周德生教授辨治面神經炎的臨床經驗

張夢雪，周德生

(1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院 神經內科，湖南 長沙 410007)

面神經炎是一種較為常見的疾病，目前病因尚未完全明確[1]，臨床上以口眼歪斜、眼瞼閉合不全為主要特點，常在睡眠醒來時發現一側面部肌肉板滯、麻木、癱瘓，額紋消失，眼裂變大，露睛流淚，鼻唇溝變淺，口角下垂歪向健側，病側不能皺眉、蹙額、閉目、露齒、鼓頰；部分患者初起時有耳后疼痛，還可出現患側舌前2/3味覺減退或消失、聽覺過敏等癥。約80%的患者可在數周或1～2個月內恢復，不完全性面癱1～2個月可痊愈或恢復，完全性面癱一般需要2～8個月甚至1年時間恢復，大多數年輕患者預后好，老年患者伴有乳突疼痛或合并糖尿病、高血壓、動脈硬化、心肌梗死等預后較差[2]。部分患者可遺留面肌無力、面肌聯帶運動、面肌痙攣或鱷魚淚現象。該疾病臨床多見，并不會受到年齡和季節的限制，但會對患者造成極大的危害，應當受到臨床醫生的重視[3]。面神經炎病程較長、治療難度大，在臨床治療過程中采取單純西藥治療的效果并不理想[4]。周德生教授認為，早期正確的中西醫結合治療可提高面神經炎的治療效果，減輕糖皮質激素治療的副作用，減少面神經損害的后遺證。

周德生系主任醫師，教授，博士生導師，現任湖南省中醫藥大學第一附屬醫院神經內科主任，兼任湖南省醫學會神經內科專業會委員等職務。周德生教授精勤不倦，長期從事神經內科疾病和中醫內科疑難病臨床研究，積累了豐富的臨床經驗。其同時在教學、科研工作上循循善誘，在長期的帶教工作中培養出了一批優秀的臨床醫學研究生，并參與完成國家自然科學基金、科技部“十二五”科技支撐項目等一批科研成果，在中文核心期刊等發表論文150余篇，其中SCI收錄2篇。本文介紹周教授臨床辨治面神經炎的臨床經驗，以饗大眾。

1 病因病機

本病屬于中醫學“面癱”“口眼歪斜”“口噼”“吊線風”范疇，以口眼歪斜、眼瞼閉合不全為主癥，無半身不遂等癥狀和體征。目前中醫認為該病多因機體正氣虧虛，衛外不固，風寒之邪乘虛侵襲陽明和少陽之經致經氣阻滯、氣血運行不暢造成筋脈失養、筋肌縱緩不收而發病[5]。周教授認為其病因病機如下：①正氣不足，外邪直中。《素問·刺法論》云：“正氣存內，邪不可干。”《素問·評熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛。”正氣不足是導致本病的重要原因。患者素體正氣不足，或因勞汗當風、腠理開泄，衛外不固，或因貪涼喜冷、飲食油膩、貪杯熬夜，導致外邪趁虛直中面部經脈，致使外邪瘀阻，經筋失利，縱緩不收。根據人體十二經脈循行路線，兩陽交頭面，手三陽經均從手走頭面部，于頭面部交于足三陽經。故外邪直中頭面部，易侵襲三陽經脈。《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“中于面則下陽明，中于頰則下少陽，中于項則下太陽。”正氣不足，邪氣亢盛，侵襲陽明、少陽、太陽經脈，以致經氣受阻，絡脈不暢而發為面癱。②內外兼邪，雜合為病。素體虧虛，外邪易侵襲體內致病。病因以風邪為主，因風邪為六淫之首，百病之長，風性數變。風邪入中經絡，易與寒、熱、濕、痰、濁等邪相夾為患。《諸病源候論·偏風口喎證》云：“偏風口喎是體虛受風，風入于夾口之筋邊，是陽明之筋，上夾于口，其筋偏虛，而風因乘之，使其經筋急而不調，令口喎僻也。”或因素體虧虛，復有痰飲，或飲酒嗜辛，偏嗜厚味，痰濁內生，或氣郁痰擾，痰動生風；或偶遇風寒，風寒痰動，風痰互結，流竄經絡，上擾面部，陽明經脈雍滯不利。《靈樞·經筋》云：“足陽明之筋，其病頰筋，有寒則急引頰移口，熱則筋縱弛，緩則不勝收，故僻。”此外，外風和內風之間常可互相影響，外風可引動內風，內風亦可兼夾外風，內外合邪為患。③筋痹日久，緩急失宜。未傷之筋引急，甚則痙攣；已傷之筋緩馳，甚則失用。病程日久，瘀血壅塞脈絡，氣血循行不暢，以致瘀阻脈絡，陽明血瘀，筋脈攣急。瘀血不去，新血不生，經脈失養，則肢體麻木、攣急，甚則抽搐，久之可致痿弱、失用。

