甲床損傷多種修復(fù)方式的臨床進(jìn)展

曾民明，陳世玖

(遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬(珠海)醫(yī)院手外科，廣東 珠海 519000)

指甲是手指的重要組成部分，可輔助手指完成剝、掐等精細(xì)動(dòng)作，參與構(gòu)成手部的整體美。臨床上甲床損傷十分常見(jiàn)，以手外傷所致的甲床損傷最為常見(jiàn)。既往由于醫(yī)療條件的限制，臨床對(duì)甲床損傷患者常采用縮短指骨殘端縫合或瘢痕替代的方式進(jìn)行修復(fù)，前者造成手指末端殘缺，后者再造的指甲畸形不美觀[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，逐漸開(kāi)始采用皮瓣移植進(jìn)行修復(fù)甲床缺損，該手術(shù)方式保留了指體的長(zhǎng)度，但指甲無(wú)法再生，造成指甲的缺失[2]。隨著社會(huì)的發(fā)展，審美觀念不斷深化，對(duì)于美的要求也逐漸提高，甲床損傷患者在關(guān)注功能恢復(fù)的同時(shí)，對(duì)再造指甲美觀性的期望不斷提高，指甲的修飾性再造逐漸受到重視。臨床上甲床缺損的修復(fù)方式眾多，以直接縫合、甲床擴(kuò)大術(shù)、斷層甲床移植、趾甲瓣移植、真皮移植以及微粒甲床移植修復(fù)等常見(jiàn)。不同病因所致的甲床損傷，其缺損也多種多樣，臨床上用于修復(fù)缺損甲床的手術(shù)方式較多，具體選取何種手術(shù)方式，需以實(shí)際甲床損傷的類型及缺損面積的大小為依據(jù)。現(xiàn)對(duì)甲床損傷多種修復(fù)方式的臨床進(jìn)展予以綜述。

1 指甲的生發(fā)來(lái)源和結(jié)構(gòu)組成

指甲是表皮衍生的特殊結(jié)構(gòu)，由外胚層分化而來(lái)，其生發(fā)來(lái)源有兩種說(shuō)法。Zook等[3]堅(jiān)持的三元學(xué)說(shuō)認(rèn)為，指甲的來(lái)源包括3部分：①指甲背側(cè)部分，由近側(cè)甲皺表皮形成；②指甲中間部分，由甲根邊緣至甲半月遠(yuǎn)側(cè)上皮形成；③指甲腹側(cè)部分，由甲床上皮形成。Zaias[4]堅(jiān)持的一元學(xué)說(shuō)認(rèn)為，指甲的生發(fā)來(lái)源只有甲基質(zhì)，甲床只作為“軌道”提供一滑面供指甲向指尖方向生長(zhǎng)。兩種學(xué)說(shuō)均認(rèn)為，若保證甲床缺損患者可以再生出光滑、無(wú)瘢痕的指甲，對(duì)缺損的甲床必須進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)。

指甲是構(gòu)成指端的重要結(jié)構(gòu)，對(duì)手指的功能活動(dòng)起輔助作用，主要結(jié)構(gòu)包括甲板、甲襞、上甲皮、下甲皮、甲床等。甲板是一種扁平而略帶彈性的板狀結(jié)構(gòu)，參與構(gòu)成手部的整體美觀，甲板的近端，有一月牙形狀的白色不透明區(qū)域稱為半月痕(甲半月)，是甲生發(fā)基質(zhì)的一部分。甲皺襞(甲襞)是甲的近端和甲兩側(cè)隆起的皮膚皺褶，側(cè)甲襞是由近端甲襞向兩側(cè)延伸形成，甲皺襞和側(cè)甲襞共同構(gòu)成甲的邊界。上甲皮是近端甲襞向甲板上延長(zhǎng)的一小段，可密封近端甲襞與甲板間的空隙。下甲皮有助于甲床與甲板的黏附，是甲體游離緣下方的表皮。

甲床位于甲板的下方，由未角化的表皮和真皮組成，其表皮的生發(fā)層從功能上可分為生發(fā)基質(zhì)和非生發(fā)基質(zhì)兩部分，其中生發(fā)基質(zhì)位于甲根部和半月痕下方的甲床，是指甲再生的生發(fā)來(lái)源，若缺損指甲很難再生；非生發(fā)基質(zhì)位于甲體下方，為甲的生長(zhǎng)提供滑面，若損失會(huì)導(dǎo)致再生指甲的畸形、甲床與甲板分離[5]。

