伴皮膚潰瘍形成的236例眼瞼腫塊臨床病理分析

張洋 劉金朝

眼瞼是眼主要附屬器，是眼球的重要保護屏障，其組織發生及胚胎來源復雜多樣，容易受到紫外線、化學物質、微生物、機械刺激等而導致多種類型的腫塊。其中，一些腫塊伴有皮膚潰瘍性改變，導致皮膚長期無法愈合。本文回顧性分析我院收治的4 315例眼瞼腫塊切除病例，找出臨床上伴有表面皮膚潰瘍的病例，進行臨床及病理分析，探討導致眼瞼皮膚發生潰瘍的病理類型，指導臨床診斷和治療。

1 資料與方法

收集我院1996年11月—2016年10月眼科病房眼瞼腫塊切除病例4 315例，查閱電子病歷，從中篩選出伴有眼瞼皮膚潰瘍的病例236例。其中，男112例、女124例；年齡3～94歲，平均52歲。全部標本均固定于4%中性甲醛溶液中，常規脫水、透明、浸蠟，石蠟包埋、切片，蘇木精-伊紅染色(HE染色)，光鏡觀察。免疫組化檢測采用鏈霉菌抗生物素蛋白-過氧化物酶連結法(SP法)。所用免疫組化抗體均購于福州邁新生物技術開發有限公司，均為即用型抗體。檢測采用美國Thermo自動免疫組化儀。操作步驟和抗原修復按說明書進行，設陽性及陰性對照。

2 結果

2.1 腫塊大體特征 腫塊大體可見如下改變：粉紅色腫物隆起于皮膚表面，表面可見破潰結痂；皮膚表面潰瘍較深，潰瘍邊緣皮膚隆起，擠壓可見白色豆渣樣物溢出；皮膚表面呈乳頭狀隆起，與周圍界限不清，局部可見潰瘍、結痂。

2.2 腫塊病理類型 236例伴發潰瘍腫塊中，良性腫塊125例，占52.97%；惡性腫塊111例，占47.03%。良性腫塊以炎性肉芽組織、角化棘皮瘤、皮膚脂溢性角化病、表皮樣及皮樣囊腫、毛母質瘤、傳染性軟疣、結核為主；惡性腫塊以基底細胞癌、皮脂腺癌、鱗狀細胞癌、惡性黑色素瘤、轉移癌為主。見表1。良性腫塊中，伴發潰瘍的腫塊占比3.40%；惡性腫塊中，伴發潰瘍的腫塊占比17.40%；眼瞼切除腫塊中，5.47%伴有表面潰瘍形成。

2.3 腫塊的組織學類型 125例良性腫塊中，上皮源性腫瘤包括表皮樣及皮樣囊腫、角化棘皮瘤、毛母質瘤、皮膚脂溢性角化病、傳染性軟疣，共63例，占50.40%；瘤樣病變包括炎性肉芽組織、結核，共62例，占49.60%。111例惡性腫瘤中，上皮源性腫瘤包括基底細胞癌、皮脂腺癌、鱗狀細胞癌、轉移癌，共107例，占96.40%；神經外胚葉源性腫瘤包括黑色素瘤4例，占3.60%。

2.4 腫瘤的免疫表型 上皮源性腫瘤中，Ckpan、EMA陽性表達；神經外胚葉腫瘤中，HMB45、S-100、Vimentin陽性表達。

3 討論

3.1 伴潰瘍形成腫塊發生病因及易感因素 病原微生物感染87例(占36.86%)，是本研究組中最主要的病因，以細菌感染為主，真菌、病毒及其他微生物感染少見。細菌多為大腸桿菌，其次為金黃色葡萄球菌及溶血性鏈球菌。患者半數以上有揉眼經歷，感染的途徑多通過瞼緣睫毛進入毛囊及皮脂腺引起化膿性炎癥，炎癥控制不良時易在皮下組織層內播散，皮下組織的后方有致密的肌層及瞼板結構，故炎癥較易穿透前方的皮膚，形成皮膚側潰瘍[1]。特異性細菌如結核桿菌感染，多發生于兒童或青年人。本研究中，患者均為青年女性，3例有肺結核病史，肉眼觀察皮膚潰瘍與皮膚非特異性慢性炎性潰瘍難以區分，鏡下所見干酪樣壞死及類上皮細胞，提示結核的存在，確診需要做抗酸染色檢查；真菌感染以孢子絲菌、曲菌多見，患者多伴有糖尿病、免疫機能低下等基礎性疾病，很少孤立發生；病毒感染以傳染性軟疣較為常見，多發生于兒童，屬于痘病毒感染；人乳頭瘤病毒(HPV)也是常見的病毒感染之一。相關研究表明，高危型HPV感染、紫外線照射、癌基因突變可能與皮膚癌的發生密切相關[2]；瞼板腺癌半數以上與眼瞼炎癥性疾病相關，如瞼板腺囊腫、慢性瞼結膜炎等[3]。

