中西醫結合診治青年女性肺癌晚期1例

何歡祥，孫增濤，郭思佳

(1.天津中醫藥大學，天津 300193；2.天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津 300250)

肺癌是目前世界范圍內所有腫瘤中發病率最高的，也是癌癥相關死亡最主要的原因[1]。介紹天津中醫藥大學第二附屬醫院呼吸科采用中西醫結合診治1例青年女性肺癌晚期患者的資料，現報道如下。

1 病例資料

某患者，女，29歲，因“間斷胸悶伴右側胸背部墜重感1月余”入院。患者于1個月前無明顯誘因出現胸悶氣短活動后加重，右側胸背部墜重感，偶咳無痰，無其他明顯伴隨癥狀。發病后患者自行服用止咳藥物治療(具體不詳)，癥狀未見好轉。門診查胸片示：右側胸腔積液，以“胸腔積液性質待查”收入天津中醫藥大學第二附屬醫院呼吸科進一步診治。起病以來，患者出現間斷胸悶，右側胸背部墜重感，活動時加重，無胸痛，未出現周身乏力，納寐可，二便調。患者既往身體強健，無吸煙及飲酒史，無家族腫瘤病史。體格檢查：T：36.5 ℃，P：71次/min，R：18次/min，BP：125/80 mmHg。胸部視診見右側呼吸運動減弱，觸診右側語顫減弱，叩診右側中下肺濁音，左側叩診清音，聽診右側中下肺呼吸音消失，余未及異常。自發病以來體重無明顯變化。診舌脈：舌暗紅，苔白膩，脈沉弦。中醫診斷：懸飲病(飲停胸脅證)，西醫診斷：胸腔積液(性質待查)。入院后積極對癥治療，入院當天行胸腔閉式引流術，嚴格控制引流速度并觀察患者狀態，引出約1 000 mL胸水。實驗室檢查胸水常規示：胸水外觀黃色透明；蛋白試驗：陽性；多核細胞：23%；細胞總數：2 390×106/L；白細胞數：302×106/L；單核細胞：51%。胸水生化常規：乳酸脫氫酶(XFLDH)：321U/L；蛋白(XFTP)：57.0 g/L；葡萄糖(XFGLU)：3.83 mmol/L；ADA(XFADA)：11.66 U/L；腫瘤十一項示：糖基類抗原(CA125)：82.83 U/mL；糖基類抗原199(CA199)：137.20 U/mL；癌胚抗原(CEA)：14.57 ng/mL、鐵蛋白(Fer)：306.00 ng/mL；細胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)：5.48 ng/mL。胸水細胞學檢查示：①胸水片內可見重度核異質細胞，建議DNA細胞檢查；抗酸染色(-)。②胸水未見腫瘤細胞，片內可見少量重度異型增生細胞，少量炎細胞。細胞學診斷：胸水片內可見高度可疑腫瘤細胞。DNA定量細胞學檢查報告：可見DNA倍體異常細胞，考慮為腫瘤細胞。病理診斷：(胸水凝集物)于纖維素性滲出物中見大量炎細胞，較多異型上皮樣細胞呈乳頭狀生長，符合惡性腫瘤，傾向為乳頭狀腺癌。免疫組化：CEA(+)CK7(+)TTF-1(+)NapsinA(+)CR(-)CK5/6(-)WT-1弱(+)Villin(-)CD99(+)α-inhibin(-)P16(-)CK20部分(+)P53(-)，符合腺癌，傾向為肺來源可能性大。結核菌素試驗：陰性。血沉：51 mm/h。胸部CT檢查示：右肺下葉膨脹不全，右側胸水及葉間積液，右肺下葉團狀軟組織密度影，右側肺門增大、縱膈內多發淋巴結增大。結合輔助檢查，中醫診斷：肺癌(痰瘀互結證)；西醫診斷：肺癌(腺癌)胸膜轉移。入院期間予中西醫結合診療，入院第11天予順鉑單藥化療聯合中醫治療，未出現明顯副反應，血象、肝腎功未出現異常，無惡心、嘔吐癥狀。入院第15天，建議患者轉入專科醫院行基因檢測以進一步診療。后患者于某腫瘤醫院診斷為肺癌晚期，予靶向治療。為求中西醫結合治療，仍定期于天津中醫藥大學第二附屬醫院門診復診。為祛瘀散結，予患者清肺排毒方：三棱10 g、莪術10 g、丹參10 g、延胡索10 g、前胡10 g、桔梗10 g、陳皮10 g、半夏9 g、虎杖20 g、炒谷芽20 g、半枝蓮15 g、杏仁10 g、甘草6 g，并隨證加減。結果癥狀控制平穩，4個月內未見明顯加重。

