廢用性骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)治法探析

王 榮，張 林

(遼寧中醫(yī)藥大學 基礎醫(yī)學院，遼寧 沈陽 110087)

當人體長期處于不運動或失重狀態(tài)時，骨質(zhì)將會逐步下降，形成骨質(zhì)疏松[1]。廢用性骨質(zhì)疏松癥(disuse osteoporosis，DOP)是指機體在機械負重減少的情況下出現(xiàn)的骨量丟失。隨著社會老年化的發(fā)展，廢用性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率顯著增加，特別是對于那些長期臥床、脊髓神經(jīng)損傷及骨折后長期行動受限的患者，骨質(zhì)疏松癥成為一種不容忽視的健康問題。另外，隨著人類航天夢想的實現(xiàn)，宇航員長期在外太空執(zhí)行任務，伴隨而來的微重力狀態(tài)下的醫(yī)學問題也值得關注，因此廢用性骨質(zhì)疏松癥也是航天醫(yī)學面臨的一個重要問題。

1 中醫(yī)學對廢用性骨質(zhì)疏松的認識

中醫(yī)學沒有“廢用性骨質(zhì)疏松癥”這個病名，但根據(jù)臨床表現(xiàn)可將其納入“骨痿”“骨痹”“骨枯”范疇。根據(jù)《中西醫(yī)病名對照大辭典》[2]，骨質(zhì)疏松癥病變部位在骨骼，臨床表現(xiàn)類似于《內(nèi)經(jīng)》所說骨痿病，故此病屬于中醫(yī)病證“骨痿”范疇。骨痿，語出《素問·痿論》，屬痿證之一，證見腰背酸軟，難于直立，下肢痿弱無力，面色暗黑，牙齒干枯等。正如清代陳士鐸《石室秘錄·痿病證治》所言：“痿廢之證……久臥床席，不能輒起……骨中空虛……無怪經(jīng)年累月愈治而愈憊也。”長期失用，髓海空虛導致痿廢，越久越難治愈。因此，對于骨折后長期臥床患者易發(fā)骨痿的特點，可根據(jù)中醫(yī)學“久臥傷氣”“腎主骨”等理論，推斷骨痿的病機涉及腎虛、脾虛。

2 廢用性骨質(zhì)疏松的中醫(yī)治法分析

2.1 補腎益精，強健骨骼

腎精不足是骨痿發(fā)病的根本，補腎填精防治廢用性骨質(zhì)疏松有其理論基礎。腎精生骨髓，腎精充足，則骨髓化生有源，骨質(zhì)得養(yǎng)，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》所言：“腎藏精髓而注于骨，故所主在骨。”《醫(yī)經(jīng)精義》也提到：“腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者，腎之所合也；髓者，腎精所生，精足則髓足；髓在骨內(nèi)，髓足者則骨強。”骨之強勁與脆弱是腎中精氣盛衰的重要標志。腎精不足則易發(fā)骨痿，嚴重影響患者的健康和生活起居，治法當益腎填精。正如孫思邈《備急千金要方·骨極》所言：“骨極者，主腎也，腎應骨，骨與腎合……若腎病則骨極，牙齒苦痛，手足疼，不能久立，屈伸不利。”戰(zhàn)國時期扁鵲所著《難經(jīng)》記載：“五損損于骨，骨痿則不能起于床。反此者至于敗病也。從上下者，骨痿則不能起于床者死……損于腎者益其精。”

腎中精氣有腎陰和腎陽之分，腎陰起滋養(yǎng)濡潤作用，腎陽起推動溫煦作用，均以腎中精氣為物質(zhì)基礎，故而腎陰虛日久可累及腎陽，稱為“陰損及陽”；腎陽虛日久可累及腎陰，稱為“陽損及陰”。陽亢灼陰精，陽氣虛無以生陰精，無形之腎氣難以凝聚成有質(zhì)之腎精，終致精髓不足，無以充骨乃成骨痿。故而應根據(jù)具體證型予以對應治法方藥。