2 辨證論治

面神經炎以口眼歪斜、眼瞼閉合不全為主要特點。目前中醫治療面癱主要以祛風通絡、疏調筋經為原則[6]。西醫治療以糖皮質激素沖擊療法、改善血液循環、營養神經為原則[7]。但疾病在其發展的過程中會產生不同的病理變化。周教授根據其多年的臨床經驗，根據各期病情的具體變化，綜合治療該疾病，效果顯著。

2.1 根據病程辨證用藥

周教授依據多年的臨床經驗，認為本病的病位在筋脈，病因以風邪為先，大多內外兼邪，病性總屬本虛標實，隨病程而變化。

2.1.1 急則治其標，中西合治 周教授認為，急性期主要以延緩疾病進展為治療目的。面神經炎的病理生理基礎以炎癥為主，病理變化為面神經水腫和脫髓鞘，嚴重者有軸突變性[8]。為了促進面神經損傷盡早恢復，改善預后，西醫早期予以大劑量糖皮質激素沖擊療法，通常選用潑尼松或潑尼松龍口服，30～60 mg/d，連用5天，之后于5d內逐步減量至停用。發病3 d后使用糖皮質激素口服能否獲益尚不明確；對于面肌癱瘓嚴重者，可以根據情況選擇[8]，同時配合改善循環、營養神經、緩解肌肉痙攣、保護眼瞼結膜等治療。急性期病情發展迅速，此時應以緩解患者主要癥狀為主，風為百病之長，其病證范圍較廣，變化較快，易與寒、熱、濕、燥、火相合為病，治療以祛風化痰解痙為主。主方以加味牽正散，藥用白附子3 g，全蝎5 g，僵蠶、地龍、川芎、防風、白芷各10 g，甘草6 g。風寒束表見惡寒無汗、頭身疼痛、發熱輕、肢節酸痛者，加荊芥、防風、蘇葉、生姜、豆豉、蔥白以祛風散寒；風熱犯表見發熱重、微惡風寒、有汗、頭痛身楚、咽喉疼痛者，加桑葉、菊花、薄荷、牛蒡子、金銀花、桔梗、連翹、竹葉、蘆根清利咽喉；風燥犯肺者見干咳少痰、咽喉疼痛者，加沙參、麥冬、天門冬、天花粉、蘆根、川貝、知母；正氣不足者見乏力懶言、精神不振、畏寒怕冷者，加人參、黨參、枸杞子、黃芪、當歸、白術、山藥、刺五加補益氣血。

2.1.2 緩則治其本，復方圖治 面癱病機總屬本虛標實。周教授認為，發病5～15天，疾病處于穩定期時宜補益正氣，從根本上治療疾病。西醫繼續予以改善循環、營養神經、緩解肌肉痙攣、保護眼瞼結膜等措施。在氣虛的基礎上，可出現陰虛、陽虛、血虛；邪氣痹阻筋脈亦有內風、瘀血、痰濁、燥結、藴熱、毒邪之分，故治病求本，標本兼治，治以補氣活血、逐風宣痹，主方以逐風宣痹湯加減，藥用黃芪、當歸各15 g，全蝎5 g，制白附子3 g，僵蠶、丹參、乳香、沒藥、半夏各10 g，麻黃、甘草各 6 g。氣虛明顯者，加人參、黨參、太子參；陽虛者，加肉蓯蓉、補骨脂、益智仁、枸杞子、巴戟天、杜仲等；血虛者，加當歸、阿膠、熟地黃、白芍、何首烏、龍眼肉等；陰虛者，加生地、麥冬、玉竹、珍珠母、北沙參、黃精等；內風痹阻者，加天麻、鉤藤、刺蒺藜、地龍、代赭石、牡蠣；瘀血阻絡者，加桃仁、紅花、三棱、莪術、雞血藤、鬼箭羽；痰濁壅阻者，加茯苓、半夏、陳皮、蒼術、香附、膽南星、桔梗；燥熱內結者，加黃芩、黃連、黃柏、龍膽草、秦皮；內有蘊熱者，加梔子、淡竹葉、蘆根、連翹、石膏、知母；毒邪痹阻者，加大血藤、半枝蓮、半邊蓮、大青葉、蒲公英、白花蛇舌草。