2 甲床的血供

甲床的血供極其豐富，可為甲床提供營(yíng)養(yǎng)，并可保證再植甲床的存活，這是甲床缺損修復(fù)術(shù)成功的先決條件。既往由于顯微技術(shù)的限制，對(duì)甲床血供來(lái)源的研究不夠全面，認(rèn)為只有指背動(dòng)脈弓和甲床支是甲床的主要血供來(lái)源[6]。隨后，郭家松等[7]通過(guò)制備血管鑄型標(biāo)本發(fā)現(xiàn)，在發(fā)出指背動(dòng)脈弓和甲床支后，指固有動(dòng)脈的尺側(cè)支和橈側(cè)支在指腹側(cè)向指中線走行，兩條血管的本干吻合形成“V”形動(dòng)脈弓，稱為指腹動(dòng)脈弓，其發(fā)出營(yíng)養(yǎng)甲床的分支最為廣泛，是甲床最主要的血供來(lái)源。

3 甲床損傷的治療

臨床上，甲床損傷的原因多種多樣，不同病因和傷情導(dǎo)致的損傷類型和缺損面積各不相同，需依據(jù)特定的損傷類型和面積選擇具體的手術(shù)方式。很多臨床病例并非單純的甲床損傷，可合并周圍組織缺損、骨外露、指骨骨折甚至骨缺損，需要選取合適的手術(shù)方式進(jìn)行修復(fù)，也可采用不同手術(shù)方式聯(lián)合修復(fù)。

過(guò)去因醫(yī)療條件的限制，對(duì)甲床缺損者常采用縮短指骨后殘端直接縫合或瘢痕替代等手術(shù)方式。縮短指骨殘端直接縫合造成手指末端殘缺影響手指功能，且外形不美觀；瘢痕替代術(shù)后換藥時(shí)間長(zhǎng)，加重患者痛苦，且常出現(xiàn)指甲畸形和創(chuàng)面感染等情況。隨著醫(yī)療水平的提高和顯微外科的發(fā)展與應(yīng)用，可選擇的甲床損傷后修復(fù)方式越來(lái)越多。臨床上，對(duì)缺損<4 mm的甲床損傷，一般采取直接縫合；但缺損>4 mm時(shí)，則需通過(guò)組織移植、擴(kuò)大甲床暴露面積等手術(shù)方式修復(fù)。

3.1甲床擴(kuò)大術(shù) 指甲的結(jié)構(gòu)具有特殊性，甲根處的指甲被甲皺襞覆蓋，故指甲暴露在外的長(zhǎng)度并非其實(shí)際總長(zhǎng)度。王利等[8]通過(guò)解剖研究發(fā)現(xiàn)，中國(guó)人甲根的平均長(zhǎng)度是4.0～6.0 mm，占指甲總長(zhǎng)度的22%，若將甲根處的甲床暴露，甲床裸露在外的面積就會(huì)增大，再造指甲的外觀就會(huì)增大，這是甲床擴(kuò)大術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。比較矩形推進(jìn)皮瓣和甲皺襞部分切除術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)，兩者術(shù)后指甲擴(kuò)大的平均長(zhǎng)度相同均為2.8 mm，再造甲表面光滑、無(wú)瘢痕、無(wú)過(guò)敏性疼痛，術(shù)后效果良好[9]。甲床擴(kuò)大術(shù)修復(fù)缺損甲床，操作方便、損傷較小、無(wú)需供區(qū)，基層醫(yī)院開(kāi)展方便，手術(shù)效果可靠，術(shù)后再生指甲外形美觀，且具有捏握精細(xì)物品的功能；但由于甲根長(zhǎng)度有限，隨訪發(fā)現(xiàn)甲床擴(kuò)大術(shù)僅對(duì)甲床缺損為3.0～4.0 mm者遠(yuǎn)期修復(fù)效果較為理想，并不適用于大面積甲床缺損，該術(shù)式只能從甲根處擴(kuò)大甲床，多適用于指末端的甲床缺損患者，對(duì)損傷的部位和大小均有限制[10]。