2.1.1 瀉腎火滋腎水以保腎精 腎火亢盛，傷及腎水，陰精不足致骨枯，治療應以瀉腎火滋腎水以保腎精。正如《素問·痿論》所載：“有所遠行勞倦，逢大熱而渴，渴則陽氣內(nèi)伐，內(nèi)伐則熱舍于腎，腎者水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿。故《下經(jīng)》曰：骨痿者，生于大熱也。”外受大熱內(nèi)伐舍腎，內(nèi)生腎熱，蒸伐腎津，均會產(chǎn)生此證。《素問·痿論》有載：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿。”實熱可致骨痿，肝腎虛熱也會導致骨痿。金元時期李杲所著《內(nèi)外傷辨惑論》有言：“腳膝痿軟，行步乏力，或痛，乃腎肝伏熱。”其中“腎肝伏熱”即是指陰火內(nèi)伏肝腎，肝腎陰虛而痿。宋代《太平惠民和劑局方》記載“因肝腎虛熱淫于內(nèi)，致筋骨痿弱”，證見“不自勝持，起居須人，足不任地，驚恐戰(zhàn)掉，潮熱時作，飲食無味，不生氣力，諸虛不足”等，書中記載用“鹿茸四斤圓”治療。明代宮廷賢在《壽世保元》中用六味地黃丸加五味子“治精血虧損，下部痿軟無力，不能步履”，六味地黃丸為滋補腎陰水的經(jīng)典方劑，加五味子收澀腎精共同抗痿。可見，腎火灼精會導致骨痿發(fā)病，治療以瀉腎火滋腎水以保腎精。

2.1.2 補腎氣壯腎陽以生腎精 腎氣在骨骼發(fā)育中有著重要的作用，腎氣不足則骨枯。《扁鵲心書·骨縮》有云：“腎氣虛憊，腎主骨，腎水既涸，則諸骨皆枯，漸至短縮。”尤其是下肢部位的痿弱，更應強調(diào)腎氣的作用，“凡腰以下腎氣主之，腎虛則下部無力，骨節(jié)不用”。腎氣為元氣所系，其盛衰不只直接影響骨髓肌肉充盛，也影響人體抵抗外邪的能力，從而間接影響骨髓充盛，“夫腎臟者，精神之所舍，元氣之所系。若其氣強盛，則骨髓滿溢，故令肌膚充盛之。若氣血不足，臟腑勞傷，真氣不守，邪氣所侵，則腎氣虛弱，骨髓枯竭，不能榮華，故令骨痿羸瘦也”。所以，腎氣盛衰與否直接影響骨髓充盛，在骨的生長發(fā)育及其病變骨痿中有重要作用。冬季養(yǎng)生需注意顧護腎陽，冬寒傷腎陽，腎藏精不足，則春骨髓生化無源無以生發(fā)，而發(fā)痿病。《素問·四氣調(diào)神大論篇第二》言：“冬三月，此謂閉藏，水冰地坼，無擾乎陽，早臥晚起，必待日光，使志若伏若匿，若有私意，若已有得，去寒就溫，無泄皮膚，使氣亟奪，此冬氣之應，養(yǎng)藏之道也。逆之則傷腎，春為痿厥，奉生者少。”清代葉天士著《臨證指南醫(yī)案·痿》有相應的醫(yī)案記載：“黃某人三年久損，同時不絕欲安閑，而致筋弛骨痿，不堪行走，有僂廢難狀之疾，考慮其病因為冬藏精氣既少，當春夏發(fā)泄，失血遺精，而精血內(nèi)怯，奇脈中少氣，治療以鹿筋膠、蓯蓉干、紫巴戟、枸杞子、茯苓、牛膝等藥獲效。”填精之要藥鹿茸在很多醫(yī)書中都有記載。清末張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中記載了骨軟不能履地者，乃腎虛骨枯，用鹿膠等填精藥治療可獲效，原文如下：“有筋非拘攣，肌肉非痹木，惟覺骨軟不能履地者。乃骨髓枯涸，腎虛不能作強也。骨痿者加鹿膠、虎膠取其以骨補骨也。”明代虞傳《醫(yī)學正傳》中記載鹿角膠丸治療足痿療效好，“鹿角膠丸，治血氣虛弱，兩足痿軟，不能行動，久臥床褥之證，神效”。此外，《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載淫羊藿“治陰痿，絕傷，莖中痛，利小便，益氣力強志”。可見，腎的陽氣不足則無以生化腎精，補腎氣壯腎陽則精化有源。

2.2 健脾化源，運濕除蒸熱

脾胃為水谷之海，氣血生化之源，脾主肌肉，不僅為骨骼運動提供源動力；而且脾胃所運化的水谷之精也注于骨，充填骨髓。脾主運化水濕，脾胃虛弱，則濕熱之氣不化，易于侵襲他臟，諸證混雜，更煎熬骨髓之精，加重骨痿。

