非插管胸腔鏡手術的麻醉選擇

王 娜，都義日，鐵 植，李鴻斌，于建設※

(1.內蒙古醫科大學第一臨床醫學院,呼和浩特 010050；2.內蒙古醫科大學附屬醫院麻醉科，呼和浩特 010050)

電視胸腔鏡手術(video-assisted thoracic surgery,VATS)因具有創傷小、恢復快等優點而被廣泛用于胸外科領域[1]。隨著快速康復外科理念在胸外科VATS中的應用，麻醉技術的改進，患者管理的優化，實現了從氣管插管的全身麻醉到保留自主呼吸的非插管麻醉VATS，其不僅減輕了全身麻醉和機械通氣對患者的損傷，更有利于患者術后的快速康復，使更多的患者切實獲益。非插管麻醉VATS為一些胸外科疾病患者提供了一種新的麻醉選擇，使不同學科的優勢完美配合，更好地推動了各學科的發展。非插管VATS現已在各種胸科手術中開展起來，從簡單的胸腔診斷操作到肺癌肺葉切除，甚至是氣管切除后重建等。隨著可視化技術和監護技術的發展，如超聲技術的引入、麻醉深度的監測，麻醉操作和管理也日益精準，從而保證了非插管VATS患者的安全。近些年來非插管麻醉在胸外科VATS中不斷開展，并逐漸走向成熟。現就非插管胸腔鏡手術麻醉選擇的相關研究進行綜述。

1 患者的選擇

非插管VATS是非氣管插管麻醉與VATS的完美結合。行非插管VATS需要滿足以下條件。首先，患者的密切配合是行非插管VATS的先決條件，所以術前要與患者進行充分溝通，消除患者及家屬的顧慮，取得患者的信任與配合；其次，要評估患者的病情，選取相對較健康的患者，做好術前麻醉排除工作：①美國麻醉醫師協會風險評估為4級以上；②肥胖(體質指數>25 kg/m2)；③氣道異常、可預見的困難氣道；④呼吸道感染、分泌物增加、呼吸道管理困難；⑤支氣管擴張、哮喘；⑥胃內容物反流、誤吸風險較高；⑦睡眠呼吸暫停；⑧循環系統不穩定及心臟疾病失代償；⑨凝血功能障礙及其他出血性疾病(國際標準化比值>1.5)；⑩有神經系統疾病而無法配合者；胸膜廣泛粘連，手術操作受限制或>6 cm或中心位置腫瘤；低氧血癥(動脈血氧分壓<60 mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa)或高碳酸血癥(動脈血二氧化碳分壓>50 mmHg)；中樞性低通氣綜合征等[2]。當然，隨著醫學的進步，非插管VATS的篩選條件可能會逐漸放寬，有學者報道，存在呼吸功能障礙的患者也可行非插管VATS[3]。目前認為非氣管插管技術是可行的，但并非適合所有胸腔鏡手術患者，尚無法確立一套完整和系統的患者選擇標準，需根據患者的具體情況具體分析。

2 適用手術

非插管VATS的發展徹底改變了外科醫師治療胸部疾病的方式，胸部手術向微創胸外科模式轉變，開拓了胸部微創手術的技術前沿。隨著經驗的積累，非插管VATS可用于從肺到食管，再到縱隔腔的手術。肺部的大部分手術采用非插管VATS是安全可行的，包括胸腔鏡下肺活檢及肺減容術、自發性氣胸、復發性胸腔積液以及交感神經切除術[4]、胸腔鏡下肺大泡和肺結節切除術、肺葉或肺段切除及淋巴結清掃術。非插管VATS用于早期周圍型肺癌的治療最先由國外學者提出[5-6]，而國內最早則是在2011年提出[7]。研究指出，在早期非小細胞肺癌中，非插管VATS可安全有效地進行肺葉切除術和節段切除術[7]。也有學者報道，可采用非插管麻醉技術進行雙側肺切除術[8]，甚至可行氣管腫瘤切除和氣管重建等復雜氣道手術[9]。Macchiarini等[10]報道，非插管保留自主呼吸的情況下，可采用胸段硬膜外麻醉和局部麻醉在患者清醒或鎮靜狀態下對上氣管狹窄進行治療。Shao等[11]嘗試在硬膜外麻醉下行完全內鏡支氣管套管切除右肺下葉癌，以避免肺切除術后肺功能低下，降低手術相關的死亡率和發病率。對于氣管腺樣囊性癌患者，可在非插管VATS下實施氣管隆嵴重建術[12]。當然，非氣管插管麻醉下隆突重建術是一種針對特定患者相對安全可行的方法，不能根據隆突重建的個例得出結論，還需要行進一步的研究確定該手術的選擇標準。氣管切除及重建手術較為困難，且死亡率高，因此非插管胸腔鏡行氣道手術的病例報道較少，所以目前非插管VATS暫時限用于肺葉切除手術。