3.2趾甲瓣移植 趾甲瓣移植修復(fù)甲床損傷是在踇甲瓣移植修復(fù)手指損傷術(shù)式的基礎(chǔ)上不斷改良和發(fā)展而來(lái)，該術(shù)式不僅修復(fù)效果佳，且適用于各種類型的甲床缺損，以前的趾甲瓣多針對(duì)甲床損傷合并周圍組織缺損、骨缺損或外露等設(shè)計(jì)，對(duì)供區(qū)損傷較大，隨著“缺多少補(bǔ)多少”精細(xì)修復(fù)理念的不斷深化，趾甲瓣的設(shè)計(jì)也逐漸微型化。陳德松等[11]采用吻合血管的游離趾甲瓣移植再造指甲，術(shù)后指甲的外形和功能恢復(fù)良好。此后，袁光海等[12]針對(duì)手指甲床的半側(cè)或部分缺損設(shè)計(jì)了半側(cè)趾甲瓣的移植修復(fù)，術(shù)后效果好，且供區(qū)損傷大大減小。張敬良等[13]認(rèn)為，既往為保證趾甲瓣再造指甲的血運(yùn)，選擇趾甲瓣常連帶近側(cè)和腓側(cè)的部分皮瓣組織，手術(shù)范圍大，對(duì)供區(qū)的損傷也較大，術(shù)后手指外形較臃腫，故專門(mén)針對(duì)單純性甲床缺損的修復(fù)設(shè)計(jì)了微型趾甲瓣，切取的復(fù)合組織瓣包括趾甲、甲下皮、甲周膜，盡量減少供區(qū)的損傷，術(shù)后隨訪再造指甲無(wú)壞死、畸形，功能和外觀均得到良好的恢復(fù)。趾甲瓣移植修復(fù)損傷甲床的優(yōu)點(diǎn)明確，術(shù)后效果佳，再生指甲外觀、功能和感覺(jué)恢復(fù)良好，且適用于各種類型的甲床缺損；但對(duì)術(shù)者顯微外科操作能力要求高，基層醫(yī)院較難開(kāi)展，術(shù)后存在血管堵塞發(fā)生移植組織瓣壞死的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)供區(qū)的損傷也較大[14-16]。

3.3全厚甲床移植、斷層甲床移植和帶血供斷層甲床移植 臨床上，斷層甲床應(yīng)用于甲床缺損的修復(fù)十分常見(jiàn)，它是在全層甲床移植修復(fù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的一種手術(shù)方式。McCASH[17]報(bào)道，全厚甲床移植用于修復(fù)甲床損傷，術(shù)后指甲可再生，但表面不光滑，存在指甲生長(zhǎng)畸形。隨后，Shepard[18]對(duì)31指甲床損傷采用全厚甲床斷層切取進(jìn)行修復(fù)發(fā)現(xiàn)，其中26指再生指甲生長(zhǎng)良好，無(wú)畸形，余5例出現(xiàn)甲板與甲床不黏接或表面不規(guī)則畸形。全層甲床術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，移植后甲床萎縮的病例術(shù)后效果反而很好，故采用斷層甲床修復(fù)甲床損傷逐漸應(yīng)用于臨床[19-20]。斷層甲床移植術(shù)后的臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，對(duì)甲周軟組織條件差或骨膜受損者，可能會(huì)出現(xiàn)指甲生長(zhǎng)不良、萎縮、畸形等情況[21]。出現(xiàn)以上情況可能與甲床的血供不足有關(guān)，因甲周組織差、骨膜受損均可導(dǎo)致甲床營(yíng)養(yǎng)差，無(wú)法保證術(shù)后恢復(fù)，帶血供斷層甲床組織瓣取得了很好的臨床效果，對(duì)合并指骨骨折的甲床缺損者同樣適用[22-23]。帶血供的斷層甲床移植術(shù)，對(duì)功能和外形的修復(fù)效果均佳，但對(duì)大面積的甲床缺損或合并甲周組織缺損患者需聯(lián)合其他組織瓣移植術(shù)進(jìn)行修復(fù)。有學(xué)者采用指背筋膜瓣與斷層甲床移植聯(lián)合的方式修復(fù)大面積甲床缺損或伴遠(yuǎn)節(jié)指骨暴露的病例取得了良好療效[24]。但斷層甲床移植修復(fù)術(shù)不適用于生發(fā)層受損患者，術(shù)后易出現(xiàn)再造指甲畸形，生發(fā)層缺損嚴(yán)重者指甲無(wú)法再生[25]。

3.4真皮移植 指甲系皮膚外胚層分化衍生而來(lái)，故可采用真皮層移植應(yīng)用于修復(fù)缺損甲床。早在1967年Ashbell等[26]就倡導(dǎo)使用真皮移植用于修復(fù)甲床損傷，且遠(yuǎn)期療效觀察發(fā)現(xiàn)再造指甲外觀無(wú)畸形、無(wú)瘢痕，但存在指甲遠(yuǎn)端不粘連的問(wèn)題。采用真皮游離移植修復(fù)甲床損傷時(shí)，將游離的真皮翻轉(zhuǎn)后移植至受區(qū)，真皮組織的生發(fā)層朝向外側(cè)，可避免再生指甲發(fā)生甲床與甲板分離[27-28]。采用真皮組織瓣修復(fù)甲床缺損多為自身取材，甲床面積有限，切取的真皮面積較小，供區(qū)可直接縫合，但術(shù)后仍有瘢痕，存在一定程度的損傷，近年來(lái)，有學(xué)者建議使用人工真皮修復(fù)甲床損傷，從而避免了供區(qū)損傷，且臨床應(yīng)用后的療效隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，再造指甲外形佳、無(wú)畸形和甲板分離[29-31]。對(duì)于大面積的甲床缺損，人工真皮移植修復(fù)術(shù)無(wú)需考慮供區(qū)損傷；骨外露患者在指骨上鉆孔后覆蓋人工真皮，可保證其血供，取得了良好的臨床療效[32]。但真皮移植修復(fù)甲床缺損僅適用于甲基質(zhì)完整和指骨無(wú)損傷者。

