1例成人社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌肺炎的治療體會(huì)

趙啟鳳，溫玉成

東莞市東城醫(yī)院內(nèi)二科，廣東 東莞 523000

MRSA是導(dǎo)致醫(yī)院、社區(qū)獲得性感染的重要原因之一，其中，社區(qū)MRSA肺炎又稱(chēng)社區(qū)獲得性MRSA肺炎，指的是無(wú)MRSA感染史或定植史的肺炎患者在門(mén)診或入院＜48h時(shí)分離出MRSA菌株，且患者1年內(nèi)無(wú)任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)接觸史及治療史[1]。

1 資料與方法

1.1 病歷資料 彭某某，女，52歲，鐘點(diǎn)清潔工人。主訴發(fā)熱5d，咳嗽、氣促3d?；颊哂?019年7月1日到我院就診，既往體健，無(wú)特殊疾病史。體格檢查：T：36.9℃，P：98次/分，R：32次/分，BP137/90mmHg，SPO2：81%。神志清楚，半臥位，呼吸急促，見(jiàn)吸氣“三凹征”，言語(yǔ)斷續(xù)。皮膚粘 膜無(wú)黃染、皮疹、出血點(diǎn)，無(wú)皮膚潰爛。淺表淋巴結(jié)未觸及?？诖桨l(fā)紺。頸靜脈無(wú)怒張。胸廓對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)呼吸活動(dòng)度對(duì)稱(chēng)，無(wú)皮下氣腫及捻發(fā)音，觸覺(jué)語(yǔ)顫無(wú)增強(qiáng)或減弱，雙肺叩診呈清音，聽(tīng)診雙肺呼吸音減弱，雙中、上肺可聞及中等量濕啰音，未聞及干啰音、胸膜摩擦音。心界無(wú)擴(kuò)大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。腹平軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛。雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)夥治觯簆H7.38,PO247mmHg,PCO238mmHg,OI：142,BE、HCO3-正常。血常規(guī)：白細(xì)胞4.05×109/L,中性粒細(xì)胞%:77.8%,紅細(xì)胞:5.25×1012/L,血紅蛋白:109g/L,血小板170×109/L。C-反應(yīng)蛋白:86.88mg/L,降鈣素原:3.1ng/mL；D-二聚體:2.39ug/mL（參考范圍0.0-0.5ug/mL）,凝血四項(xiàng)正常范圍。血鉀:3.3mmol/L,隨機(jī)血糖:9.3mmol/L,糖化血紅蛋白5.4%（參考范圍3.8%-5.8%）,肝腎功、風(fēng)濕三項(xiàng)、血脂、心肌酶、肌鈣蛋白I、BNP大致正常。甲型、乙型流感病毒抗原:陰性。呼吸道病毒9項(xiàng)、肺炎支原體抗體、衣原體抗體、結(jié)核抗體均陰性。胸部CT：雙肺多發(fā)感染并右肺中葉部分含氣不良，建議治療后復(fù)查。

診斷：社區(qū)獲得性肺炎。

1.2 方法

1.2.1 治療方式 （1）留取血培養(yǎng)標(biāo)本后進(jìn)行抗感染治療，采用鹽酸莫西沙星注射液（成都天臺(tái)山制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20140125）0.4g，1次/日；聯(lián)合注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉（蘇州二葉制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20090041）3.0g Q8h；磷酸奧司他韋膠囊（宜昌東陽(yáng)光長(zhǎng)江藥業(yè)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20065415）75mg Bid。持續(xù)無(wú)創(chuàng)正壓通氣（ST模式，IPAP15cmH2O，EPAP4cmH2O）。（2）入院第2d，患者氣促減輕，“三凹征”消失，但體溫上升至38.8℃。晨起時(shí)采集其痰液，患者自主咳嗽能力可，囑其自然咳出痰液，使用40mL無(wú)菌痰杯收納。采集前，為患者提供溫開(kāi)水漱口，清潔口腔，囑患者用力咳嗽，將呼吸道深部痰液咳出，采集量＞1mL。（3）將痰液標(biāo)本進(jìn)行離心操作，結(jié)束后加入濃度為0.1%的二硫蘇糖醇30mL，以祛除痰液中的粘液，并按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行后續(xù)檢驗(yàn)。（4）入院第5d，血常規(guī)WBC 11.36×109/L，C-反應(yīng)蛋白161.43mg/L，降鈣素原6.5ng/mL，氧合指數(shù)211。復(fù)查胸部CT雙肺多發(fā)斑片、云絮狀實(shí)變影較前增多，支氣管多發(fā)小囊狀擴(kuò)張并雙肺多發(fā)空洞形成。實(shí)驗(yàn)室血培養(yǎng)結(jié)果顯示為MRSA，對(duì)抗生素存在較強(qiáng)抗藥性，主要為β內(nèi)酰胺類(lèi)藥物、四環(huán)素耐藥，但對(duì)莫西沙星、克林霉素、紅霉素、慶大霉素、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺等藥物依舊較為敏感。痰培養(yǎng)結(jié)果與血培養(yǎng)結(jié)果一致。因此，抗感染方案繼續(xù)使用鹽酸莫西沙星注射液，停用哌拉西林鈉舒巴坦鈉、奧司他韋，加用注射用克林霉素磷酸酯（蘇州天馬醫(yī)藥集團(tuán)天吉生物制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H2013090）0.9g Q12h。（5）入院第7d，患者體溫正常，咳嗽、氣促癥狀逐漸減輕，可下床活動(dòng)，咳少量黃白粘痰；血常規(guī)WBC 15.46×109/L，C-反應(yīng)蛋白:115.21mg/L，降鈣素原1.1ng/mL，氧合指數(shù)221。（6）入院第10d，患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，氧合指數(shù)290，再次采集血培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)、痰培養(yǎng)無(wú)致病菌生長(zhǎng)。（7）入院第15d，患者咳嗽、咳痰、氣促癥狀消失，氧合指數(shù)322，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等均恢復(fù)正常水平，復(fù)查胸部CT雙肺實(shí)變影較前吸收減少，仍可見(jiàn)多發(fā)囊狀、空腔樣透亮區(qū)，右肺中葉內(nèi)側(cè)段空洞影較前顯示清晰。予出院，出院后未口服藥物治療。見(jiàn)圖1。