2.1.3 久則利其用，雜合以治 該病病程遷延日久，由功能傷及形體，面神經受損嚴重，筋脈經絡損傷，發病15天后面癱癥狀恢復變緩，或出現并發癥，如面部痙攣、面部麻木、倒錯現象等。周教授認為，此期多虛多實雜合，治以益氣活血、通絡止痙為主，以恢復經筋功能為治療目的，方以補陽還五湯加減，藥用黃芪30 g，當歸、赤芍、川芎、地龍、桃仁各10 g，紅花、甘草6 g。疾病后期多虛多實，故具體用藥時應明確病情的主要矛盾，正虛為主者，以扶正為主，祛邪為輔，加人參、黨參、山藥、黃精、枸杞子、白術補益正氣，兼加郁金、雞血藤、鬼箭羽祛邪；邪實為主者，以祛邪為主，扶正為輔，加三棱、莪術、郁金、乳香、沒藥以活血化瘀，兼加肉桂、粳米、大棗補益正氣。同時，輔以針灸治療、康復訓練，促進面部肌肉功能的恢復。針灸不宜用電針強刺激，以免出現面肌痙攣。傳統針刺取穴方法以取少陽、陽明經穴位為主，近現代常規針刺法在過去的基礎上又有相應發展[9]，取穴根據病情而改變，面肌功能無恢復的部位需選穴，面肌痙攣的部位取穴應少、針刺宜淺。具體取穴如下[10]：以手足陽明和手足太陽經穴為主。主穴：陽白、四白、顴髎、頰車、地倉、合谷、內庭。配穴：抬眉困難者加攢竹、魚腰，鼻唇溝消失加迎香；人中歪斜嚴重加人中；頦唇溝歪斜者加承漿、口禾顴、水溝；氣血不足者加足三里，面肌功能無恢復者，采取就近原則，選取面部具體穴位，行平補平瀉法，促進面肌功能的恢復。同時在患部進行熱敏灸，可更好地使氣至病所，發揮通經絡、調氣血的作用。西醫治療以營養神經為主，若病程3個月以上，面神經麻痹未恢復者即進入后遺癥期，可予以手術治療。

2.2 根據合并疾病用藥

約30%的面神經炎為其他疾病所致，如吉蘭-巴雷綜合征、多發性硬化、腦炎、中耳炎、帶狀皰疹病毒感染、梅毒、腦干卒中、面神經腫瘤以及腮腺腫瘤等[2]。患者首發癥狀不明顯，往往因面部癱瘓癥狀就診，治療前應詳細詢問患者既往病史及相關癥狀體征，以免漏診誤診。周教授根據其多年臨床經驗，遵循“治病求本，追根溯源”的指導思想，在治療錯綜復雜的臨床表現中，探求疾病的根本原因，針對病因確定正確的治本方法。臨床治療該疾病，若合并吉蘭-巴雷綜合征者，則見雙側肢體乏力、肌肉萎縮，需加黃芪、黨參、當歸以補益氣血，加杜仲、牛膝、龜甲強筋骨；合并腦炎者，見頭痛、嘔吐、昏迷等，加石菖蒲、水牛角絲(先煎)、郁金以開竅醒腦，加天麻、丹參、川芎改善頭痛，加陳皮、生姜、大棗理氣止嘔；合并帶狀皰疹病毒感染者，加黃連、黃芩、黃柏、梔子、半邊蓮、大青葉、大血藤以清熱瀉火解毒；合并腦干卒中，見共濟失調、偏癱者，加天麻、鉤藤、龜板、牛膝、地龍鎮肝熄風、通經活絡；合并腮腺腫瘤，出現面部耳前腫塊、面部肌肉活動減少、疼痛等癥狀者，加桃仁、紅花、川芎、乳香、沒藥、郁金以活血化瘀、軟堅散結。

