。該研究分別經活體和死亡兔子面動脈注射亞甲藍，觀察視網膜中央動脈是否藍染，前者陽性率5%(1/20)，后者陽性率100%(20/20)。盡管目前尚無實驗直接證實壓迫活體血管能阻止填充物栓塞視網膜中央動脈，但不應因此否認該預防措施的潛在價值。

3 注射填充致盲的處理

無論顏面部注射填充期間患者出現何種視覺異常癥狀，整形外科醫師均應立即停止注射并評估是否出現眼動脈、視網膜中央動脈及其分支栓塞或腦血管栓塞。視網膜血流中斷90 min即可造成不可逆性壞死，因此治療的最初目標是盡早實現組織損傷前視網膜及視神經的再灌注，但對于目前推薦的治療措施是否有效仍存在爭議。

3.1完善應急預案 為更好地處理注射填充致盲，整形外科醫師應建立一套全面的、可行的應急預案。包括眼科專家轉診清單、便捷的交通和專業的急診搶救設備，以便在緊急情況下可快速轉移患者行眼科治療。盡管患者視覺損傷通常發生在注射過程中，但也可能在注射后數小時甚至數天才出現癥狀[8]。因此，必須保證即使在正常工作時間之外，應急預案也應時刻可行。轉診至非專業的急診科或不熟悉血管栓塞致盲處理的醫師，必將延誤治療從而導致嚴重后果。近期研究者就填充物致盲給出相關應急處理意見[8,28-29]，包括降低眼壓、眼球按摩、高壓氧療、透明質酸酶應用等。但必須明確這些個體化治療策略證據水平低，不應該延誤轉診至眼科行專科治療。強烈建議整形外科醫師陪同患者同時前往，以方便提供準確的病史信息，例如注射填充物類型、注射部位、注射劑量以及失明合并的癥狀體征等。

3.2早診斷、早治療 在接受正規眼科治療前，可先采取一些推薦的治療方法。顏面部注射填充時出現的無痛性視覺并發癥并不罕見，例如管狀視野或因血管迷走神經興奮導致視力下降，立即停止注射并讓患者仰臥，上述不適癥狀可逐漸緩解。視力和眼底檢查可協助診斷視網膜中央動脈栓塞[30]。Prado和Rodríguez-Feliz[31]建議準備一個治療包，以便在治療室或轉診途中開始最初治療。Loh等[28]推薦以下治療視網膜中央動脈栓塞的措施。

3.2.1降低眼壓 降低眼壓的治療方法包括患眼滴注0.5%噻嗎洛爾(1滴/次，每日2次)、口服乙酰唑胺500 mg、靜脈滴注20%甘露醇(100 mL/30 min)[18]。此外，噻嗎洛爾可減少房水產生，乙酰唑胺可增加視網膜動脈血流。裂隙燈引導下前房穿刺術可進一步降低眼壓，其療效在急性閉角型青光眼的臨床治療中得到證實，但在注射填充致盲病例中的作用還有待進一步研究。

3.2.2眼球按摩 眼球按摩可降低眼壓、增加視網膜灌注，同時將栓子推移至視網膜周邊區域[18]。人工按摩眼球方法為按壓眼球5～15 s后迅速放松，循環按壓5 min。按摩結束后，檢查視力下降是否改善。另外，若使用戈德曼接觸鏡按摩，可同時進行眼底檢查。視網膜中央動脈栓塞的典型眼底檢查表現為眼底蒼白、黃斑變紅和動脈狹窄。在羥基磷灰石鈣注射填充致盲的病例中，可見白色條紋狀栓子栓塞視網膜終末動脈[32]。

3.2.3抗凝抗炎 抗血小板(阿司匹林)、抗凝(肝素)治療可降低填充物栓塞血管后繼發血栓形成的風險[5]。但當患者同時合并腦栓塞時，抗凝抗板增加腦出血風險，因此應綜合神經系統病情制定抗凝抗板治療方案。全身和局部應用糖皮質激素，可降低炎癥反應，改善注射填充致盲患者預后[5]。必要時給予預防性抗感染治療。一名25歲男性注射羥基磷灰石鈣隆鼻后出現右側上瞼下垂、眼球活動受限、瞳孔擴大、手動視力、皮膚壞死，眼眶CT表現為右內側眼眶及眼瞼高密度沉積物呈線性分布，提示結膜血管多發栓塞。該患者診斷為血管栓塞繼發前段缺血、動眼神經麻痹，經糖皮質激素、抗生素治療3個月后，患者視力、上瞼下垂、眼球活動受限及皮膚壞死均逐漸恢復至正常，僅遺留瞳孔擴大無改善[33]。因為患者未行血管造影，無法確定手動視力是否為眼動脈或視網膜中央動脈及其分支阻塞導致，所以無法判斷糖皮質激素在注射填充致盲方面的治療效果。