2.2.1 補益脾胃充養(yǎng)陽明水谷之海，強壯肌肉筋骨 脾胃所運化的水谷精微為骨骼生長發(fā)育提供了物質(zhì)支持。《靈樞·決氣》曰：“谷氣入滿，脾澤注于骨。”脾胃運化水谷產(chǎn)生的后天之精可以填充入骨，以潤澤骨骼，可知脾虛生化乏源會對骨骼的生長發(fā)育產(chǎn)生影響。《素問·痿論》認為“治痿者獨取陽明”，故《內(nèi)經(jīng)》認為“四肢不用，形體痿軟”之證論在脾胃，治在陽明。《素問·痿論》有云：“陽明者，五藏六府之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也。沖脈者，經(jīng)脈之海也，主滲灌溪谷，與陽明合于宗筋，陽明總宗筋之會，會于氣街，而陽明為之長，皆屬于帶脈，而絡于督脈。故陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也。”脾胃虛弱則水谷精微不充陽明之海，宗筋不濡，則骨不束，機關不利而痿。因此，從經(jīng)脈角度，足陽明胃經(jīng)潤宗筋束骨，且與沖脈、帶脈、督脈共同會于宗筋，陽明為脾胃所主，故脾胃虛弱則足痿。清末張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中論及治療痿證：“故方中用黃芪以補大氣、白術以健脾胃，當歸、乳香、沒藥以流通血脈，靈仙以祛風消痰，恐其性偏走泄，而以人參之氣血兼補者佐之。干姜以開氣血之痹，知母以解干姜、人參之熱，則藥性和平，可久服而無弊。”故而，脾胃虛弱化源不足也會導致骨痿。

2.2.2 健脾滲濕，清熱燥濕以除蒸爍筋骨之濕熱 葉天士在《臨證指南醫(yī)案·痿》中指出“濕熱蒸爍筋骨……濕雖阻氣，而熱蒸爍及筋骨，久延廢棄有諸”。脾胃虛弱生濕，濕與熱相合，易于侵襲他臟，傷及筋骨，日久可致痿。李東垣《脾胃論·脾胃虛弱隨時為病制方》有言：“夫痿者，濕熱乘于腎肝也，當急去之，不然則下焦元氣竭盡而成軟癱。”認為脾虛濕熱不化，流注于下，久則損傷肝腎，從而導致筋骨肌肉失養(yǎng)。濕傷肺金，金不生水，導致腎虧痿厥，“燥金受濕熱之邪，是絕寒水生化之源，源絕則腎虧，痿厥之病大作，腰以下痿軟，癱瘓不能動”，朱震亨《丹溪心法》以清燥湯(黃芪、人參、白茯苓、蒼術、白術、澤瀉、豬苓、酒柏、柴胡、黃連、五味子、炙甘草等)在健脾基礎上佐以清熱燥濕的黃連、黃柏、蒼術，滲濕的茯苓、澤瀉、豬苓治療骨痿。因此，濕熱也可導致骨痿發(fā)病，治療以健脾滲濕、清熱燥濕等為法。

2.3 養(yǎng)先天補后天，脾腎同治充養(yǎng)精髓以抗痿

《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》認為“腎藏精髓而注于骨，故所主在骨”，腎精充足，則骨髓化生有源，骨質(zhì)得養(yǎng)。腎所藏的精氣包括“先天之精”和“后天之精”，“先天之精”指稟受于父母的生殖之精，故腎為先天之本；“后天之精”指脾胃運化而生成的水谷之精氣。“先天之精”有賴于“后天之精”的不斷培育和充養(yǎng)，“后天之精”又依賴于“先天之精”的活力資助，二者相輔相成，在腎中密切結(jié)合而組成腎中精氣。腎為先天，脾為后天，先天溫養(yǎng)后天，脾主運化，賴命門之火溫煦；后天補養(yǎng)先天，腎主藏精，須脾精補充[3]。骨骼不僅依賴于先天之本的充養(yǎng)，也依靠后天之本的濡養(yǎng)。二者功能正常，二臟相濟，溫運周身。同時脾與腎的功能亦相互影響。脾虛日久，氣血陰陽俱虛，最終易致腎虛，而腎氣虛則易致脾氣不升，運化失常。脾主肌肉，脾虛肌肉疲軟萎縮，四肢不能行走，脾虛日久，肢體廢用，累及于腎，腎主骨生髓，故令骨痿。金元時期李杲《脾胃論·脾胃勝衰論》有言：“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不生。脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無力，是為骨痿，令人骨髓空虛，足不能履地，是陰氣重疊，此陰盛陽虛之證。”明代宮廷賢在《壽世保元》中提倡固腎氣，保根本；調(diào)脾胃，養(yǎng)后天，首次提出治療痿證要補元氣的思路，書中提到“腎氣虛憊，腰膝酸痛，行步無力”。《靈樞·經(jīng)脈》也認為“足少陰氣絕則骨枯……骨不濡則肉不能著也。骨肉不相親則肉軟卻，肉軟卻故齒長而垢，發(fā)無澤，發(fā)無澤者骨先死”。可見，腎氣虛骨病會累及肌肉，導致骨肉不相親，亦會加重骨痿，故應脾腎同治，陰陽同調(diào)。