2.3 根據中藥藥理選擇用藥

中藥藥理學以中醫藥基本理論為指導，運用現代科學方法，研究中藥與機體的相互作用及其規律[11]。近年來，通過深入研究中藥藥理作用，熟練掌握中藥的適應證、禁忌證及注意事項，對于指導臨床用藥及減少中藥的毒副作用發揮著重要作用。周教授在治療疾病的基礎上，明確疾病具體的生理病理變化以及中藥藥理作用，正確指導臨床用藥。早期，面神經炎處于炎性水腫狀態，營養神經的血管痙攣，面神經缺血缺氧；疾病進一步進展，出現局部神經血管痙攣，導致神經進一步缺血、水腫，出現髓鞘及軸突變性[12]，甚至面神經纖維受損，不可逆轉。現代藥理學研究發現，白附子具有消炎止痛的作用，還可以有效降低血管通透性，對細胞膜有較好的穩定作用；僵蠶具有解痙及抗凝作用；全蝎對細胞膜電位以及神經肌肉接頭的作用明顯；地龍具有抗凝、促纖溶、抑制血小板聚集的作用，可增強紅細胞膜穩定性；防風具有解痙、抗炎抗菌、增強免疫的作用；川芎具有擴張毛細血管、改善微循環、抗血小板聚集的作用。活血化瘀類藥物可抑制血小板聚集，提高纖溶酶活性，解除微血管痙攣，降低毛細血管通透性，減少滲血，具有抗血栓形成、改善血流動力學、改善微循環的作用。補虛類藥物具有改善神經遞質傳遞、腦組織抗氧化酶活性、大腦血氧供應、神經元功能及增強機體固有免疫功能的作用。黃芪的毒性很低，能抗自由基損傷、抗脂質過氧化；當歸可保護血管內皮細胞，促進缺氧血管內皮細胞增殖，同時增強機體免疫力。故早期予以白附子、全蝎、僵蠶、地龍、防風、川芎可改善面神經水腫、痙攣狀態；中期予以桃仁、紅花、乳香、沒藥、赤芍、丹參、雞血藤、郁金等活血化瘀藥可改善血液循環，保護面神經功能；晚期予以人參、黨參、黃芪、當歸、三棱、莪術等藥物，遵循扶正祛邪的原則，可促進面神經功能恢復、增強機體免疫力。

3 醫案舉例

患者，胡某，女，43歲，因“左乳突下疼痛6天，伴口角歪斜3天”由門診以“面神經炎急性期”于2017年1月20日步行入院。住院號：00437003。既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病病史。患者6天前無明顯誘因出現左側乳突疼痛，自行在藥店購買服用阿奇霉素等藥物治療后，癥狀稍好轉。3天前因夜間外出跑步時突發左側眼瞼閉合不全，嘴角右歪，伴左側鼓腮漏氣、耳后疼痛，無畏寒發熱、頭暈頭痛、肢體障礙、顏面麻木、吞咽困難等不適，未予以特殊處理，癥狀逐漸加重。今為求系統治療，遂來我院就診，由門診以“面神經炎”收住入院。入院癥見：左側眼睛閉合不全，嘴角右歪，伴左側鼓腮漏氣、耳后疼痛，無畏寒發熱、頭暈頭痛、肢體活動障礙、吞咽困難等不適，飲食可，夜寐可，大小便正常，近期體重無明顯變化。查體：神志清楚，精神狀態一般，查體合作，對答切題，左側耳前、外耳道無皰疹，左側額紋消失，左側眼瞼閉合不全，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏，嘴角右歪，伸舌居中，四肢肌力、肌張力正常，痛覺、觸覺、溫度覺正常，位置覺、震動覺正常，生理反射存在，病理反射未引出。中醫診斷：面癱風邪阻絡證；西醫診斷：面神經炎急性期(左)。入院后完善三大常規、肝腎功能、電解質、心電圖、胸片及相關檢查。血常規：中性粒細胞比率：79.5%，紅細胞：5.16×1012，血紅蛋白：151 g/L；腎功能：尿酸：347 μmol/L；血脂：甘油三酯2.51 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇：1.08 mmol/L。尿常規、糞便常規、肝腎功能、電解質、心肌酶、血糖、凝血功能(-)；胸部X線：兩肺未見明顯主質性病變；心電圖：正常心電圖。治療上：急性期運用針灸治療，具體取穴：面頰局部：顴髎、翳風、陽白、迎香、下關；循經取穴：合谷、太沖；足陽明腧穴：四白、頰車、地倉等，每次行針30 min。中藥治以祛風散邪、通絡止痙，方用加味牽正散。方藥：炒僵蠶、天麻、炒地龍各20 g，板藍根、酒烏梢蛇、忍冬藤、大青葉各15 g，羌活、防風、連翹、玄參各10 g，全蝎5 g，甘草6 g，制白附子3 g。5劑，每日1劑，早晚分服。同時配合中成藥疏血通注射液活血通絡，正斜丸改善面部癥狀。西醫予以醋酸潑尼松片30 mg(晨起頓服)抗炎消腫，雷尼替丁膠囊劑護胃，阿昔洛韋注射液抗病毒，鼠神經生長因子、甲鈷胺注射液、維生素B1營養神經，地巴唑改善肌肉痙攣，魚腥草滴眼液保護眼結膜，以及其他對癥支持治療。治療期間，患者癥狀逐漸好轉，2017年1月23日，調整醋酸潑尼松片劑用量為20 mg，中藥予以原方加入麥冬10 g，5劑，每日1劑，早晚分服。余治療繼續同前，治療一段時間后，患者癥狀好轉，于2017年1月26日出院。

