自由體位在巨大兒分娩中的應用

姜麗利 倪小玲 徐金娥

（南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院產科，江蘇 宿遷 223800）

巨大兒是指胎兒出生時1 h內體質量≥4000 g，其發生率目前已達到7%～8%[1]。近年來，隨著物質生活水平不斷提高，加之孕婦對圍生期保健管理意識淡薄等因素影響，發生率逐漸上升。臨床研究發現，巨大兒分娩時易增加產后出血、頭盆不稱、新生兒窒息等并發癥，嚴重危及母嬰健康[2]。故如何科學指導該類孕產婦選擇分娩方式是目前產科臨床亟待解決的問題。基于此，本研究分析了孕產婦臥位及自由體位對巨大兒分娩的母嬰結局、分娩方式的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2017年11月至2018年11月我院經B超結合臨床提示胎兒體質量4000～4500 g的200例孕婦，根據隨機雙盲法分為兩組。對照組100例，年齡22～38歲，平均（29.26±4.14）歲；孕周38～42周，平均（39.41±0.39）周；初產婦76例，經產婦24例；身體質量指數（BMI）19.13～28.84 kg/m2，平均（24.53±1.54）kg/m2。實驗組100例，年齡23～39歲，平均（30.52±4.34）歲；孕周37～42周，平均（39.82±0.41）周；初產婦79例，經產婦21例；BMI 19.52～28.92 kg/m2，平均（25.11±1.82）kg/m2。兩組一般資料有可比性（P＞0.05）。本研究上報我院并符合醫學倫理委員會制定標準。

1.2 入選標準。納入標準：年齡22～39歲者；經B超結合臨床提示胎兒體質量4000～4500 g且為單活胎，胎位為頭位；身體健康者；精神正常者；自愿簽署知情同意書者。排除標準：存在嚴重妊娠合并癥及并發癥者；存在泌尿系統疾病或重要臟器（心、肝、腎等）功能不全者。

1.3 方法：對照組接受臥位待產和分娩，即：產婦宮口開全，自胎頭撥露起，可選擇半臥、平臥、側臥、左半臥、右半臥等，整個分娩過程中絕大部分時間臥于床上至胎兒娩出。

實驗組實施自由體位待產和分娩，措施如下：產前向產婦普及自由體位分娩的方法、原理、注意事項及優點。除檢查時取臥位時其余均可根據自身需求、生理特征及醫護人員建議選取分娩體位。

自由體位指導方法：鼓勵產婦嘗試不同的運動體位，選擇適合產婦、胎兒、產程的最佳體位，每一種體位最好不超過30分鐘。也可多種體位或兩種體位結合，重要的是使胎頭和母體骨盆適應性達到最優，有助于產程中胎頭位置的改變，促進胎兒旋轉下降。

第二產程可依從產婦選擇一種自由體位，因宮縮強烈，產婦疼痛多不愿移動而維持一種體位，可減少陰道操作助產等人為醫療干預，符合孕產婦心理需要。

1.4 評價指標：①分娩結局。統計兩組產婦自然分娩、剖宮產、產鉗助產（胎吸）、肩難產發生情況。②統計兩組產婦會陰及宮頸裂傷、會陰側切情況，其中會陰裂傷分級標準為：Ⅰ度：損傷陰唇系帶、會陰皮膚和（或）陰道黏膜。Ⅱ度：損傷深達會陰體筋膜及肌層，但不包括肛門括約肌。Ⅲ度：損傷累及肛門括約肌。Ⅳ度：損傷累及陰道直腸隔及直腸前壁，擴展到直腸肛門黏膜。③對比兩組產婦第一、二產程時間及VAS-A評分，分值越高焦慮程度越高。④母嬰結局。記錄兩組新生兒出生體質量、產后出血、新生兒窒息、頭顱血腫、新生兒鎖骨骨折、臂叢神經麻痹等發生情況，其中新生兒窒息根據新生兒1 min Apgar評分[3]進行判定，總分10分，分值＜7分即為新生兒窒息。