1.2.2 復(fù)查方式 病程第37天，患者當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查胸部CT雙肺實(shí)變基本吸收，囊狀影、空洞消失。見(jiàn)圖2。

2 結(jié)果

圖1 CT片

圖2 復(fù)查CT片

患者入院即留取血培養(yǎng)標(biāo)本后進(jìn)行對(duì)癥抗感染治療，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果予敏感性藥物治療，經(jīng)治療15d，患者咳嗽、咳痰、氣促癥狀消失，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、氧合指數(shù)等指標(biāo)均恢復(fù)正常水平，肺部實(shí)變影吸收減少，患者出院。病程第37天，患者當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查胸部CT雙肺實(shí)變基本吸收，囊狀影、空洞消失。

3 討論

2018成人CAP指南提出，我國(guó)成人CAP常見(jiàn)病原體為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌。社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌肺炎（CA-MRSA）僅有少量?jī)和扒嗌倌瓴±龍?bào)道。CA-MRSA多見(jiàn)于健康人，常有流感樣前驅(qū)癥狀，可迅速進(jìn)展為ARDS胸部影像進(jìn)展迅速，可出現(xiàn)空洞、胸腔積液、氣囊腫、氣胸。CA-MRSA通常僅對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)耐藥，對(duì)其他多數(shù)抗生素敏感[2]。

目前，我國(guó)臨床治療MRSA多見(jiàn)以抽取患者痰液、血液等作為樣本進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)[3]，在本病例報(bào)告中，選取我院1例獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌肺炎患者進(jìn)行研究，治療前留取血標(biāo)本，并對(duì)其采用自然咳痰法進(jìn)行痰液采集，直接進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室分析。患者入院時(shí)咳嗽、呼吸困難明顯，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原均高于正常標(biāo)準(zhǔn)，氧合指數(shù)低于200，結(jié)合胸部影像、血液和痰液培養(yǎng)，確診為社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌肺炎，根據(jù)藥敏試驗(yàn)采用針對(duì)性抗感染治療，效果顯著。

MRSA在CT檢查中顯示，其早期表現(xiàn)為肺部浸潤(rùn)面積較小，但疾病發(fā)展迅速，在數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)空洞、膿腫等，并存在胸腔積液、氣胸等合并癥。本例患者入院后進(jìn)行CT檢查，結(jié)果顯示，兩肺呈現(xiàn)多發(fā)實(shí)變影，但未見(jiàn)空洞、膿腫等表現(xiàn)[4,5]；經(jīng)一段時(shí)間治療后，再次使用CT檢查，結(jié)果顯示，支氣管多發(fā)小囊狀擴(kuò)張并雙肺多發(fā)空洞形成；經(jīng)15d治療后，患者雙肺實(shí)變影吸收減少，仍可見(jiàn)多發(fā)囊狀、空腔樣透亮區(qū)，右肺中葉內(nèi)側(cè)段空洞影較前顯示清晰。出院后隨診，于病程第37天，患者當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查胸部CT雙肺實(shí)變基本吸收，囊狀影、空洞消失。基于此，MRSA若治療及時(shí)，會(huì)在一定程度上阻止疾病發(fā)展，治療療程2-3周。

綜上所述，治療社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌肺炎，需要采集痰液及血液標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，并選取敏感性較強(qiáng)抗感染藥物進(jìn)行治療，避免使用耐藥率較高藥物，以有效阻止疾病發(fā)展，達(dá)到良好治療效果。