3 麻醉方法

快速康復理念的不斷發展，促使麻醉醫師開始考慮新的麻醉方法，包括非全身麻醉和非侵入性監測[13]，以期避免雙腔氣管插管引起的一系列術后并發癥。非氣管插管麻醉技術可保留患者術中的自主呼吸，維持正常的呼吸狀態。在手術實施前，局部或區域神經阻滯完善與否至關重要[14]，常用的局部或區域麻醉方式包括胸膜表面浸潤麻醉、肋間神經麻醉、硬膜外麻醉、迷走神經阻滯、椎旁神經阻滯及超聲引導下的神經阻滯等[15-17]。麻醉醫師應根據手術和切口部位、預估的手術時間、患者情況及自身情況選擇熟悉合適的麻醉方式，以確保麻醉效果，并且要固定合適的體位，注意呼吸道分泌物，以確保側臥位時呼吸道通暢。

胸腔內迷走神經阻滯一般在手術過程中實施，于迷走神經干旁黏膜下注射局部麻醉藥，主要是抑制手術操作引起的迷走神經反射，一般阻斷時間可超過3 h，手術時間長時可重復給予安全劑量。大部分情況下，手術結束后迷走神經阻滯作用也消失，偶爾手術時間短的患者，在手術結束后出現聲音嘶啞，提示可能殘留迷走神經阻滯，患者還未恢復自我保護意識，因而應提高警惕，推遲口腔進食時間[18]。

肋間神經阻滯是胸腔內肋間神經的局部浸潤麻醉，一般選取手術切口所在的肋間，其可減輕手術切口部位的疼痛，同樣也能滿足術中操作所需的鎮痛強度，因其麻醉技術簡單，在已經提出的各種麻醉方案中優先考慮[19]。在微創手術開展之前，傳統的胸廓切開創傷大、切口長，多選用有利于術后疼痛控制且術后并發癥少的硬膜外麻醉。對于技術要求比較高的手術通常也會選擇硬膜外麻醉方式，患者疼痛輕、配合好，更便于術者操作，術后亦起到良好的鎮痛效果，一般選用胸4～5水平為穿刺間隙，麻醉平面控制在胸7～8水平，胸段硬膜外麻醉+迷走神經阻滯+靜脈鎮痛鎮靜在非氣管插管VATS中應用得最為廣泛[20]。

有研究發現，椎旁置管阻滯可達到硬膜外麻醉的效果，但較硬膜外麻醉的血流動力學穩定，鎮痛效果確切，僅阻滯手術側軀體，對機體生理功能影響小，還可減輕術后運動性疼痛，改善術后氧合功能，規避了硬膜外麻醉的相關并發癥[21]。隨著可視化技術在臨床麻醉中的快速發展，其大大提高了阻滯成功率，阻滯效果也更加完善，降低了神經損傷、氣胸等并發癥的發生率。當然，麻醉方式并不局限于單一模式，多種麻醉方式亦可聯合應用，如超聲引導下行胸椎旁神經阻滯+手術醫師直視下行迷走神經干阻滯+胸膜表面麻醉，麻醉效果更加完善。以上提示，麻醉方法多樣，可根據患者的實際情況和手術具體需求而定。