3.5微粒甲床移植 有些甲床缺損患者，有殘存甲床但難以回植，或缺損面積大，回植難以覆蓋缺損創(chuàng)面，可將其處理成甲床碎片均勻覆蓋。指甲與皮膚有相同的組織學(xué)基礎(chǔ)，微粒皮種移植應(yīng)用于皮膚缺損患者的效果明確、技術(shù)成熟，在此基礎(chǔ)上微粒甲床移植開(kāi)始逐漸應(yīng)用于臨床甲床損傷修復(fù)[33-34]。將足趾作為無(wú)殘存甲床者的供區(qū)，切取適當(dāng)面積甲床處理成小的甲床微粒后，直接移植至甲床缺損處。為避免再生指甲凹凸不平，移植時(shí)將甲床微粒均勻平鋪在缺損創(chuàng)面上，甲床微粒組織生長(zhǎng)后便會(huì)連接融合成片。臨床上，甲床微粒移植修復(fù)甲床缺損常為真皮移植、斷層甲床移植或甲床擴(kuò)大術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用[35-37]。手術(shù)方式較為簡(jiǎn)單，在基層醫(yī)院可開(kāi)展，對(duì)于缺損面積大、供區(qū)不足或回植困難者尤為適用，對(duì)微小、不規(guī)則形狀的甲床缺損有良好的修復(fù)效果，可進(jìn)行填補(bǔ)式修復(fù)；但該術(shù)式的移植組織瓣是甲床微粒，與基部接觸面少，較其他術(shù)式血供稍差，雖然后期可融合成片但需要時(shí)間，有移植組織瓣壞死的可能性，且只能用于生發(fā)層無(wú)損傷者。

3.6皮瓣移植 皮瓣移植術(shù)后指甲無(wú)法再生，造成指甲缺失，因指甲可輔助手指完成捏、捻等精細(xì)操作，故術(shù)后精細(xì)功能恢復(fù)較差，現(xiàn)臨床上已較少應(yīng)用于甲床缺損的修復(fù)，但對(duì)于年紀(jì)較大的患者或沒(méi)有過(guò)高手部外觀要求者很適用。臨床上采用皮瓣移植修復(fù)甲床損傷時(shí)，一般采用指腹V-Y皮瓣推進(jìn)方式進(jìn)行修復(fù)，但其皮瓣的推進(jìn)長(zhǎng)度有一定局限性，只適用于小面積的甲床缺損；對(duì)于大面積甲床缺損和骨外露者，不合并指腹組織缺損時(shí)，可選用同指逆行島狀皮瓣進(jìn)行移植修復(fù)；此外，有學(xué)者采用大魚(yú)際皮瓣移植修復(fù)術(shù)，術(shù)后療效良好[38-41]。皮瓣移植用于修復(fù)甲床缺損具有保留指體長(zhǎng)度，手部功能基本恢復(fù)，且手術(shù)操作簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)。帶血供的組織瓣需要吻合血管，斷層甲床需要取薄片甲床組織，微粒甲床和真皮移植等均需要精細(xì)操作，較皮瓣移植術(shù)難度高，但術(shù)后精細(xì)功能恢復(fù)稍差，大面積的甲床缺損者尤甚，且術(shù)后指甲無(wú)法正常生長(zhǎng)，對(duì)手部整體美觀有一定的影響。

4 小 結(jié)

臨床手外傷所致的甲床損傷十分常見(jiàn)，隨著醫(yī)療水平的不斷提高和顯微技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用，修復(fù)甲床損傷的手術(shù)方式逐漸多樣化。具體修復(fù)損傷手術(shù)方式的選擇主要取決于甲床損傷的類型和甲床缺損的面積。甲床缺損面積<4 mm時(shí)，無(wú)張力縫合；甲基質(zhì)完好且無(wú)骨外露者可選用不帶血供的甲床或真皮移植修復(fù)，有骨損傷時(shí)可選用帶血供的斷層甲床移植術(shù)；甲床擴(kuò)大術(shù)主要適用于末端甲床缺損3～4 mm的患者；對(duì)缺損面積較大、周圍組織損傷嚴(yán)重者，選擇帶血供的趾甲瓣移植修復(fù)較好。