肝硬化腹水的中醫(yī)治療思路探討

鄒文爽，王 漢，孫影杰，施雯琪

(1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 肝脾胃病科，吉林 長(zhǎng)春 130021；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，吉林 長(zhǎng)春 130117)

1 病名朔源

鼓脹之名出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，書中不僅記載了鼓脹的病名與形態(tài)，對(duì)其病因病機(jī)以及治法都有了初步概括。《素問·腹中論》中說：“有病心腹?jié)M，旦食則不能食，此為何病？岐伯對(duì)曰：名為鼓脹。”《靈樞·水脹》篇載：“鼓脹何如？岐伯曰：腹脹，身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其侯也。”后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了拓展與補(bǔ)充，根據(jù)不同病因病機(jī)提出的病名各有不同，但與鼓脹表現(xiàn)相似，均表現(xiàn)為腹大脹滿，現(xiàn)代統(tǒng)一稱之為鼓脹。

2 病因病機(jī)

2.1 發(fā)病于肝，關(guān)乎脾腎

鼓脹主要因酒食不節(jié)、感染蟲毒、勞欲過度、內(nèi)傷七情、外感六淫以及病后續(xù)發(fā)所引起，病變主要臟腑以肝脾腎為主，三者相互影響，若制化失衡，則互相牽累，導(dǎo)致氣血津液的化生與運(yùn)行障礙。肝性喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，若因情志不舒導(dǎo)致肝氣郁結(jié)不暢，則橫逆乘脾。脾為中土，主運(yùn)化與斡旋氣機(jī)升降之功，脾土受損，水液代謝失職，加之升降不利，濁氣混于中焦，乃發(fā)為鼓脹。乙癸同源，肝病日久氣郁化火，煎灼肝陰，子盜母氣，劫爍真陰，導(dǎo)致肝腎陰虛。腎司開闔的功能使之成為人體水液代謝的樞紐，同時(shí)因腎蘊(yùn)元陽(yáng)、真火于一身，人體陽(yáng)氣的活動(dòng)有賴于腎陽(yáng)的推動(dòng)與溫煦。腎陽(yáng)受損，失于溫煦氣化功能，累及脾陽(yáng)，脾腎兩傷，則水滯中州。

2.2 氣血水結(jié)，纏綿成因

或因情志不遂，或疫毒盤結(jié)于肝，導(dǎo)致肝的疏泄功能失職，氣機(jī)郁滯，氣滯則血瘀，血瘀則水停。過食肥甘、酒食失于節(jié)制，或外邪直中，導(dǎo)致脾的運(yùn)化功能失常，聚濕成飲，飲停氣血受阻。可見鼓脹的病理因素為氣滯、水停、血瘀，三者糾纏膠著，又可相互為患，疾病的不同時(shí)期，側(cè)重點(diǎn)也有所不同。其病性為虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)。

3 治則治法

3.1 治肝實(shí)脾，固護(hù)先天

見肝之病，知肝傳脾，肝氣郁結(jié)不舒，橫逆犯脾，土壅木郁，發(fā)為鼓脹，常用柴胡、香附、木香等，意在疏肝行氣。脾將水谷化為精微輸布周身營(yíng)養(yǎng)臟腑，若脾運(yùn)失健，則水谷難化，常以神曲、山楂、麥芽等健脾消食；脾虛氣血化生乏源，治療常用黃芪、黨參、白術(shù)、熟地等藥物以益氣健脾，補(bǔ)血養(yǎng)血；脾虛水液運(yùn)化失職，濕聚水停，常用藿香、佩蘭、豆蔻等芳香之品醒脾開胃，大腹皮、檳榔等行氣利水。肝氣失于疏泄，帥血無力，氣不行則血瘀，故配伍以桃仁、三七、紅花、三棱、莪術(shù)、丹參等藥物為主以行氣活血化瘀。土不制水，脾腎陽(yáng)虛，治療常以附子、肉桂、干姜、黃精、山藥等為主，意在溫補(bǔ)脾腎，化氣行水。肝病及腎，肝腎陰虛，當(dāng)以滋補(bǔ)肝腎為要，治療上常用枸杞子、桑葚、鱉甲、石斛、麥冬等藥物。

3.2 氣血陰陽(yáng)，以衡權(quán)變

鼓脹的發(fā)病基礎(chǔ)是氣、血、水瘀結(jié)而成，三者相互為患，久而耗傷氣血，損及陰陽(yáng)。疾病初起肝木脾土同傷，病變以氣為主，氣滯、氣虛常相互為伍，治療以疏肝行氣為主，佐以補(bǔ)氣健脾之品；氣、血、水郁結(jié)化熱，機(jī)體陰液受損，利水治標(biāo)的同時(shí)，滋陰補(bǔ)液不容忽視；水液的運(yùn)化與排泄關(guān)乎于脾腎，脾腎陽(yáng)虛乃至水液潴留，蓄積在中焦的水液又可影響脾腎陽(yáng)氣，因此，在鼓脹的治療過程中，補(bǔ)陽(yáng)藥物的應(yīng)用也至關(guān)重要；疾病后期，血瘀之象漸顯，此時(shí)常伴氣虛、血虛癥狀，而活血藥物辛散走竄，最易耗傷氣血，故化瘀同時(shí)謹(jǐn)防正更傷。