4 麻醉藥物

在非插管VATS中，需建立醫源性氣胸以獲得令人滿意的操作域，并且還需要保持患者的自主呼吸。因此，在局部或區域麻醉的基礎上需給予適當的鎮靜藥物，以減少患者身體不適和心理焦慮。一般術前常規給予阿托品和咪達唑侖不僅可以抑制呼吸道腺體分泌，緩解患者焦慮情緒以免呼吸急促，同時還能減少術中鎮靜鎮痛藥物的不良反應。術中持續給予鎮靜和鎮痛藥物，以便在自主呼吸下充分鎮靜，避免氣道高反應、呼吸暫停、二氧化碳蓄積等情況，常用的藥物如下:①瑞芬太尼。半衰期短，鎮痛效果好，是全憑靜脈麻醉期間給予鎮靜鎮痛的第一選擇，其也可以減弱呼吸幅度，雖說有利于手術的操作，但也可導致二氧化碳潴留，所以要求麻醉醫師根據情況調整劑量，建議在監測麻醉深度的情況下進行調控，當然前提條件是神經阻滯完善、鎮痛效果好。此外，藥物過量導致的中毒和術后持續的呼吸抑制可被納洛酮拮抗。②丙泊酚。在不影響自主呼吸和氣道反應的前提下，靜脈持續泵注丙泊酚可達到理想的鎮靜水平，可單獨使用亦可聯合瑞芬太尼。在很多研究中，聯合靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼被當作輕微鎮靜劑，不僅可以減少患者手術過程中的不安焦慮情緒，還可保留自主呼吸，患者隨時都可以做出指令性反應[22]。丙泊酚的血漿藥物濃度因人而異，當然也取決于麻醉師的用藥劑量。因此，很難推薦一個既能抗焦慮，也能保證患者能夠自主呼吸的合適濃度。③氯胺酮。重度慢性阻塞性肺疾病患者鎮靜時可導致或加重高碳酸血癥，因此麻醉醫師必須提高警惕，如果需要使用鎮靜藥物，應優先考慮氯胺酮。氯胺酮具有超強鎮痛作用，特別是體表鎮痛效果更好，對呼吸循環系統影響較輕，可增加肺的順應性，降低呼吸道阻力，并能緩解支氣管痙攣，維持功能殘氣量，同時咽喉保護反射不消失，易于保持呼吸道通暢。④右美托咪定。其是高度選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，具有抗焦慮和協同鎮靜的作用，但無明顯的呼吸抑制，易喚醒，血流動力學也較為穩定，適合非插管VATS的鎮靜。一般于術前以1 μg/kg的量在10 min內微量泵靜脈注射，術中在維持血流動力學平穩的情況下以一定量持續靜脈泵注，在維持足夠麻醉深度下保留自主呼吸。右美托咪定亦可與丙泊酚、氯胺酮聯合使用,抑制患者的呼吸道反射，增強麻醉效果，改善瑞芬太尼痛覺過敏[23]。但右美托咪定的不良反應包括輕度的心血管抑制，血壓和心率下降，應警惕迷走神經刺激導致的心臟驟停，嚴密持續監測心電圖。此外，右美托咪定還具有抗炎、抗氧化、提高肺順應性、減少麻醉藥物和阿片類藥物的需求量等作用，諸多優勢使得右美托咪定成為非插管VATS選用最多的麻醉藥物。

5 麻醉管理

與傳統開胸手術相比，VATS降低了肺不張、心房顫動、切口感染等的發生率，降低了患者的死亡率[24]。非氣管插管麻醉現在被認為是老年患者或有其他基礎疾病的患者的最佳麻醉方法[25-26]。因此，患有基礎疾病、不適合行全身麻醉的患者優先考慮非氣管插管麻醉，術中要嚴格把握中轉氣管插管的指征，在大出血、手術困難或持續性低氧血癥和呼吸急促早期，建議改用氣管插管麻醉，這種緊急情況下，必須能夠及時、安全地保護氣道，尤其是在使用鎮靜藥物的情況下，以確保患者的安全[27]。此外，對于術前評估有高危風險因素的患者要制訂一個確切詳盡的第二計劃。外科醫師和麻醉醫師的緊密合作是保證手術效率和安全的前提，外科醫師應該接受所有VATS的訓練，并能處理一些意外情況和相關并發癥，麻醉師負責在非氣管插管麻醉過程中監測和維持心肺的穩定性。此外，還應密切注意手術環境，并與外科醫師溝通呼吸模式及其他相關安全問題。總之，非插管VATS對麻醉醫師的要求更高，需熟練掌握插管技能，密切關注監測指標，了解患者情況，與胸外科醫師完美配合。

