血漿置換治療血栓性血小板減少性紫癜效果觀察

李鑫

血栓性血小板減少性紫癜(TTP)是一種較為少見的彌散性微血管血栓-出血綜合征。Moschcowitz于1924年最先報道了TTP的這一疾病。有資料顯示，TTP除原發外，還可繼發于其他疾病，而且總發病率有升高趨勢，約2/100萬～8/100萬[1]。TTP好發于女性，發病年齡多處于15～20歲群體。TTP常表現為“血小板減少性紫癜、微血管病性溶血、神經系統表現、腎損害、發熱”的“五聯征”[2]。目前，臨床尚無針對TTP特異性治療手段，而且部分TTP患者經激素、免疫抑制劑等治療無效[3]。因此，本研究收集我院近年來收治的29例TTP患者，采用血漿置換進行治療，旨在觀察其治療TTP的臨床效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2015—2018年收治的TTP患者29例，診斷參照《血栓性血小板減少性紫癜診斷與治療中國專家共識(2012年版)》[4]；全部患者均為經糖皮質激素和(或)免疫抑制劑治療1個月以上無效。其中，男10例、女19例；年齡18～37歲，平均(26.4±9.1)歲；病程8～13個月，平均(9.4±2.7)個月。臨床表現：全部患者均表現為軀干和(或)四肢皮膚散在出血點或紫癜，合并神經系統癥狀和出血表現，如牙齦出血11例、鼻衄9例、消化道出血6例、血尿5例。本研究入組患者均已知情同意，且研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 血漿置換需借助血細胞分離機完成。抗凝劑選擇檸檬酸葡萄糖(ACD)，全血與ACD比例為10∶1，置換液為新鮮冰凍血漿(FFP)。循環模式為雙針循環，血流速度40～60 mL/min，血漿置換總量2 000～2 500 mL/次，置換時間2～3 h/次，置換順序為晶體-膠體-血漿。患者血漿置換3次/周，根據治療效果決定何時終止治療(本研究時間節點選擇為治療前及治療1周后，即血漿置換3次后)[5-6]。

1.3 研究方法 觀察指標包括血常規和免疫檢查結果。血常規指標包括：紅細胞(RBC)、血紅蛋白(Hb)、白細胞(WBC)、血小板(PLT)，檢測通過我院全自動血細胞分析儀進行。免疫檢查指標包括：血小板相關免疫球蛋白(PA-Ig)亞型中的A、G、M，即PA-IgA、PA-IgG和PA-IgM與血小板相關C3(PA-C3)和循環免疫復合物(CIC)；其中血小板相關免疫指標檢測方法為酶聯免疫吸附法(ELISA)，CIC標檢測方法為聚乙醇沉淀法[7]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0軟件對研究結果進行分析，本研究全部血常規結果和免疫檢查結果數據均為計量資料，以均數±標準差表示，符合正態分布方差齊的數據比較采用自身配對t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義[8]。

2 結果

2.1 血常規結果比較 患者治療前后WBC、HB、RBC水平差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后PLT水平明顯升高，與治療前相比差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 免疫檢查結果比較 患者治療后PA-IgA、PA-IgG、PA-IgM、PA-C3及CIC水平均較治療前明顯降低，與治療前相比差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

3 討論

血栓性血小板減少性紫癜(TTP)屬于臨床危重癥的一種，主要病理機制為廣泛的微血栓形成和血小板減少。TTP發病急驟，病情兇險，治療不及時病死率＞90%。從遺傳學來說，TTP可分為先天性TTP(Upshan-Shulman綜合征)和獲得性TTP，其中獲得性TTP占總TTP發病的80%；而根據TTP誘因來說，獲得性TTP又可分為特發性TTP和繼發性TTP。獲得性TTP病因不明，繼發性TTP常以妊娠、藥物、腫瘤、自身免疫系統疾病作為誘因[9]。

正常生理情況下，人體血漿內含有一種金屬蛋白酶——vWF蛋白酶，合成受ADAMTS13調控。vWF蛋白酶的主要功能是裂解vWF亞單位中的特異性肽鍵，使內皮細胞釋放的大型與超大型vWF多聚體被降解成正常大小的vWF多聚體。這些正常大小的vWF多聚體能參與正常止血功能，即釋放血小板，限制血小板形成血栓。而在特發性TTP中，由于ADAMTS13基因突變，產生抗ADAMTS13的IgG抗體，vWF裂解減少，殘存的大型與超大型vWF多聚體較多，其較高的黏附性更易結合血小板形成微血栓，導致TTP的發生[10]。

表1 治療前和治療后血常規結果比較

表2 治療前和治療后免疫檢查結果比較

目前，對TTP最為有效的治療手段還是血漿置換。血漿置換可以快速清除血液中的異常致病因子，補充缺乏的PGI2和保護性IgG，抑制血小板聚集和內皮細胞凋亡，調節vWF蛋白酶。據估計置換一個血漿容量可以去除大多數致病物質。而且，血漿置換這一治療應該在就診的24 h內進行。美國輸血協會推薦每日行血漿置換治療，應直到血小板計數＞50×109；如24 h內無法進行血漿置換，應先輸注新鮮冰凍血漿(FFP)[11]。有資料顯示，血漿置換可將TTP病死率降低到3%～22%[12]。

本研究中，我們旨在觀察血漿置換治療血栓性血小板減少性紫癜的臨床效果。結果顯示，患者治療后PA-IgA、PA-IgG、PA-IgM、PA-C3及CIC水平均較治療前明顯降低，這說明血漿置換可以有效降低血栓性血小板減少性紫癜患者外周血中的血小板相關免疫球蛋白、補體和循環免疫復合物水平；而患者治療前后WBC、HB、RBC水平變化不大，PLT水平明顯升高，這說明血液置換明顯提高血小板水平，而對其他血常規觀察指標無明顯影響。

綜上所述，我們推薦有條件的醫院以血漿置換作為TTP的首選治療手段，以期盡快改善患者的止凝血功能異常，早期促進患者康復。