3.3 攻補(bǔ)兼施，量度緩急

鼓脹的病性乃本虛標(biāo)實(shí)，故治療過程中不可徒用功效峻猛之逐水劑，應(yīng)攻補(bǔ)有度，揣度虛實(shí)之勢(shì)，攻中有補(bǔ)，攻補(bǔ)有量，攻時(shí)做到“衰其大半而至”，攻后要調(diào)攝正氣。若病情已到邪盛正衰，陰竭陽(yáng)脫之候，則不可攻下，謹(jǐn)防虛虛之戒。

3.4 衷中參西，病癥結(jié)合

在肝硬化腹水辨證施治的過程中，所應(yīng)用的中藥在現(xiàn)代藥理學(xué)中也有理可依。如茯苓具有促進(jìn)鈉、水、毒素排泄的作用[1]，同時(shí)可以改善蛋白代謝，提高血漿中的白蛋白[2]。丹參可實(shí)現(xiàn)肝纖維的重吸收，對(duì)已經(jīng)形成的膠原纖維進(jìn)行降解[3]。黃芪可以促進(jìn)肝臟對(duì)蛋白質(zhì)的合成作用，保護(hù)肝細(xì)胞膜，降低升高的血清轉(zhuǎn)氨酶[4]。

3.5 病后防瘥，日常調(diào)護(hù)

鼓脹病情纏綿反復(fù)，對(duì)于腹水消失的患者，不可掉以輕心，應(yīng)注重起居以及日常飲食的調(diào)護(hù)。適度的活動(dòng)與鍛煉有助于體內(nèi)陽(yáng)氣的運(yùn)行與周轉(zhuǎn)，但不可過度勞作，耗損機(jī)體正氣，使病情復(fù)發(fā)。愈后患者要保持情志舒暢，方能使肝氣順暢調(diào)達(dá)，一身氣機(jī)得舒，氣血津液運(yùn)行無阻。“所食之味，有與病相宜”，因此，鼓脹病情的穩(wěn)定與否與飲食有密切的關(guān)系。明代李東垣曾提出鼓脹患者應(yīng)少食鹽醬，并輔食消食之品，這與現(xiàn)代對(duì)肝硬化腹水患者的飲食要求不謀而合。

4 病案舉隅

4.1 氣滯濕阻證

孫某，男，65歲，因間斷性腹脹痛10個(gè)月加重2天為主訴來我院就診。患者既往肝硬化病史明確，自備腹水彩超提示：腹水大量(最大深徑10 cm)。診見：腹部膨隆、脹痛，乏力，惡心，口干，納差，小便少，大便干量少，舌質(zhì)隱青苔白，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：鼓脹氣滯濕阻證。治則：行氣利水。處方：澤瀉10 g，白茅根20 g，茯苓20 g，蘆根 30 g，黃芪50 g，丹參30 g，大腹皮 10 g，大黃5 g，薏苡仁20 g，桑葚10 g，上方5劑，水煎服，日1劑口服。并配合螺內(nèi)酯片20 mg日3次口服，布美塔尼片1 mg日2次口服。

二診：患者腹脹痛明顯減輕，24 h尿量可達(dá)1 800 mL左右，大便易解。上方大黃減至3 g，患者仍有口干加天花粉10 g、石斛10 g，5劑，煎服法同前。配合螺內(nèi)酯片20 mg日3次口服，布美塔尼片1 mg日2次口服。

三診：患者諸癥明顯減輕，24 h尿量可達(dá)2 200 mL，復(fù)查腹水彩超提示：腹水少量(最大深徑2.5 cm)，效不更方，上方5劑續(xù)服，利尿劑逐漸減量，后隨訪，患者腹水消失。

按：方中澤瀉、大腹皮、白茅根利水滲濕，給水濕之邪以出路；薏苡仁、茯苓、黃芪，補(bǔ)氣健脾，利尿消腫，既使中土得健，又可行氣化瘀；丹參活血化瘀，活血而不傷正；蘆根清利小便，又可生津止渴；年老久病之體，累及腎元，故以桑葚補(bǔ)益肝腎；患者大便難解，故以大黃通便，后患者大便易解，故減少大黃用量，但仍留其利濕化瘀之功；二診中加天花粉、石斛，因方中利水之力較強(qiáng)，傷津耗液，故加此兩味藥以生津。該患者為老年男性，素體陽(yáng)虛，加之久病體虛，累及臟腑，導(dǎo)致脾腎不足，運(yùn)化無權(quán)，水滯中州，水滯則血停，發(fā)為鼓脹。患者就診時(shí)腹部脹痛為主，故當(dāng)以利水為首要之法以減輕患者痛苦。徒治標(biāo)而本不顧只能一時(shí)收效，因此，方中加以補(bǔ)腎健脾藥物以治本。患者舌質(zhì)隱青，可見瘀象，活血通絡(luò)之品也不可少。諸藥合用，共奏行氣利水化瘀之功，效果顯著。