2 討論

截至2018年，全球大約有210萬例新發肺癌，死亡人數170萬[2]。其常見于50歲以上吸煙男性，而近年來女性肺癌死亡人數及死亡率在世界大部分地區有升高趨勢[3]。青年肺癌患者起病隱匿，患者早期可無任何癥狀，陽性體征確診多屬晚期，故應引起足夠重視。世界衛生組織將年齡在18～44歲的群體定義為青年，文獻報道中的青年肺癌則多指發病年齡在40歲以下的肺癌患者。吸煙是引起肺癌最常見的原因，但僅約11 %的重度吸煙者罹患肺癌，基因敏感性可能在其中起一定作用[1]。美國一項調查發現不吸煙肺癌者在男性肺癌中約占1/5，而在女性中則超過了1/2[4]。報道稱青年肺癌發病率與吸煙關系不大[5]，吸煙患者與非吸煙患者比例為1.1∶1，性別差異上，男女比例約為2∶1。在不吸煙、少量吸煙及已戒煙的肺癌患者中腺癌更常見，而鱗癌和小細胞癌則更常見于重度吸煙者[6]。

30歲以下無吸煙史的青年肺癌患者在臨床上較為罕見，常出現誤診誤治的情況[7]。據報道青年人肺癌最容易誤診為肺結核[5]，在臨床表現和X線胸片圖像特征上，肺癌與肺結核有很多相似之處。二者均可出現胸腔積液，胸水可呈黃色或血性，臨床常出現咳嗽、胸悶等癥狀。結核性胸腔積液常伴發熱，抗結核治療有效而癌性胸水則產生速度快，胸水中可見癌細胞。由于肺癌常見于老年人，故醫務人員對接診青年[5]往往未引起重視。且青年人結核發病率高，醫師在接診以胸腔積液、咳嗽、咯血為主癥的青年患者時，可能僅考慮到肺結核，對于肺癌或肺癌合并肺結核的患者容易出現誤診。如今免疫組織化學技術不斷發展，許多疑難腫瘤病例得到了明確診斷。腺癌是肺癌最常見的類型，肺腺[6]組化染色癌細胞表達CK7、甲狀腺轉錄因子(TT F-1)和Napsin A。有效的免疫標志物在肺癌的診斷和鑒別診斷中有非常重要的作用，其重要性體現在肺癌不同組織學類型之間的診斷和鑒別診斷，肺原發癌與諸多類型轉移癌之間的鑒別和肺癌患者的個體化治療及預后判斷等方面。肺腺癌最常用的免疫標志物為TTF-1、Napsin A、CK7等[8]，70%～90%的肺腺癌表達 Napsin A。TTF-1是肺腺癌和小細胞肺癌的共同標志物[9]，其敏感度和特異度不如Napsin A，但TTF-1和 Napsin A是目前診斷肺腺癌最優秀的抗體組合之一。部分女性生殖系統來源的腺癌也可表達 Napsin A[8]，如約占1/10的卵巢腺癌和子宮內膜腺癌患者可表達Napsin A，考慮患者是否為原發肺癌時應結合免疫組織化學、臨床特征和腫瘤分子學進行分析。

本案患者起病隱匿，早期無任何癥狀，在大量胸腔積液壓迫一側肺葉時仍不覺明顯胸悶氣短，無胸痛，且可靠單側肺葉代償機體供氧，血氣分析未見明顯異常，一經發現即診斷為肺腺癌晚期。該病例提示，對于擬診斷為結核的青年患者，即便無吸煙史，亦應警惕肺癌的可能。在中國，中醫藥幾乎被應用于腫瘤治療的全過程[10]，中藥在協同增效、降低化學藥毒性以及提高患者生存質量等方面均發揮著非常重要的作用。多項研究表明中醫藥在改善中晚期腫瘤患者臨床癥狀、提高生存質量、穩定腫瘤病灶方面優勢明顯[10-14]。青年肺癌的流行病學及臨床病理特征具有特殊性[15]，在辨證論治過程中應有所區別，實屬中醫“同病異治”的范疇，然而筆者檢索文獻未發現針對青年肺癌患者的辨證論治方案。本例患者應用中西醫結合治療，多次復診反饋良好。希望以此案引起廣大醫師重視，以期降低青年肺癌的誤診誤治率，并使中醫藥在青年肺癌的治療中發揮更大作用。