袁惠康等[4]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，壯骨強筋片(黨參、龜膠、黃柏、五加皮、杜仲、鹿角膠、淫羊藿、牛膝、肉蓯蓉、制何首烏、當歸尾、地骨皮、羌活、獨活、千金拔)以多種補腎中藥為主組方，配以健脾益氣的黨參、燥濕的黃柏等藥，可明顯提高四肢骨折術后廢用性骨質(zhì)疏松的骨密度，緩解臨床癥狀，其療效好于鈣爾奇D。杜成田[5]對合并骨質(zhì)疏松的腰椎骨折患者行經(jīng)皮椎體成形術，聯(lián)合應用益腎補骨湯(骨碎補、菟絲子、狗脊、川斷、補骨脂、地黃、當歸、山藥)，能顯著改善患者骨密度，緩解患者臨床癥狀，提高臨床治療效果。張海英等[6]選取60例患者作為研究對象，對照組用常規(guī)西藥治療，治療組在對照組治療的基礎上，加用經(jīng)典古方鹿角膠丸，通過對服藥前后所有患者進行分級量化評測，證明治療組患者加用鹿角膠丸(鹿角膠、鹿角霜、熟地黃、當歸身、人參、川牛膝、菟絲子、白茯苓、白術、杜仲、虎脛骨(人工虎骨粉代替)、炙龜板)后，疼痛等癥狀明顯減輕，骨密度得到改善。動物實驗進一步驗證了這個結(jié)論，于學美[7]采用益氣補腎活血方(黃芪、太子參、熟地、續(xù)斷、桑寄生、當歸、桃仁、紅花、牛膝、骨碎補、甘草)，檢測全身及股骨骨密度(BMD)與骨礦鹽(BMC)、血清骨鈣素(BGP)及骨特異性堿性磷酸酶(BAP)等指標，發(fā)現(xiàn)益氣補腎活血方能夠有效防止DOP模型大鼠的骨量丟失，并能有效抑制骨吸收的發(fā)生，促進骨形成。益氣補腎活血方重用黃芪、太子參等藥物以益氣，而且針對老年性大鼠骨折這一現(xiàn)象，選用了熟地、續(xù)斷、桑寄生、菟絲子等補腎中藥，研究驗證了益氣補腎活血方與鈣爾奇同樣可以增加DOP的BMD，從而有效防止制動期間骨量的丟失。也有學者開展體外實驗對益氣補腎活血方的機理進行初步探索，柴生颋等[8]根據(jù)骨痿腎精空虛則骨髓化源不足、骨骼失養(yǎng)而致骨質(zhì)疏松癥的病機，組成具有補腎健脾、滋陰養(yǎng)血功效的方藥(補骨脂、炙淫羊藿、肉蓯蓉、熟地、白芍、黃芪、菟絲子、丹參、當歸、大棗等)，發(fā)現(xiàn)此方所含有效成分有促進UMR106細胞增殖及ALP活性的作用，且隨著含藥濃度的增高，其對促進UMR106 細胞增殖的作用減弱，但ALP活性隨著濃度增高而增高，此現(xiàn)象的原因有待進一步研究探討；此方所含有效成分還對成骨細胞UMR106成骨分化具有促進作用，并能上調(diào)OPN、RUNX2、BMP2等相關骨形成蛋白的表達[9]。

3 結(jié)語

根據(jù)古代文獻關于“骨痿”的記載可知，廢用性骨質(zhì)疏松癥當以中醫(yī)“骨痿”論治。綜合歷代醫(yī)家關于骨痿的辨證，認為此病為一本虛標實之證，本虛為脾腎虧虛，標實責之于腎火與濕熱，故防治廢用性骨質(zhì)疏松癥可從腎脾論治，治療應與補腎填精、健脾化源、清熱燥濕等法相結(jié)合。在實際臨床中，臨證應以具體證型選取合適中藥方劑及治法，可根據(jù)骨痿的發(fā)病本源，辨證以腎火亢盛或是腎氣不足累及腎精；或者脾胃虛弱，亦或是濕熱兼夾；治療又有瀉腎火滋腎水、補腎氣壯腎陽以填腎精，健脾化源、滲濕除蒸熱等治法之別，根據(jù)腎脾先后天制化關系，補腎輔以健脾，脾腎同治防治廢用性骨質(zhì)疏松癥。