6 麻醉鎮痛

研究表明，及時有效的術后鎮痛可減少患者體內炎性因子、兒茶酚胺以及其他應激性激素的釋放，同時可明顯減輕患者疼痛，改善患者預后，有利于患者術后康復，更符合快速康復外科理念[28]。Davies等[29]早期研究發現，椎旁神經阻滯和硬膜外麻醉均能提供良好的術后鎮痛,但前者更具優勢，且能減少硬膜外麻醉導致的低血壓、尿潴留等并發癥發生。目前最佳的術后鎮痛仍存在爭議，硬膜外自控鎮痛、靜脈自控鎮痛及多模式鎮痛均可應用于非插管VATS術后。如果術中留置硬膜外導管，且硬膜外麻醉效果較好，也可選擇鎮痛效果確切、強度持久的硬膜外鎮痛，常規選用低濃度的局部麻醉藥如羅哌卡因進行術后鎮痛。有報道，硬膜外自控鎮痛可降低血漿皮質醇和血管緊張素Ⅱ的水平，防治冠狀動脈痙攣及圍術期高血壓。隨著VATS模式的轉變，傳統硬膜外麻醉的鎮痛效果較靜脈持續自控鎮痛并不更具優勢。靜脈持續鎮痛具有安全有效、操作簡便、可減少肺部并發癥、便于患者活動、有利于患者早期肺功能恢復等優點，也用于胸外科非插管VATS的術后鎮痛。

阿片類藥物如地佐辛、舒芬太尼普遍用于非插管VATS術后的鎮痛，其可提供良好的鎮痛效果。有研究表明，與地佐辛相比，舒芬太尼用于胸科手術的鎮痛鎮靜效果更好，所以一般選用舒芬太尼作為靜脈自控鎮痛的鎮痛藥物，亦可兩者合用[30]。現今對胸科圍術期患者進行多模式鎮痛是研究的熱點，多模式鎮痛是區域性麻醉技術與鎮痛藥物的聯合應用，可減少圍術期患者的應激反應、心肌做功及氧耗量，加速術后恢復，顯著縮短住院時間，降低醫療費用，甚至可降低短期發病率和病死率，提高現有醫療資源的利用率，具有臨床推廣價值。

7 小 結

非插管VATS創傷小，能減輕各種急慢性疼痛、咽痛、惡心、嘔吐等麻醉相關不良反應，血流動力學也更為穩定，不留置胸管使護理工作量減輕，感染風險及其他并發癥發生風險降低，住院時間和費用大幅度縮減，提高了患者的滿意度高[31]，使患者盡快恢復日常活動。另有研究表明，炎性因子尤其是腫瘤壞死因子的釋放減少降低了炎癥反應，縮短了抗生素的使用時間，對某些特殊患者(間質性肺炎、氣胸等)的肺功能有所改善，可降低非心臟手術的心臟病發生率和死亡率，同時亦與減少術后應激反應和淋巴細胞活性損傷相關。諸多優勢使得非插管VATS在胸外科得到了較為廣泛的應用，初步說明這種麻醉技術是安全可行的，但需在麻醉選擇方面嚴格規范，需要麻醉醫師和外科醫師共同評估，選擇合適的手術患者，制定最佳的麻醉方案，包括詳盡的術前準備、細致的麻醉、適當的鎮靜、密切的術中監測、良好的醫患配合、完美的術后鎮痛、謹慎的術后管理、術后管理應注重疼痛管理、積極的肺物理治療和早期運動。但目前詳盡闡述非插管VATS在胸外科手術中的應用還為時尚早，尚缺乏更多臨床研究來驗證麻醉選擇的安全有效性，還有諸多問題需要胸外科醫師和麻醉醫師共同商討以保證醫療安全和手術質量，從而提高非插VATS手術的麻醉技術，推進胸外科的微創和快速康復理念的發展。