表1 分娩結局對比[n（%）]

表2 產道裂傷情況對比[n（%）]

表3 產程時間及焦慮情況對比（）

表3 產程時間及焦慮情況對比（）

注：與對照組比較，P＜0.05

表4 母嬰并發癥對比[n（%）]

1.5 統計學方法：利用SPSS 20.0，計數資料（n/%）和計量資料（）分別行卡方和t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 分娩結局：與對照組相比，實驗組產婦順產率高，剖宮產及肩難產率低（P＜0.05）。見表1。

2.2 產道裂傷情況：與對照組相比，實驗組產婦會陰Ⅰ度裂傷、會陰Ⅱ度裂傷、會陰Ⅲ度裂傷、會陰側切及宮頸裂傷比例均較低（P＜0.05）。見表2。

2.3 產程時間及焦慮情況：與對照組相比，實驗組產婦第一、二產程時間及VAS-A評分均較低（P＜0.05）。見表3。

2.4 母嬰結局：實驗組新生兒出生體質量為（4101.76±151.94）g，與對照組的（4085.76±148.15）g相比，差異無統計學意義（t=0.754，P=0.452）；與對照組相比，實驗組產后出血及新生兒并發癥發生率較低（P＜0.05）。見表4。

3 討 論

近年來，由于受產婦年齡和孕齡增大、孕前BMI增加及等遺傳因素影響，巨大兒的發生率逐年增加[4]。巨大兒在分娩中易增加母嬰損傷風險，延長產程，增加產后出血率及新生兒窒息率[5]。

平臥位、半臥位是產科常用的分娩體位，臥位分娩可方便監聽胎心、觀察產程、接產等。但對于巨大兒分娩而言，這種分娩體位有幾點不足：①母體骨盆產道方向與胎兒中心處于垂直狀態，可在一定程度上降低胎頭下降及轉運速度，延長產程時間；②可形成枕后位，可阻礙胎先露下降，降低產婦舒適感；③易引發新生兒窒息及胎兒窘迫發生。

本研究結果發現，自由體位用于巨大兒分娩中，可提高自然分娩率，降低產道裂傷程度，減少母嬰圍生期并發癥。主要是在產程中發現胎頭位置及分娩機制異常時能指導產婦利用不同體位給予及時糾正：①產程中可應用直立體位加強宮縮促進產程進展[6]。②巨大兒第一產程胎頭高浮不入盆，診斷或疑似高直位或不均傾位，可指導產婦采用膝胸臥位或懸吊位。如產婦為懸垂腹或跨恥征陽性，則應取半坐位。③巨大兒胎頭俯屈不良時可應用前傾位和開放式膝胸臥位。④巨大兒因中骨盆相對狹窄，影響胎頭內旋轉，易造成胎方位不正（如枕后位、枕橫位），此時可運用的體位有前傾位、手膝位、側臥位與側俯臥位、不對稱位、開放式膝胸臥位。⑤肩難產是巨大兒產婦常見的分娩并發癥之一。第二產程分娩時選用側臥位、跨張式膀胱截石位、手膝俯臥位大大減少了胎兒肩難產的發生[7-8]。

產婦分娩中由于疼痛、緊張等多伴有恐懼、焦慮等復性心理，對疼痛更加敏感，會減少胎盤及子宮的血液循環，影響產程進展[9]。本研究中，自由體位產婦第一、二產程時間及VAS-A評分均比臥位分娩產婦低，可見自由體位有助于加快產程時間，緩解患者焦慮情緒。在整個分娩過程中，產婦可根據自身需求及生理特征在醫護人員的指導下選擇分娩姿勢，提高其分娩舒適度；此外，可增加產婦與醫護人員交流機會，緩解焦慮情緒；隨意變換體位可重新調整骨盆骨骼，改變骨盆容積及形狀，縮短產程時間，減少難產。綜上所述，巨大兒產婦采用自由體位分娩利于降低剖宮產率，減輕產道裂傷程度，促進產程進展，緩解分娩焦慮，改善母嬰結局，值得推薦。