3.2.4高壓氧療 高壓氧療不僅可提高動脈血氧含量、擴張眼動脈增加視網膜灌注[8]，還可降低眼內壓和鞏膜淺層靜脈壓，促使血栓向遠處轉移[34]。另外，少數人群(32.1%～40.2%)中存在的睫狀視網膜動脈起源于睫狀后短動脈，可不同程度供應視網膜[35-36]。當視網膜中央動脈阻塞時，若存在睫狀視網膜動脈，則高壓氧療可有望改善視網膜血供而提高視力[37]。但高壓氧療治療周期長、獲取難度大，并可能妨礙其他更有效的治療，降低了在急性期的臨床使用價值。

3.2.5溶栓治療 視網膜中央動脈血栓栓塞后，經靜脈或動脈注射鏈激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑可改善60%～70%患者視力[38-39]。溶栓治療的時間窗為視覺異常出現后97～240 min，且僅對纖維蛋白-血小板栓子或其他可溶性栓子有效，在填充物致盲病例中的療效尚未得到證實。局部和全身使用纖維蛋白酶同樣可改善視網膜中央動脈血栓栓塞預后[40]。

3.2.6透明質酸酶 透明質酸可被透明質酸酶迅速溶解，注射填充區域皮下直接注射透明質酸酶可大幅改善皮膚壞死及眼痛等癥狀。研究證明透明質酸酶可通過滲透作用進入血管，而無須血管內注射[1]。Carruthers等[41]在理論上證實了球后注射透明質酸酶治療透明質酸栓塞眼動脈致盲的可行性。動物實驗數據也證明球后注射透明質酸酶可有效治療透明質酸致盲。但目前臨床沒有使用該技術恢復視力的確鑿證據。Chesnut[42]最近報道了1例透明質酸導致的單側失明，在癥狀出現不久即使用上述技術并恢復了視力。但是，因為患者失明后未行檢眼鏡、血管造影或視神經相關影像學檢查，視力恢復后眼底檢查未見異常，患者中樞神經系統癥狀在行腦部影像學檢查前已完全恢復，因此失明是否由視網膜血管栓塞導致仍值得商榷。對于Chestnut[42]報道的病例，Fagien和Carruthers[43]強調必須明確失明由眼動脈栓塞引起，才能證明球后注射透明質酸酶有效。汪曉楠等[44]報道了為10例透明質酸致盲患者進行球后注射透明質酸酶以嘗試恢復視力，但均失敗。因此，球后注射透明質酸酶治療透明質酸致盲的有效性需要進一步臨床驗證。此外有研究者嘗試在血管造影下直接運用透明質酸酶進行溶栓治療也未取得理想效果，血管再通率較低[45]。但由于大部分病例開始運用透明質酸酶進行治療時已經錯過了90 min的治療窗口期，所以未取得較好效果，但并不能完全否認透明質酸酶在治療填充物致盲方面的作用。

3.2.7警惕腦栓塞 顏面部豐富的血管網溝通了頸外動脈及頸內動脈，填充物栓塞眼動脈、視網膜中央動脈及其分支致盲時，也可通過交通支栓塞腦部供血動脈，造成腦栓塞[9-10]。因此當患者出現視覺異常時應立即查看患者神經系統癥狀和體征，并行腦部影像學檢查(建議行眼眶MRI和腦MRI的彌散加權成像)，以明確是否出現腦栓塞[46]。

4 小 結

顏面部注射填充栓塞眼動脈、視網膜中央動脈及其分支導致失明，雖然少見，但可對患者造成難以挽回的視力損傷，因此預防并盡早妥善處理該并發癥至關重要。對于整形外科醫師，操作前應充分告知患者注射填充導致眼部血管、腦血管栓塞的風險及其嚴重性。注射時應以預防填充物進入血管為主，熟練掌握面部血管解剖，警惕眉間、鼻部等面部高風險區，不能忽略面部其他區域的注射風險，小劑量緩慢注射，避免同一部位注射劑量過大等可降低注射填充致盲風險。操作過程中及操作后，應嚴密監測患者視覺癥狀，若有異常，立即轉診至眼科行專科治療。轉診過程中，可嘗試降低眼壓、眼球按摩、球后注射透明質酸酶等治療。對于眼科醫師，應盡早識別眼動脈、視網膜中央動脈栓塞的臨床表現，并及時妥善處置，爭取盡早恢復視網膜、視神經的再灌注以挽救視力。