表1 伴表面潰瘍腫塊例數占同型腫塊例數及切除眼瞼腫塊總例數的百分比

3.2 潰瘍的種類 本研究中，以兩種潰瘍為主。其一為皮膚全層缺損，以炎性肉芽組織、表皮樣囊腫及皮樣囊腫、毛母質瘤并發感染、惡性腫瘤為主，多由炎癥或腫瘤細胞直接侵透皮膚全層所致。當存在表皮樣囊腫、毛母質瘤等腫瘤時，囊壁或包膜破裂，內容物的溢出使炎癥持續存在，潰瘍經久不愈，極易誤診為惡性。本研究中，12例表皮樣囊腫、4例皮樣囊腫、5例毛母質瘤均有內容物溢入間質，臨床擠壓皮膚可見豆渣樣物質溢出。第二種潰瘍皮膚基底層完整，表層由于角化過度，患者有癢感經常搔抓，角化物部分脫落呈潰瘍樣外觀。本研究中，角化棘皮瘤及皮膚脂溢性角化病的潰瘍樣外觀均為此種類型，因腫瘤生長較迅速，搔抓后缺損表面呈棕褐色，易誤診為癌。此類型中的另一種常見疾病為傳染性軟疣，病原體痘病毒主要感染表皮層，尤以棘層為主，在細胞漿內形成病毒包涵體(軟疣小體)，繁殖到一定程度時，擠壓后軟疣小體排出表皮，形成皮膚缺損，皮膚基底層保持完整。

3.3 常見的伴皮膚潰瘍形成的腫瘤性病變 良惡性腫瘤均可形成皮膚潰瘍。本研究中，伴皮膚潰瘍的良性腫瘤125例(占52.97%)，多于惡性腫物的111例(占47.03%)，以良性腫物為多；125例伴皮膚潰瘍的良性腫物占收集良性病例3 677例的3.40%，明顯少于111例伴皮膚潰瘍的惡性腫物占收集惡性病例638例的17.40%，提示惡性腫物伴發皮膚潰瘍的發病率高。良性腫物中，發生皮膚潰瘍最多的前三位腫物為炎性肉芽組織、角化棘皮瘤、皮膚脂溢性角化病。炎性肉芽組織多以慢性膿腫為主要組織結構，潰瘍中央以中性粒細胞為主，釋放的水解酶為溶解皮膚的主要成分，周圍為淋巴細胞、漿細胞為主的慢性炎癥組成。角化棘皮瘤與皮膚脂溢性角化病的潰瘍性質相似，潰瘍均為皮膚表面的角化物脫落所致。研究表明，惡性腫瘤中最常見的前三位依次為基底細胞癌、皮脂腺癌、鱗狀細胞癌[4]。本研究中，伴皮膚表面潰瘍的惡性腫瘤常見次序與其一致?；准毎┢鹪从谄つw表皮基底層上皮生發細胞，病程較長，惡性程度較低，一般呈局限性生長，很少發生轉移[5]。伴發潰瘍的基底細胞癌多排列呈巢狀，外層細胞呈柵欄狀排列，與周圍間質之間可見人工收縮間隙，癌巢中央及腫瘤表面可見凝固性腫瘤壞死。本研究中，病例數雖最多，但伴潰瘍的基底細胞癌病例占全部基底細胞癌手術例數的23.48%，并非為潰瘍發生率最高的惡性腫瘤，排在鱗狀細胞癌的50%之后。第二位是皮脂腺癌，屬于惡性程度較高的腫瘤，臨床易誤診為基底細胞癌、鱗狀細胞癌、霰粒腫或結膜炎。其發生相關的危險因素包括年齡、性別、放療史、種族、長期應用利尿劑等[6]。早期診斷和治療可大大降低轉移率和病死率。組織學上，癌細胞向皮脂腺細胞分化。本研究中，伴潰瘍形成的皮脂腺癌僅占全部切除皮脂腺癌例數的13.61%，這是由于腫瘤多發生在眼瞼的瞼板層，肌層限制其向皮膚層浸潤形成潰瘍的緣故，由于瞼板層緊鄰結膜層，腫瘤多向結膜浸潤，形成結膜潰瘍。第三位的鱗狀細胞癌在眼瞼相對較少，早期局部皮膚粗糙，形成伴有鱗屑的斑，繼而形成腫塊，腫塊表面可形成潰瘍。組織學可見癌細胞呈不規則團塊狀，向下侵襲真皮，腫瘤表面及瘤組織間可見大小不等的壞死灶，瘤體表面壞死物質排出后，肉眼可見底部為紅色的潰瘍改變。有研究發現，絕大多數皮脂腺癌EMA、CAM5.2、BRST-1陽性；基底細胞癌EMA、BRST-1陰性；鱗狀細胞癌CAM5.2陰性，對三種腫瘤的鑒別診斷有一定參考價值[7]。

3.4 治療 炎性潰瘍及良性腫物伴發的潰瘍，可手術切除破潰、腐爛的組織及腫物，必要時輔以抗生素治療多可治愈；多在手術廣泛切除惡性腫物的同時，術中快速病理檢測切緣是否殘留腫瘤細胞。研究顯示，局部化療對發生臨近組織侵犯的皮脂腺癌有一定效果[8]。

總之，伴皮膚潰瘍的眼瞼腫塊病理類型豐富，良惡性腫塊均可發生皮膚潰瘍，但惡性腫塊發生潰瘍的幾率較大。為保證診斷的準確性，降低誤診率，應在臨床特點的基礎上結合病理學檢查確診。