2017年2月7日門診，刻見：左眼輕度閉合不全，嘴角右歪、左側鼓腮漏氣癥狀較前好轉，無頭暈頭痛、吞咽困難、飲水嗆咳，無惡寒發熱、咳嗽咳痰等不適，飲食可，夜寐可，大小便正常。患者出院后，仍定期前往針灸科門診接受針灸治療。診斷：面神經炎恢復期。處方：黃芪18 g、全當歸15 g、麻黃9 g、全蝎5 g、制白附子3 g、僵蠶15 g、丹參10 g、乳香10 g、沒藥10 g、半夏6 g。7劑，每日1劑，早晚分服，配合中成藥正斜丸改善面部癥狀；西藥根據患者目前情況，調整醋酸潑尼松片劑5 mg口服，繼續予以甲鈷胺、維生素B1營養神經。

按：患者平素體虛，衛氣不固，腠理開泄，勞汗之后，不慎感受風邪。風性善變，直中面部經脈，致使外邪瘀阻，經筋失禮，縱緩不收。因手足陽明經均上行頭面部，手足少陽經循行耳后部，手足太陽經循行毗鄰頭面部。風邪直中經脈，易同時侵犯手足三陽經，出現口眼歪邪，眼瞼閉合不全，兼見耳后疼痛、聽覺過敏等癥狀。方中白附子辛溫燥烈，入陽明走頭面，祛風化痰，為君藥；全蝎、酒烏梢蛇、地龍祛風通絡，僵蠶化痰止痙，天麻熄風止痙，共為臣藥；佐以羌活、防風祛風止痙，板藍根、大青葉疏散風熱，連翹、玄參清熱養陰，甘草調和諸藥。諸藥合用，使風散痰消，經絡通暢。治療一段時間后，患者口眼歪斜、閉合不全癥狀較前稍好轉。同時，面神經炎早期予以大劑量糖皮質激素沖擊療法可明顯提高患者治愈率。因糖皮質激素屬于免疫抑制劑，臨床使用糖皮質激素要求特殊[2]：對于所有無禁忌癥的16歲以上患者，急性期應盡早口服糖皮質激素治療，可促進神經損傷盡快恢復，改善預后。通常選用潑尼松或潑尼松龍口服，30～60 mg/d，連用5天，之后于5d內逐步減量至停用。對于面肌癱瘓嚴重者，可以根據情況選擇。該患者處于疾病早期，使用糖皮質激素從30 mg開始，根據患者病情變化，逐漸調整治療用量。予以一段時間規范治療后，患者癥狀好轉，故出院帶藥繼續治療，囑患者規范調整激素用量。該患者在急性期及時予以正確的治療，故預后良好。為進一步鞏固療效，遂再次門診就診。此時，患者處于疾病的恢復期，病情遷延不愈，痰瘀于內，導致經絡循經受阻，故治以益氣活血化瘀為主，兼以祛風化痰解痙。在原方的基礎上予以調整，辨證施治。方中重用黃芪為君藥，大補元氣，逐風外出，麻黃善于發散表邪，二藥相濟為用，其逐風之力雖猛，而實不至傷正氣也，故麻黃為臣藥。當歸補血活血，丹參、乳香、沒藥活血化瘀，全蝎、白附子、僵蠶、地龍祛風通絡，半夏清熱滌痰，共為佐藥。全方共奏益氣活血化瘀、祛風化痰解痙之功效。用藥精煉，療效顯著。

4 結語

面神經炎屬于臨床多發病，預后良好，早期正確的干預與治療可提高疾病的治愈率。中醫治療該病有其獨特的優勢和特色。周教授基于其多年的臨床經驗，根據患者具體病情靈活辨治，使中藥干預療效顯著提高，縮短了病程，值得參考。